IV тон I тон II тон IV тон I тон II .Тон

Физиологические III и IV тоны можно выслушать у подростков и молодых людей до 30 лет, реже 40 лет. Выявление

III тона у пожилых людей, как правило, свидетельствует о тяжелом поражении сердечной мышцы.

Тон открытия митрального клапана – громкий, но короткий отрывистый (щелкающий) звук, выслушиваемый через 0,07-0,12 секунды после II тона в протодиастолу. Нередко звучность тона открытия превосходит даже звучность II тона и напоминает эхо. Лучше всего тон открытия выслушивается в IV и V межреберных промежутках между левым краем грудины и верхушкой сердца, при выходе он усиливается. Происхождение тона открытия связано с колебаниями склерозированных створок митрального клапана в начальном периоде диастолы. Появление тона характерно только для митрального стеноза и обусловлено особенностями гемодинамики при этом пороке сердца. На слух тон открытия воспринимается как раздвоение II тона в виде трехчленного ритма с ударением на I слоге (ритм перепела):

ТА — Т — РА, ТА — Т — РА

I тон II тон тон открытия I тон II тон тон открытия

Галопный тон, или ритм галопа – тихий, глухой короткий звук, который выслушивается в начале диастолы. Лучше всего его можно выслушать после физической нагрузки и в положении на левом боку.

По времени появления добавочного тона в диастолу различают протодиастолический (в начале диастолы), мезодиастолический (в середине диастолы) и пресистолический (в конце диастолы) галоп. Протодиастолический ритм галопа возникает через 0,12-0,2 секунды после II тона и является усиленным физиологическим III тоном, на слух представляет трехчленный ритм. Он возникает при значительном снижении тонуса миокарда желудочков. Наполнение желудочков кровью в начале диастолы сопровождается быстрым растяжением их стенок, что приводит к возникновению звуковых колебаний, воспринимаемых как добавочный тон. Пресистолический ритм галопа образуется IV тоном. Суммационный (мезодиастолический) ритм галопа представляет собой значительно усиленные III и IV тоны, которые при тахикардии сливаются в единый галопный тон. Этот ритм галопа трудно распознать. Для дифференциации этого типа галопа надавливают на область каротидного синуса или область солнечного сплетения, что приводит к замедлению сердечных сокращений. При суммационном типе галопа ритм становится четырехчленным. Ритм галопа появляется при возникновении слабости миокарда (инфаркт миокарда), заболеваниях сердца, сопровождающихся диффузным поражением сердечной мышцы (миокардиты, пороки сердца), замедлением атриовентрикулярной проводимости и при наличии значительной тахикардии.

ОЦЕНИТЕ ГРОМКОСТЬ I ТОНА НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА.

У здорового человека громкость I тона на верхушке сердца превосходит II тон, но не более чем в 2 раза. Усиленный I тон – в этом случае громкость I тона превосходит II тон более чем в 2 раза; I тон напоминает хлопок (хлопающий I тон). Усиление I .тона над верхушкой сердца имеет место при митральном стенозе, экстрасистолии. Громкий I тон выслушивается также при полной поперечной блокаде в период совпадения предсердных и желудочковых сокращений («пушечный» тон Стражеско).

Ослабление I тона – в этом случае оба тона над верхушкой сердца слышатся одинаково или даже I тон может быть слабее, чем II тон. Ослабление I тона наблюдается при недостаточности митрального клапана, недостаточности клапанов аорты, стенозе устья аорты, гипертрофии левого желудочка. При пороках сердца иногда I тон может вообще не выслушиваться: вместо него выслушивается систолический шум.

Раздвоение (расщепление) I тона – вместо одного звука, соответствует его I тону, .выслушивается два – на близком друг от друга расстоянии. При расщеплении обе части раздвоенного I тона разделены очень коротким интервалом, что ухом очень трудно улавливается. Для физиологического расщепления I тона характерна нестабильность данного звукового феномена. Наиболее отчетливо он выслушивается в вертикальном положении, а при переходе в горизонтальное положение расщепление становится менее четким или исчезает полностью.

При раздвоении обе части раздвоенного I тона разделены более продолжительным интервалом и воспринимаются как самостоятельные тоны. Механизм расщепления и раздвоения тонов связан с асинхронной деятельностью левой и правой половин сердца: неодновременное закрытие атриовентрикуляторных клапанов приводит к расщеплению и раздвоению I тона.

Раздвоение (расщепление) I тона ухом воспринимается как трехчленный ритм, при этом звуки напоминают слитное произношение звукосочетания тра-та с ударением на 2-м звуке:

Т—РА—ТА

Компоненты II тон

I тона

Для лучшего восприятия тонов попросите больного лечь на левый бок, положив левую руку под голову, правую руку вытянуть вдоль туловища. В этом положении верхушечный толчок смещается к подмышечным линиям. Расположите фонендоскоп на верхушечный толчок, а при его отсутствии – на место наибольшей громкости тонов. Проведите аускультацию сердца при задержке дыхания на выдохе до получения ясного представления о звуковой картине сердца (не забывайте щадить больного! Длительность апноэ может привести к обморочному состоянию). Раздвоение (расщепление) I тона имеет место при блокадах ножек пучка Гиса, инфаркте миокарда, гипертонической болезни.

Проведите аускультацию сердца во 11-ой точке (месте выслушивания клапанов аорты). Найдите II-ую точку аускультации во II межреберье справа у края грудины, расположите фонендоскоп и проведите аускультацию аортального клапана лучше при задержке дыхания на выдохе. Оцените тоны сердца во II-й точке аускультации. У здорового человека выслушивается два тона.

Распознайте, который из тонов является первым. I тон совпадает с пульсовым толчком сонной артерии и с верхушечным толчком, выслушивается после продолжительной паузы, более продолжительный и ниже по тональности.

Оцените громкость II тона во 11-ой точке аускультации. У здорового человека громкость II тона во 11-ой точке аускультации превосходит I тон. Ослабление II тона – в этом случае оба тона слышатся одинаково, или II тон может слышаться слабее, чем I тон. Ослабление II тона наблюдается при недостаточности клапанов аорты, низком артериальном давлении, стенозе устья аорты. Отсутствие II тона: в этом случае выслушивается только I тон, а вместо II тона может быть шум. Раздвоение (расщепление) II тона – вместо одного звука, соответствующего II тону, выслушивается два звука на близком расстоянии друг от друга. Наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся гипертензией в малом круге кровообращения.

Проведите аускультацию в 111-й точке (место выслушивания клапанов легочной артерии). Найдите 111-ю точку аускультации во II межреберье слева у края грудины, расположите фонендоскоп и проведите аускультацию клапанов легочной артерии при задержке дыхания на выдохе. Оцените тоны сердца в III-ей точке. У здорового человека выслушивается два тона.

Распознайте, который из тонов является первым. I тон совпадает с пульсовым толчком сонной артерии и с верхушечным толчком, выслушивается после продолжительной паузы, более продолжительный и ниже по тональности. Оцените II тон в III-ей точке по тем же критериям, по каким распознавали и оценивали II тон над клапанами аорты.

Сравните громкость II тона над клапанами аорты и клапанами легочной артерии и выявите усиление II тона (акцент). Попросите больного задержать дыхание на выдохе, в это время последовательно и быстро прослушайте II тон во II-ой и III-ей точках аускультации и сделайте заключение, где он звучит громче. Если II тон во II-ой точке звучит громче, чем в III-ей точке, то констатируется усиление акцент) II тона над аортой. Если II тон в III-ей точке аускультации звучит громче по сравнению со II тоном над аортой, то констатируется усиление (акцент) II тона над легочной артерией. У здорового человека II тон над аортой и над легочной артерией слышится примерно одинаково. Усиление II тона над аортой может быть при гипертензии в большом круге кровообращения. Усиление II тона над легочной артерией – при гипертензии в малом круге кровообращения.

Таким образом, при выслушивании тонов на основании сердца можно выслушать нормальное состояние тонов, ослабление II тона, усиление II тона, расщепление и раздвоение II тона.

Проведите аускультацию в IV-ой точке (месте выслушивания трехстворчатого клапана). Найдите IV-ую точку аускультации у места прикрепления мечевидного отростка к грудине и выслушивайте трехстворчатый клапан. Определите количество тонов, распознайте I тон, II тон, добавочные тоны, как это Вы делали при выслушивании тонов на митральном клапане.

При выслушивании у основания мечевидного отростка можно выслушать нормальное состояние тонов, ослабление I тона, усиление I тона, расщепление и раздвоение I тона, ритм перепела, ритм галопа. Ослабление I тона у основания, мечевидного отростка имеет место при недостаточности трехстворчатого клапана, недостаточности клапанов легочной артерии. Усиление I тона у основания мечевидного отростка наблюдается при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.

Проведите аускультацию сердца в V-ой точке (точке Боткина-Эрба, дополнительной точке выслушивания клапанов аорты). Найдите V-ую точку в месте прикрепления III и IV-ых реберных хрящей к левому краю грудины и выслушайте клапаны аорты. У здорового человека при выслушивании V-ой точки оба тона слышатся примерно одинаково. Изменение соотношения звучности тонов при аускультации в V-ой точке самостоятельного диагностического значения не имеет.

КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ:

1- При выслушивании больного в 1-ой точке I тон слышится громче II тона более, чем в два раза, совпадает с верхушечным толчком, следует после продолжительной паузы. Как называется этот тон? Для какой патологии сердца характерно наличие этого тона?

2. При выслушивании больного во всех точках определяются усиленные тоны. При каких состояниях наблюдается усиление тонов во всех точках аускультации?

3. При выслушивании верхушки сердца оба тона слышатся одинаково, I тон следует после продолжительной

паузы, совпадает с верхушечным толчком. Как называется изменение I тона в данном случае? При каких патологических состояниях наблюдается такое изменение I тона?

4. При выслушивании 1-ой точки аускультации определяется трехчленный ритм. I тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсацией на сонной артерии и верхушечным толчком, по громкости I тон превосходит II тон более чем в два раза. Как называется данный трехчленный ритм? При каком патологическом состоянии наблюдается данная мелодия сердечного ритма?

5. При выслушивании молодого человека в 1-ой точке аускультации определяется трехчленный ритм, Г тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсацией на сонной артерии, по громкости превосходит II тон более чем в 1,5-2 раза. Для какого состояния характерна данная мелодия сердечного ритма?

6. У больного на верхушке выслушивается протодиастолический ритм галопа, ослаблен I тон, определяется дефицит пульса в 15 ударов. О каком поражении сердца следует думать? Как изменятся границы сердца? Каким будет II тон на легочной артерии?

7. При выслушивании основания сердца определяется усиление II тона над клапанами аорты при сравнении с громкостью II тона над клапанами легочной артерии. Чем обусловлено появление усиления II тона над аортой?

8. При аускультации сердца больного выявлена следующая картина: в I-ой точке усиление I тона, добавочный тон в диастоле, трехчленный ритм; во II-ой точке – II тон выслушивается громче, чем I тон; в III-ей точке - II тон слышится громче I тона и II тона во II-ой точке аускультации. Укажите за счет каких добавочных тонов чаще всего возникает трехчленный ритм? Имеются ли у больного признаки легочной гипертензии? Для какой патологии сердца характерна такая мелодия сердечного ритма?

