9. Очищение временных зубов с момента прорезывания:

Необходимо очищать не менее одного раза в день специальной щеточкой. С года чистят 2 раза в день мягкой детской зубной щеткой, с 2- 2.5 – 2 раза в день, мягкая зубная щетка, гелеобразная зубная паста.(3-5 мин).

Провести герметизацию фиссур постоянного первого моляра нижней челюсти жидкотекучим композитом:

Герметизация – специфический метод первичной профилактики кариеса постоянных зубов у детей. Материалы: герметики, стеклоиономерные цементы, компомеры.

НЕИНВАЗИВНАЯ (ПРОСТАЯ) ГЕРМЕТИЗАЦИЯ, ИЛИ ГЕРМЕТИЗАЦИЯ ОТКРЫТЫХ ФИССУР:

Целью данного метода является полное предотвращение образова­ния кариеса жевательных, щечных и язычных фиссур и его профилак­тика.

Герметик наносится на тщательно очищенную и высушенную по­верхность зуба.

1. Чистка зубов щеткой с зубной пастой.

2. Поверхности зуба должны дополнительно очищаться вращающи­мися щеточками и резиновыми чашечками. Фторидсодержащие пасты не применяются, поскольку блокирование фтором эмалевых пор снижает эффект кислотного протравливания эмали, что, в свою очередь, ведет к повышению риска дальнейших осложнений - выпаде­ния герметика и прогрессирования кариеса.

3. Удаление остатков налета с поверхности зуба с помощью водно-воздушной струи.

4. Зуб изолируется от слюны ватными валиками и слюноотсосом.

5.Поверхность зуба тщательно высушивается.

Этапы герметизации включают:

1. Нанесение 35% ортофосфорной кислоты на эмаль зуба. Мес­то предполагаемого установления герметика протравливается в те­чение 15—20 секунд.

2. Кислота тщательно смывается с поверхности зуба водно-воз­душной струей под давлением. Время смыва соответствует време­ни протравливания кислотой.

3. Реизоляция зуба от слюны ватными валиками и слюноотсосом (попадание слюны на протравленную поверхность приводит к загряз­нению пор эмали и ухудшает ретенцию герметика).

4. Протравленная поверхность высушивается воздухом.

Протравленная эмаль должна быть тусклой, матовой, меловидно-белого цвета. При отсутствии этой реакции требуется повторение эта­пов протравливания эмали. Далее немедленно герметик наносится тон­ким слоем по всей фиссурно-ямочной сети жевательной поверхности, исключая при этом образование пузырьков воздуха и завышение окклюзионной высоты зуба.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ГЕРМЕТИЗАЦИИ, ИЛИ ГЕРМЕТИЗАЦИЯ ЗАКРЫТЫХ ФИССУР

Инвазивные методы герметизации, или герметизация закрытых фис­сур, отличаются от вышеуказанной методики добавлением еще одного этапа - раскрытие фиссуры, состоящего в расширении входа в фиссуру при помощи алмазного бора до полной доступности для визуального ос­мотра и последующего проведения вышеперечисленных этапов.

При наличии полостных кариозных поражений, имеющих неболь­шой диаметр (не более 1/3 расстояния между щечными и язычны­ми/небными буграми), проводится так называемое профилактическое пломбирование.

Профилактическое пломбирование зубов композитами - это кон­сервативное лечение, включающее незначительное препарирование по­лости зуба, непосредственное ее пломбирование композитной массой или стеклоиномерным цементом и последующее нанесение герметика на поверхность пломбы и прилегающих к ней здоровых ямок и фиссур. Профилактическое покрытие обеспечивает дополнительную микроме­ханическую фиксацию пломбировочной массы на жевательной поверх­ности и защищает от кариеса здоровые углубления и фиссуры, распо­ложенные в стороне от препарированной полости.

Показаниями для применения метода профилактического пломбиро­вания служат:

1. Начальный кариес без признаков его стабилизации,

2. Прогрессирование кариеса в виде увеличения размеров очага поражения, появление признаков эрозии поверхности или микрополости в эмали (не проникающей в дентин) в сочетании с:

-неудовлетворительной гигиеной полости рта;

- высокой активностью кариозного процесса и множественным поражением зубов кариесом;

- положением зуба вне окклюзии с антагонистом.