9. При аускультации сердца у больного в IV-ой точке выявлено ослабление I тона, акцент и расщепление II тона над легочной артерией. При выслушивании 1-ой точки определяется трехчленный ритм с усиленным I тоном (ритм перепела). О какой патологии сердца можно думать в данном случае? Чем можно объяснить появление ослабления в IV-ой точке аускультации?

10. Во втором межреберье справа у грудины у больного выслушивается резко ослабленный II тон. Как можно объяснить описанную симптоматику? Почему ослаблен II тон над аортой?

11. На верхушке сердца при выслушивании больного ослаблен I тон, имеется акцент II тона на легочной артерии. При каком поражении сердца или сосудов может наблюдаться описанная аускультативная симптоматика?

ТЕМА ЗАНЯТИЯ:

«Аускультация сердца, шумы, фрагмент истории болезни.»

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Василенко В. X. (ред.), Гребенева А. Л. Пропедевтика внутренних

болезней, М., Медицина, 1983, стр. 216-221.

2. Шелагуров А. А. Пропедевтика внутренних болезней, М., Медицина, 1975, стр. 153-160.

3. Губергриц А. Я. Непосредственное исследование больного, М., Медицина, 1972, стр. 237-258.

4. Боголюбов В. М., Воробьев Л. П., Соловьев В. М. Учебно-методические разработки по кардиологическим симптомам в курсе пропедевтики внутренних болезней. М., ММСИ имени Н. А. Семашко МЗ РСФСР, 1979, стр. 37-51.

5. Лекции.

МОТИВАЦИЯ: Аускультация сердца является одним из основных методов обследования сердца. Выявление шумов позволяет диагностировать ряд заболеваний сердца.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить выявлять шумы сердца, отличать внутри- и внесердечные шумы, органические и функциональные шумы, связывать наличие шумов с изменением тонов сердца и делать предположительное заключение об имеющейся патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: уметь производить аускультацию сердца; уметь выявлять шумы, отличать сердечные от внесердечных шумов: уметь дифференцировать органические и функциональные, диастолические и систолические шумы; уметь определять точку максимального звучания шума и зоны его проведения.

НЕОБХОДИМАЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА:

1. Характеристика звуковой волны (кафедра физики).

2. Распространение звуковой волны в различных средах (кафедра физики),

3. Анатомия сердца (кафедра нормальной анатомии).

4. Физиология сердца (кафедра нормальной физиологии).

ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

1. Проверка исходных знаний — 20 минут.

2. Выслушивание больных с различными шумами сердца — 25 минут.

3. Перерыв — 10 минут.

4. Курация больных — 45 минут.

5. Перерыв — 10 минут.

6. Разбор результатов курации с преподавателем — 33 минуты.

7. Решение клинических задач —10 минут.

8. Задание на дом — 2 минуты.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИИ:

1. Что такое сердечные шумы?

2. Назовите варианты шумов по отношению к фазам сердечной деятельности.

3. Назовите клинические варианты сердечных шумов по их громкости.

4. Назовите клинические варианты сердечных шумов по их продолжительности.

5. Назовите основные варианты сердечных шумов по тембру.

6. Назовите классификацию сердечных шумов.

7. Что такое внутрисердечные органические и функциональные шумы?

8. Что такое внесердечные шумы, в результате чего они появляются? Перечислите клинические варианты внесердечных шумов.

9. Назовите основные характеристики шума при недостаточности митрального клапана.

10. Какова причина возникновения шума при данном пороке? Какие заболевания приводят к этому пороку?

11. Назовите основные характеристики шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.

12. Какова причина возникновения шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия? Какие заболевания приводят к развитию данного порока?

13. Назовите основные характеристики шума при недостаточности клапанов аорты.

14. Какова причина возникновения шума при недостаточности клапанов аорты? Какие заболевания приводят к этому пороку?

15. Назовите основные характеристики шума при стенозе устья аорты.

16. Каковы причины возникновения шума при стенозе устья аорты? Какие заболевания приводят к формированию данного порока?

17. Назовите основные характеристики шума при недостаточности трехстворчатого клапана, и причину его появления при данном пороке.

18. Назовите основные характеристики шума при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия и причину его появления при данном пороке?

19. Назовите причины возникновения функциональных внутрисердечных шумов и состояния, при которых они развиваются.

20. Дайте характеристику функциональных внутрисердечных шумов.

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ.

1. Исходное положение: больной находится в палате, сидит, лежит или стоит. Студент находится справа от больного.

2. Поиск точек аускультации. Пальпаторно определяются точки аускультации: 1 точка — в области верхушечного толчка; 2 точка — второе межреберье справа от грудины;

3 точка — второе межреберье слева от грудины; 4 точка — основание мечевидного отростка; 5 точка — место прикрепления хрящей 3 и 4 ребер к левому краю грудины.

3. Проведите аускультацию сердца.

Определение внутрисердечных шумов:

а) локализация наилучшей слышимости шумов: на верхушке сердца – 1 точка; во 2 межреберье оправа – 2 точка; во втором межреберье слева от грудины – 3 точка; у основания мечевидного отростка – 4 точка; в месте прикрепления хрящей 3–4 ребер к левому краю грудины – 5 точка аускультации;

б) выявление связи шума с фазой сердечной деятельности: систолический шум – шум, выслушиваемый в интервале между 1 и II тоном; диастолический шум – шум, выслушиваемый в интервале между II и I тоном;

в) выявление громкости шума: громкий шум — шум, звучащий громче нормальных тонов; тихий шум — шум, звучащий тише нормальных шумов;

г) выявление продолжительности шумов: продолжительный шум – шум, продолжающийся более половины фазы сердечной деятельности; короткий шум – шум, продолжающийся менее половины фазы сердечной деятельности;

д) выявление формы шума: убывающий шум – шум, громкость которого равномерно убывает с момента возникновения до момента исчезновения; нарастающий шум – шум, громкость которого возрастает с момента возникновения; убывающе-нарастающий шум – шум, громкость которого убывает, а затем начинает возрастать; нарастающе-убывающий шум – шум, громкость которого с момента возникновения нарастает, а затем начинает убывать; монотонные шумы – шумы, громкость которых не изменяется в процессе звучания;

е) выявление тембра шума: дующий, скребущий, шуршащий, пилящий, рокочущий, льющийся, музыкальный.

4. Связь шумов с различными заболеваниями:

а) шум на верхушке, систолический, чаще негромкий, продолжительный, убывающий или монотонный, проводится к подмышечной ямке или вдоль края грудины – при недостаточности митрального клапана;

б) шум на верхушке, диастолический (мезодиастолический и пресистолический), начинается после дополнительного тона (щелчка открытия митрального клапана, негромкий, продолжительный, убывающе-нарастающий, не проводится – при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия;

в) шум во второй точке аускультации, диастолический, различной громкости, продолжительный, начинается сразу после начала II тона, убывающий, льющийся, проводится в 5-ю точку аускультации, где часто слышится громче, чем над аортой – при недостаточности клапанов аорты;

г) шум во 2-ой точке аускультации, систолический, громкий, грубый, продолжительный, нарастающе-убывающий, проводится на сонные артерии, аорту (в межлопаточном пространстве) – при стенозе устья аорты;

д) шум в 4 точке аускультации, систолический, тихий, убывающий, продолжительный, усиливающийся при вдохе – при недостаточности трехстворчатого клапана;

е) шум в 4 точке аускультации, диастолический, иногда возникающий после дополнительного тона-щелчка открытия трехстворчатого клапана, продолжительный, убывающе-нарастающий, проводится в зону абсолютной тупости сердца – шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия;

ж) шум в 1 или 3 точке аускультации, систолический, короткий, тихий, дующий, локализованный (не проводится), изменчивый, не сопровождается одновременным изменением звучности тонов – функциональный внутрисердечный шум;

з) шум в 3 точке, диастолический, возникающий на фоне аускультативной картины стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Продолжительный, тихий, убывающий, изменчивый, не проводится – шум Грэхема-Стила;

и) шум в 1 точке, возникающий на фоне ранее существовавшей аускультативной картины недостаточности клапанов аорты, диастолический, короткий, тихий, изменчивый, локализованный – шум Флинта;

к) шум в области абсолютной тупости, строго не связанный с фазой сердечной деятельности (с систолой или диастолой), представляющийся расположенным близко к уху, напоминает звук царапанья неровных поверхностей или скрип снега, отличается изменчивостью по локализации, громкости и продолжительности, усиливается при наклоне туловища вперед – шум трения перикарда.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ:

1. У больной, в течение 15 лет страдающей ревматическим пороком сердца, при перкуссии выявлено смещение границ относительной тупости сердца вверх и вправо. При аускультации обнаружен акцент 1 тона на верхушке сердца, Щелчок открытия митрального клапана; на легочной артерии выявлен акцент 2 тона.

а) Какой шум можно выслушать у больной на верхушке сердца?

б) Какой шум можно выслушать у больной на легочной артерии?

в) Каким пороком сердца страдает больная?

2. У больной с ревматическим пороком сердца выявлено смещение границ сердца влево и вверх, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на легочной артерии.

а) Какой шум в какой из точек аускультации можно выслушать у данной больной?

б) Куда может проводиться этот шум?

в) Каким пороком страдает больная?

3. У больного с ревматическим пороком сердца выявлен усиленный, резистентный верхушечный толчок, расширение границ сердца влево, ослабление I тона на верхушке, ослабление II тона на аорте.

а) Какой шум Вы можете услышать у данного больного?

б) Куда будет проводиться этот шум?

в) Каким поротом страдает данный больной?

4. У больного с ревматическим пороком сердца выявлено: симптом Мюссе, капиллярный пульс, пульсация зрачков, «пляска каротид», сильный, высокий разлитой верхушечный толчок, смещенный влево и вниз, ослабление I тона на верхушке, ослабление II тона над аортой.

а) Какой шум и в какой точке Вы ожидаете услышать у больного?

б) Куда будет проводиться шум?

в) Каким пороком страдает данный больной?

5. У больного с ревматическим пороком сердца – недостаточностью клапанов аорты, кроме характерного изменения тонов и диастолического шума во 2 и 5 точках аускультации стал выслушиваться диастолический шум на верхушке сердца. О чем можно думать?

6. У больной, страдающей железодефицитной анемией на верхушке сердца стал выслушиваться непостоянный дующий систолический шум. Какого происхождения шум в данном случае?

7. У больного с комбинированным митральным пороком сердца после очередной «атаки» ревматизма появилась пульсация яремных вен, пульсация печени, симптом «коромысла». В 4 точке аускультации стал выслушиваться систолический шум, уменьшился акцент II тона над легочной артерией. О присоединении какого порока можно думать в данном случае?

8. У больного с инфарктом миокарда через 3 недели стационарного лечения на протяжении короткого отрезка времени в зоне абсолютной тупости сердца стал выслушиваться как в систолу, так и в диастолу шум, по звучанию напоминающий царапанье. Шум воспринимался как близкий к уху, усиливался при наклоне туловища вперед. Какого происхождения шум в данном случае?

9. Укажите для какого порока сердца:

— стеноза левого атрио-вентрикулярногр отверстия;

— недостаточности митрального клапана;

— стеноза устья аорты;

— недостаточности аортальных клапанов;

— стеноза правого атрио-вентрикулярного отверстия;

— недостаточности трехстворчатых клапанов

характерен следующий из перечисленных шумов:

— диастолический шум в 1 точке аускультации;

— диастолический шум в 4 точке аускультации;

— систолический шум в 1 точке аускультации;

— систолический шум в 4 точке аускультации;

— диастолический шум во 2 точке аускультации;

— диастолический шум в 3 точке аускультации;

— систолический шум во 2 точке аускультации;

— систолический шум в 3 точке аускультации;

— шум Грэхема-Стила;

— шум Флинта.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ:

«Ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь, ЭКГ при инфаркте миокарда.»

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Привес М. Г. Учебник по анатомии, М., 1985.

2. Бабский Е. Ф. Физиология человека, М., 1972.

3. Василенко В. X., Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней,

М., 1982.

4. Шелагуров А. А. Пропедевтика внутренних болезней. М., 1974.

5. Боголюбов В. М. Учебно-методическое пособие по методам исследования больною (мануальные навыки), ММСИ, 1977.

6. Боголюбов В. М. Учебно-методическая разработка по кардиологическим симптомам в курсе пропедевтики внутренних болезней, М., 1979.

7. Боголюбов В. М. Учебно-методические разработки по частной кардиологии в курсе пропедевтики внутренних болезней, М., 1979.

8. Лекции.

МОТИВАЦИЯ: умение полностью обследовать больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и гипертонической болезнью позволяет поставить клинический диагноз: стенокардии, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, кардиосклероза и гипертонической болезни.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться обследованию больных ИБс, выявлению основных симптомов заболевания, оценки их и умению, опираясь на данные лабораторных и инструментальных методов (ЭКГ) исследования, поставить диагноз стенокардии, инфаркта миокарда, атеросклеротического кардиосклероза и гипертонической болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: уметь расспросить больного, провести осмотр и обследование сердечно-сосудистой системы, назначить дополнительные методы исследования и уметь их трактовать; уметь обосновать диагноз.

НЕОБХОДИМАЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА:

1. Знание патологической анатомии сердца и сосудов (кафедра патологической анатомии).

2. Знание анатомии сердца и сосудов (кафедра нормальной анатомии).

3. Знание патофизиологии сердечной деятельности и кровообращения (кафедра патологической физиологии).

4. Знание методов исследования больных с заболеванием органов кровообращения (кафедра пропедевтики внутренних болезней).

ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

1. Проверка исходных знаний. Контрольные вопросы и задачи — 30 мин.

2. Инструктаж преподавателя — 15 минут. , 3. Перерыв — 10 минут.

4. Самостоятельная работа студентов с ЭКГ — 45 минут.

5. Перерыв — 10 минут.

6. Самостоятельная работа студентов с больными (опрос, осмотр, схема и/б) — 45 минут.

7. Перерыв — 10 минут.

8. Разбор самостоятельной работы с преподавателем — 45 минут.

9. Задание на следующее занятие — 5 минут.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Что такое ИБС?

2. Назовите основные клинические симптомы ИБС.

3. Дайте характеристику болевого синдрома при стенокардии.

4. Укажите изменение на ЭКГ при стенокардии.

5. Что такое инфаркт миокарда?

6. Опишите характер болевого приступа при инфаркте миокарда.

7. Какова температурная реакция при инфаркте миокарда?

8. Какие изменения в картине периферической крови характерны для инфаркта миокарда?

9. Какие биохимические показатели подтверждают диагноз инфаркта миокарда?

10. Перечислите ЭКГ-ческие признаки инфаркта миокарда.

11. Какие стадии в ЭКГ-чеокой картине наблюдаются

При инфаркте миокарда?

12. Как определить локализацию инфаркта миокарда?

13. Перечислите ЭКГ-ческие признаки заднего инфаркта миокарда.

14. Перечислите ЭКГ-ческие признаки переднего инфаркта миокарда.

15. Как по данным ЭКГ можно поставить диагноз аневризмы сердца?

16. Каковы ЭКГ-ческие признаки рубцовых изменений в миокарде?

17. Какие осложнения ишемической болезни сердца вам известны?

18. Что такое атеросклеротический кардиосклероз?

19. Каковы клинические проявления атеросклеротического кардиосклероза?

20. Какие изменения на ЭКГ характерны для атеросклеротического кардиосклероза?

21. Что такое гипертоническая болезнь?

22. Какие цифры АД считаете повышенными?

23. Какие изменения сердечно-сосудистой системы характерны для гипертонической болезни?

24. Какие стадии гипертонической болезни Вы знаете?

25. Дайте характеристику каждой стадии гипертонической болезни.

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ:

Проведите опрос больного, выявите жалобы, дайте характеристику болевого синдрома при стенокардии: локализация – за грудиной; характер – сжимающие; иррадиация – левая рука, плечо, левая лопатка, угол нижней челюсти слева, изредка – правое плечо; продолжительность – от 1-2 до 10-15 минут; причины возникновения боли – психическое волнение, физическая нагрузка. Реакция боли на физическую нагрузку:

резко усиливается, при прекращении нагрузки тотчас исчезает. Реакция на нитроглицерин: при приеме 2-3 капель на сахар или таблетки под язык боль проходит в течение 2-3 минут. Положение больного – «замирает на месте».

ДАЙТЕ ХАРАКТЕРИСТИКУ ЖАЛОБ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА:

Боли: локализация за грудиной; характер – сжимающие, давящие, очень интенсивные; иррадиация – в обе руки, шею, верхнюю половину живота; продолжительность – от 15-20 минут до нескольких часов. Причины появления боли – физическая нагрузка, стресс. Реакция боли на нитроглицерин – боли не проходят, требуется срочное введение наркотиков.

Одышка: характерна для атеросклеротического кардиосклероза, может возникать при инфаркте миокарда, гипертонической болезни II Б — III А степени; одышка носит смешанный характер, возникает вначале при физической нагрузке, позже и в состоянии покоя. Приступы удушья: возникают при тех же заболеваниях вследствие острой слабости левого желудочка. Приступ удушья сопровождается затрудненным вдохом и выдохом, при выделении во время Приступа удушья пенистой розовой мокроты изо рта (отек легких).

Сердцебиение: внезапно возникающий приступ сердцебиения, который продолжается определенное время и внезапно заканчивается, является примером пароксизмальной тахикардии, такие приступы являются проявлением атеросклеротического кардиосклероза, инфаркта миокарда. Беспорядочное сердцебиение возникает при мерцании предсердий. Мерцательная аритмия чаще всего является признаком атеросклероза, острого инфаркта миокарда.

Перебои: возникновение желудочковых экстрасистол, сопровождающихся компенсаторной паузой, воспринимается больными как перебои. Желудочковая экстрасистолия встречается чаще всего у больных с атеросклеротическими кардиосклерозами, а также может возникать при инфаркте миокарда. Ощущение остановки сердца: может возникнуть при атриовентрикулярных блокадах, особенно при переходе неполной блокады в полную. Развитие блокад характерно для атеросклеротического кардиосклероза, иногда возникает при остром инфаркте миокарда.

Головные боли, головокружения, мелькание мушек перед глазами: эти жалобы возникают у больных при повышении АД и являются характерными для больных с гипертонической болезнью.

Боли в эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, боли в правом подреберье: могут возникать у больных при остром инфаркте миокарда, при его локализации в задней стенке (абдоминальная форма), при сердечной декомпенсации по правожелудочковому типу.

СОБЕРИТЕ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: необходимо выявить время появления первых признаков болезни, возможную причину их возникновения (психические травмы, физические нагрузки), а также дальнейшую динамику симптомов: так учащение болей за грудиной, изменение их характера; увеличение длительности, отсутствие эффекта от нитроглицерина, а также появление слабости, потливости, тошноты, рвоты, может в ряде случаев, чаще до регистрации ЭКГ, помочь поставить диагноз инфаркта миокарда, срочно госпитализировать больного в стационар и тем самым спасти ему жизнь.

СОБЕРИТЕ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: следует выявить факторы, способствующие развитию ИБС: курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, переедание с употреблением пищей, богатой жирами и углеводами, наличие у больного стрессовых ситуаций отрицательного характера. Необходимо обратить внимание на семейный анамнез.

ПРОВЕДИТЕ ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО:

Положение больного: В ранних стадиях ИБС и гипертонической болезни положение больного активное. В период приступа стенокардии больные иногда принимают вынужденное положение стоя. Больные с атеросклеротическим кардиосклерозом в стадии декомпенсации принимают вынужденное положение с приподнятым головным концом (ортопноэ). Больные со стенокардией, кардиосклерозом, гипертонической болезнью избегают лежать на левом боку, т. к. это вызывает у них сердцебиение и одышку.

Состояние питания: У больных с гипертонической болезнью и ИБС питание нередко бывает повышенным.

Состояние кожных покровов: У больных с острым инфарктом миокарда в период болевого приступа с развитием кардиогенного шока, кожные покровы бледно-серого цвета, с акроцианозом, влажные, холодные на ощупь. У больных с атеросклеротическим кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения отмечается акроцианоз и отёки подкожной клетчатки вплоть до анасарки. При осмотре лица на веках у больного с ИБС можно выявить ксантелазмы. На шее набухание вен свидетельствует о застое в большом круге кровообращения, бывает в стадии декомпенсации при кардиосклерозе и остром инфаркте миокарда.

Произведите пальпацию лимфоузлов: при ИБС и гипертонической болезни лимфоузлы без особенностей.

Проведите исследование мышечной системы: асимметричное снижение тонуса и силы мышц в конечностях с одной стороны, асимметрия лица со сглаженностью носогубной складки с одной стороны может наблюдаться у больных с гипертонической болезнью, осложненной нарушением мозгового кровообращения.

Проведите исследование костной системы и суставов: для ИБС и гипертонической болезни нет характерных изменений со стороны костной системы и суставов.

Проведите обследование органов дыхания: у больных с острым инфарктом миокарда, а также у больных с атеросклеротическими кардиосклерозами в стадию декомпенсации можно выслушать влажные, незвучные хрипы.

ПРОВЕДИТЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ:

Проведите осмотр области сердца: при осмотре области сердца у больных с гипертонической болезнью виден усиленный верхушечный толчок, который может быть смещен кнаружи от левой среднеключичной линии. У больных, перенесших инфаркт миокарда с развитием хронической аневризмы передней стенки левого желудочка, в 4 межреберье слева можно выявить патологическую .пульсацию.

Проведите пальпацию сердца: у больных с гипертонической болезнью верхушечный толчок смещен влево, он усилен, разлитой, резистентный. У больных с аневризмой сердца определяется патологическая пульсация в 4 и 3 межреберье, слева от грудины. Симптом «кошачьего мурлыканья», не определяется.

Проведите перкуссию сердца: При определении относительной тупости сердца у больных с гипертонической болезнью отмечается увеличение поперечника сердца, расширение сердца влево вследствие гипертрофированного левого желудочка. У больных с атеросклеротическим кардиосклерозом может определяться значительное расширение поперечника сердца за счет расширения правого и левого желудочков. Расширение сердца за счет правого и левого отделов так же наблюдается при обширном инфаркте миокарда. Увеличение поперечника сосудистого пучка – при гипертонической болезни, атеросклерозе и аневризме аорты.