Противопоказания:

1. отсутствие выраженных фиссур, ямок на жевательной поверхности

2. наличие кариозной полости на контактной или жевательной поверхности

3. плохая гигиена ПР

4. неполное прорезывание жевательной поверхности

5. интактные фиссуры в течение нескольких лет после прорезывания

Герметики: Фиссурит Ф» (флуорид натрия 3%),эвикрол, «Estiseal»; fuji 2, ketac molar; dentsply

Предвари­тельно окклюзионная поверхность обрабатывается очищенной пастой, не содержащей фтор, и тщательно высушивается. Фиссуры, где диагнос­тировался кариес, обрабатываются конусовидными и небольшими шаро­видными борами, убираются все размягченные ткани. Края кариозных полостей не скашиваются, их диаметр не превышает 2 мм. При глубоком и среднем кариесе на дно полости накладываются в качестве прокладок кальцийсодержащие препараты, стеклоиномерные цементы. Края кариоз­ной полости и вся полость окклюзионной поверхности протравливаются в течение 60 секунд «Esticid» гелем. Затем поверхность зуба в течение 20 секунд обрабатывается водой и высушивается воздухом. Хорошо про­травленная и тщательно высушенная эмаль выглядит матовой, белой, лишенной естественного блеска. Далее в кариозную полость вносится композит «Durafill» и сразу же отверждается светом в течение 40 секунд. Пломба из «Durafill» прекрасно фиксируется к обработанной эмали, имеет гладкую поверхность и, что очень важно, идеальное сцепление с герметиком «Estiseal». Герметик наносят на поверхность композита и все протравленные фиссуры. Слой покрытия должен быть тонким и распре­деляться от фиссур в направлении к бугоркам. После отверждения гер­метика следует исследовать обработанную поверхность с помощью зон­да; последний не должен задерживаться на границе зуб—герметик. Если это необходимо, следует удалить все неровности, излишки герметика с помощью финиров и резиновых полиров. В завершение всего необходи­мо обработать зуб фторсодержащим препаратом «Elmex Fluid».

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА

Профессиональная гигиена - комплекс мер, устраняющих и предотвраща­ющих развитие кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта путем механического удаления с поверхности зуба над- и поддесневых зубных отло­жений.

Профессиональная гигиена включает удаление врачом стоматологом мягких зубных отложений, зубного камня, последующее полирование зубов и пломб.

Гигиенический уход за полостью рта строго индивидуален.

Ретенционных зон (труд­нодоступных мест):

• межзубных промежутков;

• пришеечных областей;

• проксимальных поверхностей зубов;

• жевательной поверхности моляров;

• щечной поверхности моляров верхней челюсти;

• язычной поверхности нижних моляров.

Профессиональная гигиена включает в себя несколько этапов:

• мотивацию пациента к борьбе со стоматологическими заболевани­ями;

• обучение пациента индивидуальной гигиене полости рта;

• удаление над- и поддесневых зубных отложений;

• полировку поверхности зуба (в том числе и корня);

• устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета.

ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЧИСТКИ ЗУБОВ

Все зубы окрашивают красителем. Приме­няются: 6% раствор фуксина. Он используется для обработки зубов с помощью ватных тампонов, а 0,75% раствор — для полоскания (20 мл в течение 20 сек.) по­лости рта, спиртовой или водный раствор эритрозина 4—5% с добавлени­ем анисового или ментолового масла наносят на зубы ватным тампоном, используются также индикаторные таблетки (в 1 таблетке — 10 мг эрит­розина), которые жуют в течение 1 мин. Краситель распределяется по всей поверхности зубов. Наибольшее распространение получил раствор йодида калия, который наносят на зубы ватными тампонами.

Оставшийся налет удаляют абразивной фторидсодержащей полиро­вочной пастой. В виде абразива используется диоксид кремния. Кон­центрация фторида в полировочной пасте составляет 0,1% (0,22% — NaF или 0, 8% — Na₂P0₃F). Удаление налета с жевательной поверхности зубов проводится вращающимися щеточками, а с гладких поверхностей — мелкими резиновыми колпачками, заправленными полировочной па­стой. Как щеточки, так и колпачки приводятся во вращение микромото­ром механического наконечника (5000 оборотов). Апроксимальные поверхности очищают от налета флоссами или штрипсами.