Проведите аускультацию сердца: у больных с гипертонической болезнью выслушивается ослабление I тона над верхушкой, акцент II тона над клапанами аорты. У больных с острым инфарктом миокарда тоны сердца могут быть глухими, нередко аритмичными, может прослушиваться шум трения перикарда — при инфаркте передней стенки. У больных с атеросклеротическим кардиосклерозом тоны сердца нередко приглушены, ритм неправильный, над аортой и на верхушке сердца может прослушиваться систолический шум.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ: у больных с инфарктом миокарда пульс частый, малого наполнения, иногда аритмичный. У больных с атеросклеротическим кардиосклерозом нередко определяется мерцательная аритмия. Ослабление пульса на тыле стоп свидетельствует о поражении периферических артерий. При пальпации лучевых артерий при атеросклерозе стенка их может быть утолщена.

Измерьте артериальное давление: у больных гипертонической болезнью бывает повышенным систолическое >160 и диастолическое >90 мм рт. ст. АД. У больных с острым инфарктом миокарда при развитии кардиогенного шока АД низкое, со снижением пульсового давления.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: при осмотре живота можно определить увеличение его в объеме вследствие пареза кишечника у больных с острым инфарктом миокарда либо вследствие скопления свободной жидкости в брюшной полости в стадию декомпенсации у больных с атеросклеротическим кардиосклерозом.

При перкуссии: размеры печени по Курлову могут быть значительно увеличены вследствие застоя крови при атеросклеротическом кардиосклерозе.

При пальпации: можно выявить симптомы флюктуации из-за наличия в брюшной полости жидкости. Можно пальпировать печень из-за застоя в большом круге кровообращения при кардиосклерозе.

ПРОВЕДИТЕ АНАЛИЗ ЭКГ-ческих ПРИЗНАКОВ, ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА.

Для инфаркта миокарда характерны следующие ЭКГ-ческие признаки:

• снижение вольтажа или полное исчезновение зубца R в соответствующих локализации инфаркта миокарда отведениях;

• дискордантпое смещение сегмента ST;

• появление патологического зубца Q или QS в соответствующих отведениях;

• появление глубокого отрицательного зубца Т;

• динамичность признаков.

НАЗОВИТЕ СТАДИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПО ДАННЫМ ЭКГ, ДАЙТЕ ИХ ХАРАКТЕРИСТИКУ/УКАЖИТЕ СРОКИ КАЖДОЙ СТАДИИ:

— стадия повреждения, характеризуется подъемом сегмента ST, он сливается с зубцом Т, такой подъем получим в отведении, где локализация инфаркта миокарда, в противоположном отведении сегмент ST — ниже изолинии, сроки этой стадии от 3 часов до 3-х дней;

— острая стадия, характеризуется появлением патологического зубца Q или QS при трансмуральном инфаркте миокарда и постепенным снижением сегмента ST, который начинает приближаться к изолинии в сроки от 3 дней до 3 недель;

— подострая, в эту стадию на ЭКГ остается патологический зубец Q, сегмент ST расположен на изоэлектрической линии, а зубец Т вначале бывает очень глубоким, постепенно глубина его уменьшается. Сроки от 3 недель до 3 месяцев;

— рубцовая, в эту стадию патологический зубец Q уменьшается, (за счет стягивания рубца гипертрофированными здоровыми участками миокарда, расположенными вокруг рубца), при неглубоком инфаркте может вообще исчезнуть. ST на изолинии, зубец Т либо слабо отрицательный, либо , слабо положительный. Эта стадия может продолжатся всю жизнь.

Перечислите ЭКГ-ческие признаки переднего инфаркта миокарда: При переднем инфаркте миокарда или инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка соответствующие изменения выявляются в I стандартном, частично во II, . отведениях AVL и во всех грудных отведениях. При этом если изменения наблюдаются только в отведениях V1,2,3 диагностируют передне-перегородочный инфаркт; при наличии изменений только в V4 – верхушечный инфаркт. Если соответствующие изменения наблюдаются в отведениях Vs,e диагностируют переднебоковой инфаркт.

Перечислите ЭКГ-ческие признаки заднего инфаркта миокарда: патологические изменения отмечаются в III, II стандартных отведениях и в отведении AVF.

По какому показателю можно определить глубину инфаркта миокарда: необходимо учитывать глубину зубца, чем глубже Q, тем обширнее инфаркт, при трансмуральном инфаркте миокарда определяется зубец QS.

Назовите признаки аневризмы сердца: характерны «застывшая» кривая ЭКГ в виде патологического QS и приподнятый сегмент ST, в соответствующих отведениях, которые не меняются в течение длительного времени.

Укажите изменения ЭКГ, характерные для стенокардии:

при стенокардии довольно часто на ЭКГ не выявляется никакой патологии. Если же ЭКГ изменяется, то выявляются изменения сегмента ST, который может быть незначительно приподнят над изолинией и появляется отрицательный неглубокий зубец Т. Эти изменения появляются через 1-2 часа после приступа и через 1-2 суток исчезают.

Укажите изменения ЭКГ, характерные для атеросклеротического кардиосклероза: характерны разнообразные нарушения возбудимости (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия) или проводимости (атриовентрикулярные блокады I, II, III степени или полная атриовентрикулярная .блокада, а также блокада пучка Гиса).

Перечислите ЭКГ-ческие признаки гипертонической болезни, атеросклеротического кардиосклероза: отклонение электрической оси сердца влево с признаками гипертрофии левого желудочка. Нарушение ритма в виде экстрасистолии, мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады разных степеней, полной блокады, блокады ножек пучка Гиса, пароксизмальной тахикардии характерны для атеросклеротического кардиосклероза; эти же нарушения могут появляться при остром инфаркте миокарда.

ПЕРЕЧИСЛИТЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ИНФАРКТА МИОКАРДА:

Клинический анализ крови: наличие лейкоцитоза в 1-3 сутки, с последующим падением до нормальных цифр и нарастанием СОЭ к 5-7 дню характерно для инфаркта миокарда.

Биохимический анализ крови: увеличение АЛТ, ACT со вторых суток, уменьшение их активности к 6—7 дню, подтверждает диагноз инфаркт миокарда. Увеличение фракции ЛДГ и КФК также подтверждает этот диагноз. Повышение холестерина, триглицеридов, В-липопротеидов – характерно для атеросклероза.

ПОСТАВЬТЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: на основании жалоб больного, данных объективного исследования с учетом данных анализов, сделайте вывод о наличие у пациента той или иной патологии сердца, попытайтесь определить степень выраженности процесса, его стадию. Наличие или отсутствие осложнений ИБС. Стенокардия I, II, III функционального класса. ИБС, острый инфаркт миокарда, осложнения: кардиогенный шок, недостаточность кровообращения, нарушение ритма и проводимости; ИБС, постинфарктный кардиосклероз, атеросклеротический кардиосклероз в стадии компенсации, нарушение ритма, проводимости, гипертоническая болезнь I, II, III стадий. Наметьте план обследования больного.

КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Больной К. 56 лет, научный сотрудник, беспокоят сжимающие боли за грудиной, иррадиирущие в левую руку, возникающие при физической нагрузке. Болен около года. Объективно: гипертония. Сердце расширено влево, тоны приглушены, пульс 76 в минуту. ЭКГ – отклонение электрической оси влево, в остальном без особенностей. Поставьте диагноз.

2. Больной С. 37 лет, инженер. Жалобы на боли за грудиной сжимающего характера, возникающие при медленной ходьбе. При остановке и приеме нитроглицерина боли проходят через несколько минут. Болен в течение 4 лет. Курит по 1 пачке в день с 12 лет. Объективно: толщина складки на животе 6 см. Сердце расширено влево, тоны приглушены, пульс 100 в минуту. АД 130/80 мм. рт. ст. На ЭКГ ось расположена горизонтально, изменения миокарда диффузного характера. Каков диагноз заболевания?

3. Больной 43 года, жалобы на сильные боли в области сердца с иррадиацией в левую руку и лопатку, боли продолжались около 3 часов, не уменьшились при приеме нитроглицерина. Доставлен скорой помощью в стационар. Бледен, кожные покровы влажные. Пульс 120 в минуту, ритмичный, слабого наполнения, АД 70/40 мм рт. ст., тоны сердца глухие, непостоянный шум трения перикарда. Поставьте диагноз.

4. Больной 62 года, жалобы на периодические сжимающие боли в сердце, иррадиирущие в левую руку, возникающие при ходьбе и в покое приступы удушья по ночам, отеки ног к вечеру. При осмотре — цианоз губ, пастозность нижних конечностей. Везикулярное дыхание — в легких, пульс 100 в минуту, единичные экстрасистолы, границы сердца расширены влево, тоны приглушены, печень выступает из-под реберной дуги на 4 см, край болезненный. На ЭКГ отклонение оси сердца влево, единичные желудочковые экстрасистолы, зубец Т в отведениях I, V5, V6 отрицательный. Поставьте диагноз.

5. Больная Н. 70 лет поступила в больницу с жалобами на интенсивные боли за грудиной в течение 2 часов, одышку в покое. В течение 10 лет беспокоят боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, последние 3 года — одышка при ходьбе. Объективно: состояние средней тяжести, цианоз губ, расширение границ сердца влево на 1,5 см, тоны глухие, АД 110/80 мм. рт. ст., температура 37,5°С. Анализ крови — лейкоциты 12Х109, СОЭ 10 мм/час, ACT 120, ACT 85; на ЭКГ сегмент ST приподнят над изолинией, сливается с зубцом Т. Поставьте диагноз.

6. Больной Н. 53 лет. Жалобы на головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. Головные боли беспокоят в течение 3 последних лет. При измерении АД в поликлинике 180—200/110—100 мм рт. ст. Объективно: границы сердца расширены влево на 1,5 см. При аускультации первый тон над верхушкой ослаблен, акцент II тона над аортой, АД 175/100 мм .рт. ст. Нд, в легких везикулярное дыхание. ЭКГ отклонение оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка. Поставьте диагноз.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ:

«Ревматизм, митральные пороки сердца.»

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Василенко В. X., Гребенев А. Л. (ред.) Пропедевтика внутренних болезней, М., 1982.

2. Василенко В. X., Фельдман С. Б. и др. Пороки сердца (2-ое изд.). М„ 1983,

3. Боголюбов В. М., Воробьев Л. П. и др. Учебно-методические разработки по частной кардиологии в курсе пропедевтики внутренних болезней, изд. ММСИ им. Н. А. Семашко, М., 1979.

4. Боголюбов В. М., Воробьев Л. П. и др. Учебно-методические разработки по кардиологическим симптомам в курсе пропедевтики внутренних болезней, изд. ММСИ им. Н. А. Семашко, М., 1979.

5. Маколкин В. И. Приобретенные пороки сердца (2-ое издание), М., 1986.

6. Лекции.

МОТИВАЦИЯ: распознание наиболее распространенного заболевания в современной ревматологии – ревматизма, характеризующегося высоким удельным весом инвалидизации побуждает изучать различные его проявления. По частоте поражения ревматизмом митральный клапан занимает первое место. Знание кардиальных форм ревматизма позволяет своевременно диагностировать клапанные поражения сердца ревматической этиологии и проводить соответствующие лечебно-профилактические мероприятия.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: уметь диагностировать ревматизм и поражения митрального клапана ревматической этиологии:

митральный стеноз, недостаточность митрального клапана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: научиться проводить расспрос (жалобы, собирание анамнеза) больного ревматизмом; уметь выявлять симптомы митрального порока сердца при осмотре грудной клетки, пальпации, перкуссии и аускультации сердца; уметь выявлять признаки митрального порока при ЭКГ-ческом, ФКГ-ческом методах исследования; уметь выявлять симптомы митрального порока при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки.

НЕОБХОДИМАЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА:

1. Знание основ внутрисердечной гемодинамики (кафедра нормальной физиологии).

2. Происхождение тонов сердца (кафедра пропедевтики внутренних болезней — V семестр):

3. Исследование сердечно-сосудистой системы (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация – мануальные навыки) — кафедра пропедевтики внутренних болезней.

ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

1. Опрос с целью проверки уровня исходных знаний — 40 минут.

2. Демонстрация больных с митральными пороками сердца — 20 минут.

3. Перерыв — 10 минут.

4. Самостоятельная курация больных — 60 минут.

5. Перерыв — 10 минут.

6. Разбор результатов курации с демонстрацией ЭКГ-грамм, ФКГ-грамм, рентгенограмм — 40 минут.

7. Задание на следующее занятие — 5 минут.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение ревматизма.

2. Патолого-анатомическая картина при ревматизме, четыре фазы поражения соединительной ткани при ревматизме.

3. Поражение каких органов и систем наблюдается при ревматизме?

4. Что такое порок сердца? - 5. Гемодинамика при митральном стенозе.

6. Расспрос больных с ревматическим митральным пороком сердца.

7. Данные общего осмотра и осмотра сердца и сосудов больных с митральным стенозом.

8. Данные перкуссии и пальпации больных с митральным стенозом.

9. Аускультативная картина митрального стеноза.

10. Данные ЭКГ, ФКГ при митральном стенозе.

11. Рентгенологическая картина митрального стеноза.

12. Гемодинамика при недостаточности митрального клапана.

13. Осмотр сердца и сосудов при митральной недостаточности.

14. Данные пальпации и перкуссии больных с митральной недостаточностью.

15. Аускультативная картина митральной недостаточности.

16. Данные ЭКГ и ФКГ при недостаточности митрального клапана.

17. Рентгенологическая картина недостаточности митрального клапана.

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ.

Митральный стеноз, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, стеноз левого венозного устья.

Назовите изменения гемодинамики при митральном стенозе: затруднение тока крови при прохождении через суженное (стенозированное) митральное отверстие (менее 1-1,5 см2) из левого предсердия во время диастолы левого желудочка; увеличение диастолического наполнения левого предсердия; уменьшение диастолического наполнения левого желудочка; замедление тока крови и повышение давления в малом круге кровообращения (посткапиллярная – венозная – и прекапиллярная – артериальная гипертензия); систолическая перегрузка правого желудочка, уменьшение ударного объема правого желудочка; замедление тока крови и повышение давления в венозной системе большого круга кровообращения.

Проведите опрос больного с митральным стенозом и выявите жалобы: одышка при физической нагрузке, приступы удушья чаще по ночам, кашель, кровохарканье, сердцебиения, чувство тяжести в правом подреберье, отеки нижних конечностей.

Соберите анамнез у больного митральным стенозом:

Указания на перенесенный в детстве или юношеские годы; острый суставной ревматизм, повторные атаки ревматизма в последующие годы, частые ангины, наблюдение в ревматологическом кабинете или диспансере, год формирования. порока сердца, наступление явлений декомпенсации сердечно-сосудистой системы по малому и большому кругу кровообращения; наличие других осложнений порока сердца – мерцательная аритмия, тромбоэмболический синдром. Лечение и его результаты в амбулаторных, стационарных условиях, санаторно-курортное лечение. Бициллинопрофилактика. Причина настоящей госпитализации. Наличие ревматизма и порока сердца ревматической этиологии у близких родственников – братьев, сестер, родителей.

Выявите симптомы митрального стеноза у больного при общем осмотре. Больные митральным стенозом обычно занимают вынужденное положение: сидя или лежа с приподнятым изголовьем. Лицо больных имеет характерный вид (facies mitralis) на фоне бледной кожи имеется яркий фиолетовый или багровый румянец на щеках, губах, кончике носа; отмечается периферический цианоз (акроцианоз), имеются пастозность и отеки голеней и стоп при развитии правожелудочковой недостаточности.

Проведите осмотр области сердца: определите наличие сердечного горба, верхушечного толчка, сердечного толчка, другие пульсации в области сердца, При осмотре области сердца у больных митральным стенозом может выявляться разлитая пульсация в III-IV межреберьях у левого края грудины и подложечной области (надчревная пульсация). Появление этого симптома связано с гипертрофией и дилатацией правого желудочка. Сердечный горб – равномерное выпячивание передней грудной стенки над проекцией сердца. Набухание шейных вен вследствие венозного застоя из-за развития правожелудочковой недостаточности.

Проведите пальпацию области сердца: определите наличие сердечного толчка, верхушечного толчка, симптома «кошачьего мурлыканья». Расположите правую руку ладонной поверхностью на переднюю грудную стенку, при этом основание кисти должно находиться на середине грудины, кончики пальцев – над областью верхушки сердца. У больных митральным стенозом обычно определяют пульсацию под ладонью, локализующуюся у левого края нижней половины грудины (сердечный толчок). Пульсация передней грудной стенки под кончиками пальцев нередко ослаблена (верхушечный толчок) или совсем не определяется из-за атрофии левого желудочка. Там же в области верхушки сердца определяется симптом «кошачьего мурлыканья» (диастолическое Дрожание).

Проведите перкуссию сердца: определите границу относительной и абсолютной тупости сердца, конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка. У больных митральным стенозом при перкуссии относительная тупость сердца смещена вверх (за счет гипертрофии левого предсердия) и вправо (вследствие гипертрофии правого желудочка и правого предсердия), наблюдается увеличение размера поперечника сердца преимущественно за счет правого компонента, сердце приобретает митральную конфигурацию, увеличение площади абсолютной сердечной тупости.

Проведите аускультацию сердца: в точках выслушивания; определите количество тонов сердца, добавочные тоны, оцените громкость каждого тона в точках аускультации, выяви те наличие раздвоения (расщепления), акцента II тона, шумов. У больных митральным стенозом обнаруживаются патологические симптомы при аускультации сердца в 1 и 3 точках. Над верхушкой сердца I тон слышится громче II тона более, чем в два раза (усиленный, хлопающий 1 тон). I тон имеет различные оттенки звучания, напоминает хлопанье флага, развивающегося на ветру. Через 0,08-0,11 секунд после II тона выслушивается III тон (тон открытия или щелчок открытия митрального клапана). Хлопающий I тон в сочетании со II тоном и тоном открытия представляют трехчленный ритм («ритм перепела»). Между II и I тонами выслушивается диастолический шум с пресистолическим усилением. В 3 точке аускультации выслушивается акцент II тона над легочной артерией, расщепление или раздвоение II тона, а также убывающий диастолический шум (шум Грехема-Стила).

Дайте характеристику пульса у больного митральным стенозом. У больных митральным стенозом выявляется pulsus dilierense, частый, мягкий, слабого наполнения, неравномерный, аритмичный (при наличии мерцательной аритмии).

Выявите ЭКГ-ческие признаки митрального стеноза. У больных митральным стенозом на ЭКГ электрическая ось сердца отклонена вправо или определяется правограмма, гипертрофия левого предсердия: уширенный зубец Р (>0,1 сек), имеющий двугорбый вид в I, II стандартных отведениях, а также в V4-6; гипертрофия правого желудочка (правограмма, расширение комплекса QRS (>0,1 сек), увеличение амплитуды зубцов R в V1,2,3, увеличение глубины зубцов S в Vg-e, снижение или инверсия зубца Т в V1-3, при наличии мерцательной аритмии определяются ее признаки: неодинаковые интервалы R-R, отсутствие зубцов Р перед комплексом QRS, неправильная волнистая изолиния ТР.

Выявите ФКГ-ческие признаки митрального стеноза: На ФГК у больных митральным стенозом над верхушкой сердца определяется увеличение амплитуды I тона, добавочный III тон через 0,04-0,1 сек после II тона (тон открытия митрального клапана), интервал Q-I тон увеличен: свыше 0,08 сек. Между II и I тонами выявляется диастолический шум с пресистолическим усилением. Над легочной артерией отмечается увеличение амплитуды II тона (акцент II тона), расщепление или раздвоение II тона, я. также убывающий диастолический шум.

Выявите рентгенологические признаки митрального стеноза. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляется расширение корней легких, которые дают гомогенную тень с нерезкими границами. Признаки венозного застоя в легких. Сердце имеет сглаженную талию. Увеличенное левое предсердие смещает контрастированные пищевод по дуге малого радиуса (не более 6 см). Наблюдается выбухание дуги легочной артерии – увеличение второй дуги легочного контура, а также выбухание нижней дуги правого контура. Правый атриовазальный угол увеличен. Ретростернальное пространство сужено при исследовании больного в косых положениях.

Недостаточность митрального клапана.

Назовите изменения гемодинамики при недостаточности митрального клапана.

Выделяют два вида недостаточности митрального клапана:

1) органическая недостаточность, которая возникает вследствие грубых органических изменений в виде сморщивания, укорочения створок клапана. Эти изменения клапанного аппарата приводят к деформации створок и являются собственно пороком;

2) функциональная (относительная) недостаточность, при которой створки клапана характеризуются нормальным строением, а наблюдаются расширение клапанного кольца, удлинение или растяжение папиллярных мышц или даже их разрыв, что приводит к нарушению герметичного закрытия левого атрио-вёнтрикулярного отверстия. Функциональная недостаточность митрального клапана наблюдается при кардиосклерозе, миокардитах, миокардиодистрофии.

При недостаточности митрального клапана наблюдаются следующие изменения гемодинамики:

• обратный ток крови (регургитация) из левого желудочка в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка;

• увеличение диастолического наполнения левого предсердия;

• увеличение диастолического наполнения левого желудочка;

• замедление тока крови и повышение давления в малом круге кровообращения вследствие возникновения пассивной (венозной) легочной гипертензии;

• уменьшение ударного объема левого желудочка,

Опросите больного с недостаточностью митрального клапана, выясните жалобы и анамнез. В стадию компенсации больные обычно жалобы не предъявляют и могут даже выполнять работу, связанную со значительным физическим напряжением. Порок в таких случаях выявляется случайно во время профосмотра. На более поздних стадиях с развитием легочной гипертензии возникает одышка при физической нагрузке, позднее – одышка в покое, приступы сердечной астмы по ночам, боли в правом подреберье, ноющие боли в области сердца, отеки ног. Данные анамнеза – см. аналогичный раздел настоящего пособия у больного митральным стенозом.

ПРОВЕДИТЕ ОБЩИЙ ОСМОТР.