Проводят контроль за тщательностью выполненной процедуры.

Контролируемая чистка зубов — это чистка, которую самостоятельно осуществляет пациент в присутствии специалиста.

Механический метод удаления зубных отложении:

Существует несколько способов удаления зубных отложений: ручной (механический) способ. Для этого применяют специальные инструменты (крючки и кюретки). Недостаток- они травмируют ("царапают") эмаль, цемент, оставляют на них узуры, которые способствуют фикса­ции зубной бляшки. После механического удаления проводят медикаментозную обра­ботку полости рта и десневого края слабыми антисептиками: 3% перекись,0.02% фурацилин.

При механическом (ручном) методе удаляют зубной камень с помо­щью наборов специальных инструментов. В набор входят различные крючки, экскаваторы, прямые долота, рашпиль, кюретки. Рабочие части инстру­ментов должны быть острыми и соответствовать кривизне поверхности корня. Существуют два вида наборов инструментов:

I. Первый набор:

1. экскаватор (большой, малый);

2. крючок серповидный (малый, большой, правый, левый);

3. крючок клювовидный (большой, малый);

4. крючок долотцевидный двухсторонний.

II. Второй набор:

1. двухсторонние ножи (большой, средний, малый);

2. экскаватор (большой и малый);

3. рашпиль (для шлифования боковых поверхностей зубов);

4. мотыжка (для удаления поддесневого зубного камня);

5. скребок (для удаления зубных отложений с дистальной поверх­ности третьих моляров).

При удалении зубного камня с различных групп зубов врач должен принимать по отношению к больному наиболее удобное положение.

Положение I — врач находится впереди больного. Обрабатывает все поверхности 321123 зубов, а также язычные поверхности левых боль­ших моляров и щечные поверхности правых моляров.

Положение II — врач стоит сзади пациента. Обрабатывает все по­верхности 321123 зубов.

Положение III — врач находится сзади, голова пациента повернута вправо. Обрабатывает щечные поверхности верхних и нижних левых моляров и премоляров, небные поверхности верхних правых и языч­ные поверхности нижних правых моляров и премоляров.

Положение IV — врач находится сзади, голова пациента повернута влево. Обрабатывает щечные поверхности верхних правых и небные поверхности верхних левых моляров и премоляров.

Следует соблюдать следующие правила удаления зубного камня:

1. все инструменты должны быть стерильными;

2. перед удалением зубного камня следует провести антисептичес­кую обработку операционного поля раствором перекиси водорода или 3 % раствором йода;

3. обрабатываемые зубы изолировать от слюны;

4. рука, удерживающая инструмент, обязательно должна быть фик­сирована на подбородке пациента или соседних зубах;

5. подвижные зубы фиксируют пальцами левой руки, противодей­ствуя направлению силы давления рабочего инструмента или фикси­руя вдоль оси;

6. основные движения — рычагообразные и соскабливающие, не травмирующие;

7. инструмент следует подбирать так, чтобы его рабочая часть соот­ветствовала изгибам поверхности зуба и пространству десневой борозды.

Налет курильщика снимают циркулярной щеткой с абразивной пастой..

Рекомендуется начинать удаление отложений с дистальной поверхности нижнего левого восьмого зуба и перемещаться в мезиальном на­правлении, удаляя отложения с вестибулярной стороны. Удалять зуб­ной камень начинают с пришеечной области зуба, постепенно продви­гаясь к области верхушки. Для этого под камень подводят соответству­ющий инструмент и скользящими силовыми движениями отделяют его от твердых тканей зуба вверх или в стороны.

Снятие камня чередуется с антисептическим промыванием межзуб­ных промежутков и пародонтальных карманов.

Чтобы легче отделить камень от зуба, иногда инструмент использу­ют в качестве рычага, точкой опоры служит палец врач. Все боковые поверхности зубов обрабатывают инструментами, поме­щая их в межзубные промежутки с вестибулярной, а затем с оральной сторон. Затем необходимо начать обработку дистальной поверхности восьмого правого зуба в той же последовательности.

После этого переходят к чистке передней группы зубов, начиная с язычной поверхности левого малого коренного зуба, заканчивая пра­вым малым коренным.