Чаще всего внешний вид больных не представляет ничего характерного. Когда присоединяются явления недостаточности кровообращения и нарастают застойные явления в малом круге может отмечаться периферический цианоз вплоть до появления.

Проведите осмотр области сердца. При осмотре области сердца выявляется пульсация передней грудной стенки в зоне проекции верхушки, имеющая разлитой характер (верхушечный толчок).

Проведите пальпацию сердца. У больных с недостаточностью митрального клапана определяется патологический верхушечный толчок в V межреберье слева, который смещен кнаружи. При резкой гипертрофии и дилатации левого желудочка верхушечный толчок может смещаться в VI межреберье. Пальпируемый верхушечный толчок сильный, разбитой, резистентный, высокий.

Проведите перкуссию сердца. Определите границы относительной и абсолютной тупости сердца. У больных с недостаточностью митрального клапана наблюдается смещение границ сердца влево (вследствие гипертрофии и дилатации левого желудочка) и вверх (вследствие гипертрофии левого предсердия). Наблюдается увеличение размера поперечника, сердца за счет его левого компонента. Сердце приобретает 1 митральную конфигурацию.

Проведите аускультацию сердца. При аускультации сердца в I точке над верхушкой оба тона слышатся примерно одинаково (ослабление I тона); между I и II тонами выслушивается грубый систолический шум. В III точке аускультации выслушивается усиление II тона – акцент II тона над легочной артерией.

Выявите ЭКГ-ческие признаки недостаточности митрального клапана: У больных с недостаточностью митрального клапана определяются признаки гипертрофии левого предсердия: расширение зубца Р более 0,1 сек, зубец Р имеет двугорбый вид в I, II стандартных отведениях, а также в отведениях V4-6; признаки гипертрофии левого желудочка; отклонение электрической оси сердца влево, расширение комплекса QRS более 0,1 сек., увеличение высоты зубцов R в отведениях V5-6 (V5–V6>V4); увеличение глубины зубцов S в отведениях V1-2. Снижение или инверсия в отрицательных зубцах Т в отведениях V1-2, снижение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V5 иV6. Электрическая ось сердца при недостаточности митрального клапана может быть нормальной, а также отклоняться влево при выраженной гипертрофии левого желудочка или испытывать тенденцию к отклонению вправо при развитии гипертрофии правого желудочка.

Выявите ФКГ-ческие признаки недостаточности митрального клапана. На ФКГ амплитуда I тона значительно уменьшена, нередко I тон сливается с систолическим шумом у верхушки сердца. Между I и II тонами определяется убывающий или лентовидный систолический шум, который занимает всю систолу или большую ее продолжительность. Над легочной артерией определяется увеличение амплитуды осцилляции II тона, акцент II тона над легочной артерией.

Выявите рентгенологические признаки недостаточности митрального клапана. В легких может выявляться расширение корней, прослеживаемость легочного рисунка до периферии легочных полей. При исследовании сердца в прямой проекции наблюдается выбухание и увеличение третьей Дуги левого контура сердца (вследствие увеличения левого предсердия), выбухание и увеличение четвертой дуги левого контура сердца (вследствие дилатации и гипертрофии левого Желудочка), выбухание и увеличение второй дуги левого контура сердца за счет выбухания дуги легочной артерии. Контрастированный пищевод смещается по дуге большого радиуса более 6 см из-за увеличения левого предсердия. Симптом коромысла: систолическое смещение четвертой Дуги кнутри и одновременное (систолическое) выбухание третьей дуги левого контура сердца. Этот симптом возникает вследствие коромыслоподобных движений в месте соприкосновения контура левого предсердия с контуром левого Желудочка.

КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ.

1. При исследовании сердца правая граница относительной тупости сердца определяется на 3,5 см вправо от правого края грудины, верхняя – на уровне III ребра, левая – по lin. medioclavicularis. При осмотре больного видна надчревная пульсация. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева по lin. medioclavicularis sin. Какая граница сердца расширена? Как можно объяснить описанное изменение границ сердца?

2. При исследовании сердца перкуторно правая граница относительной тупости сердца определяется на 3 см правее правого края грудины, верхняя — на уровне II ребра, левая — на 1 см кнутри от lin. medioclavicularis. Для поражения какого клапана сердца характерны подобные границы относительной тупости сердца?

3. При аускультации над верхушкой сердца выслушивается систолический шум, который проводится в подмышечную впадину, к основанию мечевидного отростка, в точку Боткина и в область проекции митрального клапана. По , громкости оба тона над верхушкой слышатся одинаково. При каком пороке сердца может наблюдаться такая аускультативная картина?

4. На верхушке сердца выслушивается усиленный I тон, который имеет хлопающий оттенок, пресистолический шум, проводящийся до точки Боткина. При каком пороке сердца наблюдается подобная аускультативная картина? Что может быть со вторым тоном?

5. На верхушке сердца выслушивается ритм перепела и диастолический шум, акцент и расщепление II тона над клапанами легочной артерии. При каком пороке выслушивается подобная мелодия? Изменится ли I тон?

6. У больного определяется на верхушке сердца диастолическое дрожание и выслушивается ритм перепела. Как изменятся границы сердца в данном случае? Какой должен выслушиваться шум? При каком поражении сердца может быть подобная симптоматика?

7. У больного на руках определяется разный пульс, резко расширены правая граница абсолютной тупости сердца, на верхушке выслушивается диастолический шум. За счет какого отдела расширились границы абсолютной тупости сердца? Как изменятся тоны сердца? Какое будет определяться артериальное давление? О каком поражений сердца или сосудов следует думать?

8. На ЭКГ у больного выявлена правограмма, имеется уширенный зубец Р в I, II отведениях; на ФКГ отмечается увеличение амплитуды I тона, пресистолический шум, щелчок открытия митрального клапана. Q – I тон — 0, 11 сек. При каком поражении сердца наблюдаются подобные изменения ЭКГ? ФКГ?

9. На ЭКГ у больного выявлено отклонение электрической оси сердца вправо. На ФКГ над верхушкой сердца амплитуда обоих тонов одинакова, между I и II тонами определяется шум, над легочной артерией выявляется акцент. При каком поражении сердца наблюдаются подобные изменения ЭКГ и ФКГ?

10. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляются признаки венозного застоя, корни легких расширены с нечеткими контурами, диафрагма подвижная, синусы свободны. Сердце имеет митральную конфигурацию, контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса (больше 6 см). Имеется выбухание и увеличение четвертой дуги левого контура сердца. Для какого порока сердца характерна подобная рентгенологическая картина?

11. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки легкие без очаговых и инфильтративных изменений, корни легких расширены. Сердце со сглаженной талией, наблюдается увеличение второй дуги легочного контура, а также выбухание нижней дуги правого контура. Контрастированный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса. Для какого поражения сердца характерна подобная рентгенологическая картина?

ТЕМА ЗАНЯТИЯ:

«Пороки аортальных клапанов.»

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Василенко В. X., Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней, М., 1982.

2. Шелагуров А. А. Пропедевтика внутренних болезней, М., 1975.

3. Лекции.

МОТИВАЦИЯ: пороки аортальных клапанов являются кастой патологией в клинике внутренних болезней, знание основных симптомов заболевания, своевременная диагностика и лечение позволяет избежать возможных осложнений приводящих к инвалидности больного, особенно в молодом возрасте.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться распознавать пороки аортальных клапанов на основании анамнеза, жалоб больного данных объективного и субъективного обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: уметь проводить расспрос больного с аортальным пороком сердца; уметь выявлять симптомы аортального порока сердца при осмотре больного; пальпации, перкуссии и аускультации сердца; уметь выявлять симптомы порока аортальных клапанов при исследовании периферических сосудов; уметь выявлять признаки аортального порока сердца по данным ЭКГ-ческого и ФКГ-ческого методов исследования; уметь выявлять симптомы аортального порока сердца по данным рентгенологического исследования грудной клетки.

НЕОБХОДИМАЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА:

1. Знание внутрисердечной гемодинамики (кафедра нормальной физиологии).

2. Происхождение тонов сердца (кафедра пропедевтики внутренних болезней — V семестр).

3. Знание методов исследования сердечно-сосудистой системы (осмотр грудной клетки, пальпация, перкуссия и аускультация сердца) — кафедра пропедевтики внутренних болезней — V семестр.

ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ.

1. Опрос с целью проверки уровня исходных знаний — 40 минут.

2. Демонстрация больных с аортальными пороками — 20 минут.

3. Перерыв — 10 минут.

4. Самостоятельная курация больных — 45 минут.

5. Перерыв — 10 минут.

6. Разбор результатов курации с демонстрацией ЭКГ-грамм, ФКГ-грамм, рентгенограмм — 40 минут.

7. Подведение итогов, задание на следующее занятие — 15 минут.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Назовите причины аортальных пороков сердца.

2. Назовите особенности гемодинамики при недостаточности клапанов аорты.

3. Перечислите жалобы больного при недостаточности клапанов аорты.

4. Назовите данные общего осмотра и исследования сердечно-сосудистой системы при аортальной недостаточности.

5. Данные перкуссии и пальпации сердца у больного с аортальной недостаточностью.

6. Аускультативная картина недостаточности клапанов аорты.

7. Данные ЭКГ и ФКГ при аортальной недостаточности.

8. Рентгенологическая картина при недостаточности клапанов аорты.

9. Назовите особенности гемодинамики при стенозе устья аорты.

10. Перечислите жалобы больного при стенозе устья аорты.

11. Назовите данные общего осмотра и исследования сердечно-сосудистой системы при стенозе устья аорты.

12. Данные перкуссии и пальпации сердца у больного стенозом устья аорты.

13. Аускультативная картина стеноза устья аорты.

14. Данные ЭКГ и ФКГ при стенозе устья аорты.

15. Рентгенологическая картина при стенозе устья аорты.

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ.

Недостаточность клапанов аорты.

Назовите особенности гемодинамики при недостаточности клапанов аорты. Обратный ток крови (регургитация) из аорты в полость левого желудочка во время диастолы: увеличение диастолического наполнения левого желудочка; резкие колебания давления крови в аорте во время систолы и диастолы; увеличение разницы кровенаполнения органов в фазы систолы и диастолы; замедление тока крови и повышение Давления в малом круге кровообращения.

Проведите опрос больного и выявите жалобы: больные с аортальной недостаточностью предъявляют жалобы на сердцебиения, одышку, боли в области сердца типа стенокардии, головокружения, приступы удушья.

Соберите анамнез: при сборе анамнеза обратите внимание на перенесенные ранее заболевания: ревматизм, сифилис, затяжной септический эндокардит, атеросклероз аорты, травмы грудной клетки, врожденные пороки сердца.

Проведите общий осмотр больного: при отсутствии признаков недостаточности кровообращения общее состояние у больных аортальной недостаточностью удовлетворительное. При наличии явлений недостаточности кровообращения больные занимают вынужденное положение с приподнятым изголовьем. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, ритмическое покачивание головы (симптом Мюссе), резкая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), других периферических сосудов.

Проведите осмотр области сердца: определите наличие сердечного горба, верхушечного толчка, сердечного толчка. У больных с недостаточностью клапанов аорты имеется сильная пульсация в области верхушечного толчка, видимая на глаз. Локализация — V—VII межреберье кнаружи от левой средне-ключичной линии, иногда может локализоваться по передней подмышечной линии. Может определяться пульсация во II межреберье у правого края грудины (аневризма аорты).

Проведите пальпацию области сердца: у больных с недостаточностью клапанов аорты определяется патологический верхушечный толчок, который смещен влево (кнаружи) и вниз, верхушечный толчок разлитой, сильный, высокий, резистентный. Симптом «кошачьего мурлыканья» при пальпации над верхушкой, во II межреберье справа и слева от грудины и у основания мечевидного отростка не определяется. 1

Проведите перкуссию сердца: определите границы относительной и абсолютной тупости сердца, конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка. У больных с недостаточностью; клапанов аорты выявляется расширение границ сердца влево и вниз, аортальная конфигурация сердца, увеличение размера поперечника сердца за счет левого компонента, увеличение ширины сосудистого пучка.

Проведите аускультацию сердца в точках выслушивания: определите количество тонов сердца, добавочные тоны, оцените громкость каждого тона в точках аускультации. У больных с недостаточностью клапанов аорты обнаруживаются патологические симптомы в точке выслушивания митрального клапана (над верхушкой сердца), в точке выслушивания клапанов аорты (во II межреберье справа у грудины), в точке Боткина-Эрба. При аускультации сердца над верхушкой выслушивается ослабленный I тон, диастолический шум флинта, систолический шум (выслушиваемый при митрализации порока). При аускультации сердца над аортой выслушивается ослабленный II тон, убывающий диастолический шум. При аускультации точки Боткина-Эрба выслушивается убывающий диастолический шум, более отчетливый, чем над аортой.

Проведите исследование периферических сосудов, пульса, артериального давления: проведите аускультацию бедренной артерии, при исследовании пульса определите частоту, синхронность на обеих лучевых артериях, ритм, напряжение, наполнение, величину, форму, равномерность, дефицит пульса, измерьте артериальное давление с помощью ртутного манометра Ривва-Рочи. При аускультации бедренной артерии у больных с недостаточностью клапанов аорты выслушивается двойной тон Траубе, двойной шум Дюрозье; пульс на обеих руках частый, быстрый, полный, высокий, напряженный, большой. Систолическое артериальное давление повышено, диастолическое понижено, пульсовое давление увеличено.

Выявите ЭКГ-ческие признаки недостаточности клапанов аорты: на ЭКГ отмечается отклонение электрической оси влево, гипертрофия левого желудочка: увеличение высоты зубцов в отведениях V5–V6 (Rv5—v6>Rv4) и глубины зубцов Sv1–v2; уширение комплекса QRS до 0,10"–0,11", снижение или инверсия в отрицательный зубца Tv5—v6, снижение сегмента ST ниже изоуровня в отведениях V5–V6.

Выявите ФКГ-ческие признаки недостаточности клапанов аорты; на ФКГ у больных с недостаточностью клапанов аорты выявляется над верхушкой уменьшение амплитуды осцилляции I тона, диастолический (пресистолический) шум Флинта. Над аортой — уменьшение амплитуды осцилляции II тона, убывающий диастолический шум, начинающийся непосредственно от II тона. В точке Боткина-Эрба — убывающий диастолический шум, начинающийся непосредственно от II тона.

Выявите рентгенологические признаки недостаточности клапанов аорты: при рентгенологическом исследовании сердца выявляются патологические симптомы при исследовании в прямой и левой косой проекциях. В прямой проекции имеет значительное удлинение и выбухание 4-ой дуги левого контура сердца, удлинение и выбухание верхней дуги правого контура сердца, аортальная конфигурация сердца, глубокая и быстрая пульсация аорты. В левой косой проекции наблюдается значительное выбухание кзади дуги левого желудочка. Стеноз устья аорты.

Назовите особенности гемодинамики при стенозе устья аорты: затруднение тока крови из левого желудочка в аорту; систолическая перегрузка левого желудочка; увеличение диастолического наполнения левого желудочка; уменьшение ударного объема левого желудочка; замедление тока крови и повышение давления в малом круге кровообращения.

Проведите опрос больного и выявите жалобы: больные со стенозом устья аорты длительное время не предъявляют жалоб (стадия компенсации сердечно-сосудистой системы), позднее у больных появляются боли в области сердца по типу стенокардии, одышка при физической нагрузке, сердцебиения, головокружения, обмороки, приступы удушья.

Проведите общий осмотр больного: общее состояние больных стенозом устья аорты удовлетворительное при отсутствии признаков недостаточности кровообращения. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов.

Проведите осмотр области сердца: определите наличие сердечного горба, верхушечного толчка, сердечного толчка;

при осмотре области сердца может выявляться выраженная пульсация грудной стенки в области верхушечного толчка. Верхушечный толчок виден на глаз, располагается в 6-7 межреберьях кнаружи от левой средне-ключичной линии.

Проведите пальпацию области сердца: у больных со стенозом устья аорты пальпируется патологический верхушечный толчок, локализующийся в левом 6—7 межреберьях. Верхушечный толчок резистентный, сильный разлитой, высокий. Определяется симптомом «кошачьего мурлыканья» (систолическое дрожание) во II-ом межреберье у правого края грудины.

Проведите перкуссию сердца: определите границы относительной и абсолютной тупости сердца, конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка. У больных со стенозом устья аорты наблюдается расширение границ сердца, аортальная конфигурация сердца, увеличение размера поперечника сердца за счет левого компонента.

Проведите аускультацию сердца в точках выслушивания: определите количество тонов сердца, добавочные тоны, оцените громкость каждого тона в точках аускультации. У больных со стенозом устья аорты обнаруживаются патологические симптомы при аускультации сердца в точке выслушивания митрального клапана – над верхушкой сердца, в точке выслушивания клапана аорты – во 2 межреберье у правого края грудины. При аускультации сердца над верхушкой выслушивается ослабление I тона, при выслушивании клапана аорты – грубый нарастающе-убывающий систолический шум, иррадиирущий в область сонных артерий и межлопаточное пространство.

Проведение исследования пульса, артериального давления. У больных со стенозом устья аорты определяется редкий пульс. Систолическое артериальное давление понижено, диастолическое давление нормальное или повышено, пульсовое давление понижено.

Выявите ЭКГ-ческие признаки стеноза устья аорты: на ЭКГ у больных со стенозом устья аорты выявляются признаки гипертрофии левого желудочка — см. соответствующий раздел при недостаточности клапанов аорты.

Выявите ФКГ-ческие признаки стеноза устья аорты: на ФКГ у больных со стенозом устья аорты над верхушкой сердца выявляется уменьшение амплитуды осцилляции I тона; над аортой уменьшение амплитуды осцилляции II тона, нарастающе-убывающий (ромбовидный) систолический шум.

Выявите рентгенологические признаки стеноза устья аорты. При рентгенологическом исследовании сердца выявляются патологические симптомы при исследовании в прямой и левой косой проекциях. В прямой проекции имеется удлинение и выбухание 4 дуги левого контура сердца, аортальная конфигурация сердца, выбухание верхних дуг правого и левого контуров сердца, низкий уровень правого атриовазального угла. В левой косой проекции – выбухание кзади левого желудочка.

КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ.

1. Окраска кожных покровов.

	Пороки митрального клапана	Пороки трехстворчатого клапана	Аортальные пороки
Ложные покровы с желтушным оттенком
Выраженная бледность кожных покровов
Кожные покровы бледные с цианотическим оттенком, акроцианоз
2. Перкуссия сердца.
Границы сердца расширены влево и вниз
Границы сердца расширены влево и вверх
Границы сердца расширены влево и вправо

3. Аускультация сердца.
	Стеноз митрального клапана	Недостаточность митрального клапана	Стеноз устья аорты-	Недостаточность клапанов аорты
Ослабление I тона, шум Флинта на верхушке
Хлопающий I тон, убывающе-нарастающий шум на верхушке
Ослабление I тона, убывающий систолический шум на верхушке
Ослабление II тона, грубый систолический шум нарастающе-убывающий на аорте

4. Во 2-ом межреберье справа у грудины, в точке Боткина-Эрба и над верхушкой сердца выслушивается диастолический шум. Сила шума убывает от 2-го межреберья к верхушке. I тон над верхушкой ослаблен. О какой патологии можно думать в данном случае? Как изменится II тон и где?

5. Во 2-ом межреберье справа у грудины пальпируется систолическое дрожание. Где и какой шум можно выслушать у данного больного? Куда он будет хорошо проводиться?

6. Во 2-ом межреберье справа у грудины выслушивается резко ослабленный II тон, диастолический шум, ослабевающий к точке Боткина-Эрба. На верхушке сердца I тон ослаблен и выслушивается непостоянный пресистолический шум. Как можно объяснить подобную симптоматику? Почему ослаблен I тон на верхушке? К каким шумам следует отнести пресистолический шум, выслушиваемый на верхушке?

7. На верхушке сердца у больного выслушивается I хлопающий тон и пресистолический шум, имеющий ограниченное распространение. Над аортой выслушивается также диастолический шум, ослабевающий к точке Боткина и верхушке. Изменится ли II тон над аортой? Как следует расценивать диастолические шумы? Что можно определить пальпаторно в области верхушки сердца у данного больного? Какое поражение клапанного аппарата сердца имеется в данном случае?

8. При обследовании больного выявлен высокий, скачущий пульс, сердце имеет аортальную конфигурацию, II тон над аортой резко ослаблен. Какое артериальное давление будет определяться у больного в данном случае? Какое поражение клапанного аппарата сердца, имеется в данном случае?

9. У больного малый и замедленный пульс, над аортой выслушивается систолический шум. Как изменятся границы сердца у данного больного? Какое будет артериальное давление? Какое поражение клапанного аппарата сердца в данном случае?

ТЕМА ЗАНЯТИЯ:

«Пороки трехстворчатого (трикуспидального) клапана. Сердечная недостаточность по правожелудочковому типу.»

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Шелагуров А. А. Пропедевтика внутренних болезней, М., 1975, стр. 249-252.

2. Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия, М., 1979, стр. 220-222, 244-250. ,

3. Василенко В. X., Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней, М., 1983, стр. 305-308.

4. Маколкин В. И. Приобретенные пороки сердца, М., 1986.

МОТИВАЦИЯ: Пороки трехстворчатого клапана составляют от 10 до 39% всех ревматических пороков сердца; Причем в большинстве случаев органическое поражение этого отдела сердца выявляется в комбинации с митральным и аортальным пороком. Правильное распознавание трехстворчатых пороков сердца необходимо для своевременного проведения лечения и предупреждения развития осложнений этой патологии – сердечной недостаточности по правожелудочковому типу.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Зная основные механизмы изменения гемодинамики при наличии порока трехстворчатого клапана, научиться распознавать клинические признаки недостаточности и стеноза правого атриовентрикулярного отверстия и проявления сердечной недостаточности по правожелудочковому типу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: уметь провести обследование больного с пороком трехстворчатого клапана по данным расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации и инструментальных методов исследования;

на основании результатов проведенного обследования больного уметь правильно обосновать диагноз; уметь составлять план обследования больного.

НЕОБХОДИМАЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА:

Студент должен знать:

1) анатомические особенности строения правых отделов сердца и прилежащих крупных сосудов (кафедра нормальной анатомии);

2) морфологические изменения миокарда и клапанного аппарата при пороках трехстворчатого клапана (кафедра патологической анатомии);

3) механизмы нарушения внутрисердечной гемодинамики и общего кровообращения при этих пороках сердца (кафедра пропедевтики внутренних болезней – V семестр).

ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

1. Проверка исходных знаний и разъяснения преподавателя — 35 минут.

2. Перерыв— 10 минут.

3. Самостоятельная работа студентов в палате — 60 минут.

4. Перерыв — 10 минут.

5. Контроль ассистентом результатов исследования больных студентами — 30 минут;

6. Разбор больных, обсуждение предварительного диагноза и плана обследования, постановка окончательного диагноза — 60 минут.

7. Задание на следующее занятие — 5 минут.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Каковы морфологические изменения клапанного аппарата сердца при трикуспидальной недостаточности?

2. Назовите причины развития органической недостаточности трехстворчатого клапана.

3. Назовите причины развития, относительной недостаточности трехстворчатого клапана.

4. Какие изменения клапанного аппарата сердца приводят к стенозу правого атрио-вентрикулярного отверстия?

5. Объясните механизм нарушения внутрисердечной гемодинамики при: а) недостаточности трехстворчатого клапана; б) стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия.

6. Какие изменения миокарда и камер сердца происходят при: а) недостаточности трехстворчатого клапана; б) стенозе правого атриовентрикулярного отверстия?

7. Какие жалобы предъявляют больные с пороками трехстворчатого клапана?

8. Опишите данные внешнего осмотра, обнаруживаемые у больных с пороками трехстворчатого клапана.

9. Опишите данные осмотра области сердца при: а) недостаточности трехстворчатого клапана, б) стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.

10. Какие изменения могут быть обнаружены при пальпации области сердца при: а) недостаточности трехстворчатого клапана; б) стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия?

11. Каковы изменения границ сердца, получаемые при перкуторном определении относительной и абсолютной тупости сердца у больных: а) с недостаточностью трехстворчатого клапана; б) со стенозом правого атриовентрикулярного отверстия?

12. Назовите изменения аускультативной картины, характерные для: а) трикуспидальной недостаточности; б) стеноза правого атрио-вентрикулярного отверстия.

13. Какие изменения показателей пульса, артериального и венозного давления могут встречаться при: а) трикуспидальной недостаточности; б) стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия?

14. Укажите какие изменения ЭКГ и данные ФКГ могут встречаться при: а) трикуспидальной недостаточности; б) стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.

15. Назовите клинические признаки правожелудочковой недостаточности?

16. Назовите стадии сердечной недостаточности по Г. Ф. Лангу.

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ.

I. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА.

Назовите изменения гемодинамики при недостаточности трехстворчатого клапана: При этом пороке не наступает полного закрытия створок трехстворчатого клапана, в связи с чем во время систолы наступает регургитация крови из правого желудочка в правое предсердие. Это приводит к увеличению диастолического наполнения правого предсердия. Вследствие увеличения объема крови, находящегося в правом предсердии, происходит его гипертрофия и расширение. Увеличение объема крови и внутрикамерного давления приводят к гипертрофии и расширению правого желудочка и распространению повышенного давления на яремные и печеночные вены, что приводит к замедлению тока крови и повышению венозного давления в большом круге кровообращения.

Проведите опрос больного с недостаточностью трехстворчатого клапана и выявите жалобы: больные могут жаловаться на слабость, тяжесть и боли в правом подреберье, увеличение живота, отеки на ногах, диспептические нарушения, периодические боли в области сердца, а, иногда, сердцебиение. Одышка бывает незначительная, но нарастает при гидротораксе и асците.

Соберите анамнез у больного - с недостаточностью трехстворчатого клапана: Обратите внимание на давность заболевания ревматизмом, наличие имеющегося митрального или аортального пороков сердца, нередко приводящих к возникновению относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Укажите время возникновения правожелудочковой недостаточности (появление одышки, тяжести в правом подреберье, отеков ног).

При общем осмотре выявите симптом недостаточности трехстворчатого порока сердца: состояние у больного может быть различным по тяжести, что зависит от степени декомпенсации сердечной недостаточности. При осмотре кожных покровов в большинстве случаев выявляется выраженный акроцианоз, желтушный оттенок кожи, что связано с уменьшением минутного объема, венозным застоем и нарушением функции печени. Имеется пульсация увеличенной печени, обнаруживаются отеки и асцит (жидкость в брюшной полости).

При осмотре области сердца и сосудов обнаруживается выраженный сердечный толчок, который может распространяться на всю область сердца и обусловлен дилатацией правого желудочка. При этом верхушечный толчок четко дифференцируется, в месте его проекции определяется разлитая пульсация. Определяется «симптом качелей» (разнонаправленная пульсация передней грудной стенки) – нижняя часть правой половины грудной клетки и область правого подреберья во время систолы поднимаются, а область верхушки как бы западает. Это обусловлено перемещением больших масс крови на участке правый желудочек – печень. Нередко можно увидеть расширение и пульсацию шейных (яремных) вен в систолу, синхронную с артериальным пульсом – так называемый положительный венный пульс, что объясняется наличием обратной волны крови в систолу из правого предсердия в полые вены.

Проведите пальпацию области сердца. При ощупывании области сердца выявляется сердечный толчок в нижней части грудины у мечевидного отростка, вследствие гипертрофированного правого желудочка. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется.

Определите перкуторные границы сердца: у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана правая граница относительной сердечной тупости расширена вправо, иногда до правой средне-ключичной линии в связи с увеличением правого предсердия и правого желудочка. Абсолютная тупость сердца увеличена. Наблюдается увеличение размера поперечника сердца за счет правого компонента. Левая граница относительной тупости сердца смещена кнаружи.

Проведите аускультацию сердца: у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана I тон у основания мечевидного отростка грудины ослаблен из-за отсутствия периода замыкания трехстворчатого клапана. II тон на легочной артерии по мере нарастания недостаточности трехстворчатого клапана ослабевает. В нижней части грудины у основания мечевидного отростка (IV точка) выслушивается мягкий дующий систолический шум, который проводится к правой ключице. Систолический шум усиливается на высоте вдоха (симптом Риверо-Корвалло), что объясняется увеличением объема и скорости крови при токе. Часто систолический шум обладает малой звучностью или совсем не выслушивается.

Проведите исследование пульса, артериального и венозного давления: Пульс чаще не изменен, иногда малой величины, учащен, аритмичен. Артериальное давление несколько снижено. Венозное давление возрастает до 200-350 мм водного столба. Скорость кровотока в большом круге кровообращения замедляется до 30-40 сек.

Проанализируйте данные рентгенологического исследования грудной клетки. На рентгенограмме обнаруживается в прямой проекций удлинение и выбухание нижней дуги правого контура сердца, повышение уровня правого атриовазального угла, удлинение и выбухание 2-ой дуги левого контура сердца. В левой косой проекции – выбухание и удлинение дуги правового желудочка; выбухание и удлинение Дуги правого Предсердия.

Исследуйте электрокардиограмму. Электрическая ось сердца отклонена вправо. Отмечается высокий заостренный зубец Р в Ш, avF, V1-2 отведениях.

Исследуйте фонокардиограмму: V основания грудины (IV точка) регистрируется ослабление амплитуды первого тона. Вслед за первым тоном регистрируется систолический шум убывающего характера. Над легочной артерией уменьшение амплитуды осцилляции II тона.

II. ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ – СУЖЕНИЕ ПРАВОГО ВЕНОЗНОГО ОТВЕРСТИЯ.

Назовите изменения гемодинамики при трикуспидальном стенозе: При этом пороке затрудняется переход крови из правого предсердия в правый желудочек. Диастолическое наполнение правого желудочка уменьшается, что приводит к уменьшению наполнения правого желудочка. Наряду с этим происходит застой крови в правом предсердии и венах большого круга. Правое предсердие сильно расширяется и гипертрофируется. Повышается венозное давление, полые вены и их ветви расширяются. Это обуславливает значительное увеличение печени, развитие асцита, отеков нижних конечностей.

Проведите опрос больного с трикуспидальным стенозом, выявите жалобы: больные отмечают быструю утомляемость даже при незначительных физических напряжениях и ходьбе, сонливость, тяжесть и боли в правом подреберье, увеличение живота, отеки ног. Одышка в покое, приступы удушья и кровохарканье у них отсутствуют.

Проведите осмотр больного: при общем осмотре обращает на себя внимание желто-серый цвет кожных покровов, который обусловлен одновременным наличием цианоза и желтухи. Отмечается пульсация увеличенной печени, увеличение живота в объеме из-за асцита, отеки на ногах.

При осмотре области сердца и сосудов: выявляется положительный венный пульс на шее, вызванный сильными сокращениями переполненного кровью правого предсердия. Других изменений при осмотре области сердца не выявляется.

Проведите пальпацию области сердца: При ощупывании иногда можно обнаружить сокращения правого предсердия по правому краю грудины в 3-4 межреберье. Диастоличеcкoe «кошачье мурлыканье» выявляется при пальпации основания мечевидного отростка. Сердечный толчок не определяется. При пальпации печени обнаруживается пресистолическая и систолическая пульсация.

Определите перкуторные границы сердца: Границы сердца увеличены вправо (кнаружи от правого края грудины) в результате гипертрофии и расширения правого предсердия.

Проведите аускультацию сердца: При выраженном трикуспидальном стенозе выслушивается длинный диастолический шум, усиливающийся в пресистоле. Он наиболее отчетлив у нижнего конца грудины. Шум лучше выслушивается на высоте вдоха при задержке дыхания. Он не изменяется по интенсивности при положении на правом боку в противоположность митральным шумам. Диастолический шум с пресистолическим усилением обычно бывает мягким и более высокого тона, чем при митральном стенозе. Он не заканчивается хлопающим первым тоном и прекращается раньше его возникновения.

Проведите исследование пульса, артериального и венозного давления: Пульс при трикуспидальном стенозе малого наполнения вследствие пониженного минутного объема сердца (р. parvus). Артериальное давление остается нормальным или несколько пониженным. Венозное давление повышено, скорость кровотока замедлена.

Проанализируйте данные рентгенологического исследования грудной клетки: На рентгенограмме обнаруживается резкое расширение правого предсердия, которое обусловливает значительное увеличение правой границы сердца. Правый кардиовазальный угол резко выражен. Верхняя полая вена расширена. В левом косом положении видна выбухающая в виде закругленной дуги тень правого предсердия. Легочные поля прозрачные, а легочный рисунок бедный. В правом косом положении иногда удается видеть пульсацию нижней полой вены над куполом диафрагмы.

Исследуйте электрокардиограмму: На ЭКГ отмечается резкое повышение и уширение зубца Р во II, III и avF отведениях. В грудных отведениях, особенно в V1-2, обычно встречается двухфазный зубец Р, одновременно отмечается удлинение интервала Р-Q.

Исследуйте фонокардиограмму: У основания грудины регистрируется диастолический шум, занимающий всю диастолу и усиливающийся в пресистолу.