Зубы верхней челюсти также начинают чистить с дистальной по­верхности последнего зуба правой стороны. В мезиальном направлении следует продвигаться к передним зубам, удаляя отложения со всех поверхностей зубов. Затем переходят к удалению отложений слева и завершают процедуру чисткой передних зубов.

Болевые ощущения могут возникать в результате некариозных поражений эмали, а также гиперчувствительности обнаженного цемента после снятия отложений. Этот вид болевой реакции купируется обработкой шеек зубов фторсодержащим лаком, препаратами «Ремодент», «Сенсигелем» (Септодот, Франция), материалом «BV (Россия), «Эмальгерметизирующим ликвидом».

Фторсодержащий лак нанося ватным шариком на хорошо высушенные зубы тонким слоем. Обработку зубов повторяют несколько раз до исчезновения чувствительности. Больным следует рекомендовать полоскание зубов эликсирами с минеральными добавками: «Oral-В», «Ксидент», пользоваться зубными пастами кальцийфосфатными комплексами «Жемчуг», «Фтородент», «Ога1-В».

Полировочными и абра­зивными пастами : «Детартин-паста», «Детартин-ультра» (Септодонт, Франция). Применяют пасту следующего состава: пемзы 10 Гр, глицерина 10 гр, 5 капель 3% йодной настойки. Можно заменить пемзу зубным порошком, порошком фосфат-цемента. Затем полированные поверхности коронки, шейки и корня зуба необходимо покрыть фторсодержащим лаком или провести аппликационную реминерализацию растворами: 10% раствором глюконата кальция с последу­ющей аппликацией 2% раствором фторида натрия; 1—3% раствором «Ремодента»; 1—2% раствором фторида олова; водным гелем на полиса-харидной основе, содержащим 0,4—0,6% кальция и 1,2—2,4% фосфора.

Физический метод удаления зубных отложений

Используются ультразвуковые аппараты и пневмоскейлеры («Кавитрон», «Ультрастом», «Ультрадент»).

Основное правило использования ультразвуковых аппаратов для снятия зубных отложений — полное отсутствие давления на зуб во вре­мя манипуляции. При использовании ультразвуковых аппаратов сле­дует руководствоваться тремя основными правилами:

а) не устанавливать острие инструмента перпендикулярно к оси зуба;

б) не оказывать какого-либо давления инструментом на поверх­ность зуба;

в) не использовать аппарат без водного орошения.

Рабочая часть всех инструментов обязательно должна располагать­ся под острым углом к поверхности зуба, в противном случае возможно повреждение эмали. «Ультрастом» представляет собой генератор высокочастотных ко­лебаний, к колебательному контуру которого подключен магнитострикционный преобразователь, генерирующий ультразвук. Обязатель­ное условие использования ультразвуковых аппаратов — постоянная внутренняя подача струи воды к рабочей части инструмента. Звуковая волна через наконечник и воду передается на зубной камень и разру­шает его. Настройка аппарата осуществляется таким образом, чтобы вода, подведенная к наконечнику, на кончике его образовывала едва видимое аэрозольное «облачко».

Десну обрабатывают антисептиком, вводят в полость рта слюноотсос, подводят наконечник и нажимают на педаль. Зубные отложения снимают сначала с язычной, затем с вестибулярной поверхности. Для снятия наддесневого зубного камня используют S-образный наконечник, поддесневого — экскаватор, для межзубных промежутков — наконеч­ник в виде углового зонда.

Заканчивают процедуру полированием зубов. Для этого приме­няют деревянные палочки, специальные резиновые чашечки, полиры. Для лучшего полирования можно применять пасты, например, абра­зивный порошок с перекисью водорода или пасту Пеккера, состоящую из 10 г пемзы, 10 г глицерина и 5 капель спиртового раствора йода, а также специальные крупно- и мелкозернистые пасты. Для шлифования зубов применяют так называемое водно-порошковое обструивание (во­да в этих приборах смешивается с распыленной абразивной смесью).

Медикаментозные средства удаления зубного камня

Основное значение пре­паратов — способствовать стабилизации роста зубной бляшки, ее растворению и удалению с поверхности зуба, подавлению кальцификации микробных остатков, а также уменьшению вирулентности микроорганизмов.

5 групп: Первая группа — десорбенты, препараты, нарушающие адсорбцию бактерий на поверхности зуба: к ним относятся препараты фтора и монофосфаты, глицерофосфат, фторид олова и натрия.

Вторая группа — поверхностно-активные вещества, препараты, обладающие бактерицидным и бактериостатическим действиями: хлоргексидин, катамин, полиеновые антибиотики, антисептики широкого спектра действия. ( ванкомицин, действующий против грамположительных бактерий, полимиксин В — против грамотрицательных бактерий, актиболин — против кариесогенных стрептококков и микроорганизмов па-родонтальных карманов).

Третья группа — растворители, препараты, разрушающие зуб­ной камень: ЭДТА, гидрохинон, слабые кислоты.

Четвертая группа — специальные пленки, препятствующие прикреплению зубной бляшки и зубного налета: 2% ундециновая кис­лота, 20% ундециновый цинк, перечное, гвоздичное и коричное масла.

Пятая группа — это ферментные и неферментные средства, обладающие хорошими очищающими свойствами в результате воздейст­вия на органический матрикс зубной бляшки: протеаза, декстраназа, муциназа, гиалуронидаза, РНК-аза, ДНК-аза, препараты мочевины, сульфат меди, перкарбонат натрия, ПАВ.

Для проведения профессиональной гигиены применяют:

Резиновые колпачки - для удаления мягкого зубного налета с гладких поверхностей зубов, а также для полировки поверхности корня.

Резиновые колпачки предварительно заполняют полировочной профи­лактической пастой различной абразивности.

Вращающиеся щеточки - для удаления мягкого зубного налета с жева­тельных поверхностей зубов в области фиссур, ямок, естественных углубле­ний. Их применяют с подачей небольшого количества воды.

Профилактическая полировочная паста может быть мелко-, средне- или крупнодисперсной, содержать или не содержать соединения фтора.

Во время проведения профессиональной чистки зубов у взрослых мож­но использовать низкоабразивную отбеливающую и содержащую фторид пасту Rembrandt, которая позволяет увеличить резистентность эмали.

Зубные нити: применяют для удаления налета с апроксимальных по­верхностей зубов.

Удаление твердых зубных отложений (зубного камня) проводится руч­ными и/или ультразвуковыми инструментами, которые обычно взаимодо­полняют друг друга и позволяют работать эргономично.

Скейлеры ручные - применяют для удаления над- и поддесневых твердых зубных отложений.

Кюретки - применяют для удаления остатков зубного камня и поли­ровки поверхности корня зуба.

Пародонтальный пуговчатый зонд — применяют для определения со­стояния тканей пародонта, глубины и рельефа пародонтального кармана, для обнаружения поддесневых зубных отложений, а также для оценки гладко­сти поверхности корня после кюретажа.

Препарирования кариозной полости 1 класс по Блеку под композиционный пломбировочный материал:

Кариес зуба — патологический процесс, возникающий пос­ле прорезывания зуба, обусловленный воздействием различных факторов (местных и общих), проявляющийся деминерализа­цией и деструкцией твердых тканей с образованием дефекта в виде полости.

I класс — область естественных фиссур моляров и прмоляров, слепые ямки резцов и моляров

Принципы препарирования кариозных полостей по Блэку:

1. Тщательное, полное удаление кариозного дентина.

2. Расширение ради предупреждения — профилактическое расширение полости до иммуных зон зуба с целью предупреж­дения развития рецидива — кариеса. Иммунные зоны — это бугры и выпуклые поверхности зубов.

3. Препарирование полости «ящикообразной» формы, обес­печивающей устойчивость пломбы и зуба к силам, возникаю­щим при жевании.

4. Удаление нависающих, не имеющих опоры краев эмали с целью предупреждения их отломов и рецедивов кариеса.

5. Формирование полости, удобной для наложения пломбы.

Этапы обработки кариозных полостей:

1. раскрытия кариозной полос­ти (удаление нависающих краев эмали до создания отвесных стенок. Обеспечить доступ кариозной полости для дальнейших манипуляции. Используют турбинный наконечник с водно-воздушным охлаждением, алмазный бор: шаровидный, фиссурный.)

2. Расширение кариозной полости ( турбинный наконечник, алмазный бор: конусовид­ным, пламевидным, фиссурным, выравнивают края эмали, иссекают пораженные кариесом фиссуры, предотвращения рецедива кариеса.)

3. Некрэктомия ( удаление некротизированного, размягченного дентина. Осуществляется экскавато­ром и шаровидными борами. Наиболее размягченные ткани удаляют эк­скаватором. Шаровидным бором сначала препарируют стенки, затем дно. Для избежания повреждения пульпы зуба, движе­ния бора должны быть направлены от центра полости к наруж­ной поверхности зуба. При глубоком кариесе на дне полости можно оставить плотный пигментированный дентин, если он не окрашивается кариосдедектором-15 сек и смыть водой. )

4. Формирование кариозной полости ( В процессе обработки полость должна приобрести «ящикообразную» форму(необязательно!) при поверхностном и среднем кариесе. Стен­ки должны быть параллельны друг другу, отвесны и перпендикулярны дну. При глубоком кариесе дно оставляют выпуклым в участ­ках, близких рога пульпы. Для придания полости требуемой формы лучше использовать цилиндрические (формирование стенок), обратноконусные (формирование плоского дна) и гру­шевидные боры с обязательным водяным охлаждением, посколь­ку формирование полости осуществляется в непосредственной близости с пульпой зуба. В этом случае перегрев твердых тка­ней может привести к развитию воспаления. При глубоком кариесе дно формируется большими шаровидными борами. Стенки полости по возможности следует оставлять достаточно толстыми, чтобы они не отламывались при нагрузке во время жевания. При формировании по­лости в дентине с помощью колесовидных боров создают ретенционные пункты в виде бороздок, которые обеспечивают дополнительную фиксацию пломбы.! При использование композиционных материалов не требуется специального формирование полости, края плавно закруглены, дно полуокруглой формы, отвесных стенок не требуется.!

5. Создание скоса эмали (увеличение площади соприкосновения пломбировочного материала с поверхностью эмали, предотвращения рецидива кариеса. Скос эмали под углом 45 для композитов на половину толщины эмали, для того чтобы скрыть границу между пломбировочным материалом и зубом, турбина, конусовидный и фиссурный бор.)

6. Обработка краев эмали (финирование) является заключи­тельным этапом формирования полости. Оно проводится с це­лью обеспечения надежного краевого прилегания и предупреж­дения развития вторичного кариеса .(турбинный наконечник небольшая скорость от красного до желтого алмазного бора, угловой наконечник, финиры- форма пламени, карборудовый камень – форма конус, ручной способ – эмалевый нож).

Наиболее часто кариозные полости локализуются в области естественных фиссур на жевательной поверхности моляров и премоляров - фиссурный кариес. При этом по­лости могут располагаться изолированно друг от друга, разделенные прочным эмалевым валиком. Такие полости препарируются отдельно. Однако если такие полости разделяются тонкой перегородкой малой прочности,более целесообразно объединить в одну общую полость. Часто в патологический процесс вовлекаются все фиссуры на жевательной поверхности, составляя одну кариозную полость. В этом случае полости придают ромбовидную, крестовидную или овальную форму. Когда полость достигает больших размеров, то после уда­ления пораженной ткани остается лишь тонкий эмалевый край. Во избежание его отлома при жевании полость выводят на же­вательную поверхность, где формируют дополнительную пло­щадку глубиной 0,5—1 мм., ниже эмалево-дентинной границы.

Осложнения: перфорация дна ка­риозной полости ( лечени­е кариеса без визуального контроля, грубые манипуляции экскаватором или бором, неподходящим для этой полости); отлом стенки кариозной полости при неправильном вы­боре техники препарирования или подборе инструмента; перфорация стенки кариозной полости, которая рас­полагается вблизи шейки зуба

( пло­хой обзор полости и недостаточный опыт работы).

Препарирование кариозной полости 2 класса по Блеку под композиционный пломбировочный материал:

Ко второму классу кариоз­ных полостей относят полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и премоляров.

1.Если рядом стоящий зуб отсутствует, то раскрытие с контактной повехности. Если рядом стоящий зуб присутствует, то раскрытие производят с жевательной поверхности (интактной). Маленьким шаровидным бором вскрывают эмаль и через несколько прерывистых движении проваливаемся в кариозную полость. Убираем то что нависает над кариозной полостью – фиссурным или обратноконусным бором. Если полость очень маленькая и чтобы не травмировать эмаль соседнего зуба, его нужно защитить металлической матрицей.

2.Если полость расположена выше экватора, то нижняя граница полости остается на этом уровне. Если полость расположена ниже экватора, то производят расширение полости до уровня десны, т.к. это зона является особо восприимчивой к кариесу. Расширение в вестибуло-оральном направлении производят до закругления коронки, обязательно выключение зуба из контакта с соседним. На жевательной поверхности расширение производят в области фиссур.

3. Некроэктомия- удаление инфицированного и пигментированного дентина, шаровидным бором, кариесмаркер, специфический звук.

4. Формируется основная полость, затем дополнительная площадка, виде ступеньки, которая спо­собствует равномерному распределению жевательного давления на зуб.

Правила формирования дополнительной площадки(для создания надежной фиксации пломбы): дно перпенд. дну основной полости, длина до 2/3 поверхности коронки, ширина соответствует ширине основной полости, глубина на 1мм ниже уровня эмалево-дентинной границы, при недо­статочной глубине площадки может произойти надлом пломбы, а несоответствие между размерами основной и дополнительной полости ведет к быстрому выпадению пломбы.

При одновременном повреждении мед и дист поверхности кариозной полости могут быть соединены общей дополнительной площадкой, дополнительной площадке придают прямо­угольную форму с округлыми углами или форму «ласточкино­го хвоста», узкая часть которого формируется между бугорка­ми, а расширенная — за дальними от кариозной полости бугор­ками.

5. Создание скоса эмали (увеличение площади соприкосновения пломбировочного материала с поверхностью эмали, предотвращения рецидива кариеса. Скос эмали под углом 45 для композитов на половину толщины эмали, для того чтобы скрыть границу между пломбировочным материалом и зубом, турбина, конусовидный и фиссурный бор.)

6. Обработка краев эмали (финирование) является заключи­тельным этапом формирования полости. Оно проводится с це­лью обеспечения надежного краевого прилегания и предупреж­дения развития вторичного кариеса.(турбинный наконечник небольшая скорость от красного до желтого алмазного бора, угловой наконечник, финиры- форма пламени, карборудовый камень – форма конус, ручной способ – эмалевый нож).

Препари­рование придесневой стенки, которое проводят только после расширения кариозной полости, когда она полностью доступна обзору на всем протяжении. Придесиевая стенка должна распола­гаться под прямым или острым углом к дну основной полости. Если угол бу­дет тупым, может произойти выпаде­ние пломбы при жевательной нагрузке. Препарировать придесневую стен­ку основной полости лучше всего торцевой частью обратноконусного или фиссурного бора.

Осложнения при препарировании кариозных полостей II класса:

1. Перфорация дна и стенки кариозной полости.

2. Повреждение бором смежных зубов при попытке обрабо­тать кариозную полость без выведения ее на жевательную по­верхность.

3. Повреждение десневого сосочка.

Препарирование кариозной полости 3 класса по Блеку под композиционный пломбировочный материал:

К третьему классу относят­ся кариозные полости, располагающиеся на контактной поверх­ности резцов и клыков без на­рушения режущего края.

Существуют 4 варианта кариозных полостей 3 класса:

1. отсутствует рядом стоящий зуб, раскрытие со стороны контактной поверхности, расширение до уровня десны, если полость ниже экватора,то формирование её треугольной формы(с вершиной обращенной к режущему краю, дно и стенки перпенд друг другу, придесневая стенка под углом 90 или 45),некэктомия - удаление инфицированного и пигментированного дентина, шаровидным бором, кариесмаркер, специфический звук, формирование – фиссурным или обратно-конусным бором.

2. кариозная полость на контактной поверхности расположена ближе к оральной поверхности, раскрытие с оральной поверхности эстетической целью вестибулярная эмаль мах сохраняется, несмотря на то что не имеет подлежащего дентина и является нависающей, расширение до уровня десны, если полость ниже экватора, в сторону режущего края не расширяем, некэктомия- удаление всего пигментированного дентина, даже если он не окрашивается кариесомаркером, формирование – придесневая стенка под углом 90 или45. На оральной поверхности создается дополнительная площадка для лучшей фиксации пломбы (не менее 1/3 язычной или небной поверхности, глубина 0.5-1 см ниже эмалево-дентиной границы, придесневая стенка дополнительной площадки явл продолжением основной полости, а стенка расположенная напротив неё созд на расстоянии 2.5-3 мм то неё, формирование в сторону слепой ямки), дно формируется полукруглое.

При наличии полостей на мед и дист поверхности одного зуба формирование производят раздельно, не соединяется дополнительной площадкой.

3. полость расположена ближе к вестибулярной поверхности- раскрытие с вестибулярной поверхности, расширение производят редко, в основном в пришеечной области, некэктомия удаление всего пигментированного дентина, формирование – создают ровное дно и перпенд стенки дополнительную площадку не создают, скос эмали под композит на ½ толщины эмали (1.5мм).

4. сквозной дефект – нарушение вестибулярной и оральной стенки, но угол сохранен. Раскрытие с 2х сторон, расширение только пришеечную сторону удаляем весь пигментированный дентин, формирование- дно соответствует форме полости зуба(полукруглое, выпуклое),придесневая стенка под углом 90 или 45, стенки перпенд дну, дополнительная площадка формируется на оральной поверхности, скос эмали до 2мм на вестибулярной поверхности.

Осложнения при препарировании кариозных полостей III класса.

Могут быть в виде перфорации дна кариозной полости, отлом стенки зуба, повреждение бором соседних зубов, травми­рование десневого сосочка.

Препарирование кариозной полости 4 класса по Блеку под композиционный пломбировочный материал:

Кариозными полостями IV класса являются полости, локализованные на контактных по­верхностях резцов и клыков с поражением режущего края и угла коронки.

Препарирдвание кариозной полости IV класса слагается ив двух этапов — обработки основной полости и фор­мирование дополнительной опорной площадки, которая способ­ствует фиксации пломбы и препятствует ее смещению в боко­вом направлении.

Основную кариозную полость обрабатывают так же, как и полость 3 класса. Лучше проводить препарирование с язычной поверхности, максимально сохраняя твердые ткани губной поверхности.

Когда сохранены вестибуларная ни язычная стенки и дефект угла не велик, дополнительную площадку со­здают путем формирования бороздки параллельно режущему краю, учитывая топографию полости зуба.

Когда режущий край представляет собой плоскость, а угол коронки разрушен незначительно, дополнительная площадка может быть создана в виде бороздки на этой плоскости, с помо­щью тонкого фиссурного бора.

Когда режущий край тонок и стенки как вес­тибулярная, так и язычная в значительной степени разру­шены, создают дополнительную площадку в толще язычной (небной) стенке, формируя площадку под прямым углом к ос­новной полости и с отвесными стенками.

Дополнительная площадка должна занимать не менее 1/3 язычной (небной) поверхности и иметь глубину на 0,5-1 мм ниже эмалево-дентинной границы. Придесневая стенка допол­нительной площадки обычно является продолжением придес­невой стенки основной полости, а стенка, расположенная на­против ее, создается на расстоянии 2,5-3 мм от режущего края. При раскрытии полости пользуются шаровидным или фиссур­ным бором, с последующей заменой на обратный конус для формирования дна и стенок.

В процессе обработки кариозной полости удаляются только пораженные ткани зуба до момента появления визуально и ин­струментально оцениваемого здорового дентина. Стенкам поло­сти придается слегка закругленный характер. Все грани пере­ходов стенок в дно полости, перехода одной стенки в другую формируются без выраженных изломов.

При обработке краев эмали удаляют все нависающие, не­прочные участки. Эмаль скашивается под углом в 45° к поверх­ности зуба. Для создания перехода от эмали зуба к пломбе на вестибулярной поверхности зуба угол скаши­вания эмали необходимо увеличить. В процессе препарирова­ния эмали не следует располагать границы пломбы в местах концентрации окклюзионной нагрузки.

При препарировании полости IV класса возможны следую­щие осложнения:

1. Перфорация полости зуба.

2. Отлом стенки зуба.

3. Повреждение интактной эмали на вестибулярной стенке зуба.

4. Термическая травма пульпы, вызванная перегревом тка­ней при препарировании.

5. Травмирование десневого сосочка.

6. Неправильное формирование краев эмали.

7. Неполное удаление пигментированного дентина, приво­дящее к неполной косметике пломбы

Препарирование кариозной полости 5 класса по Блеку под композиционный пломбировочный материал:

К кариозным дефектам V класса относятся полости в области шеек всех групп зубов.

Чаще всего кариозные полости V класса локализуются на вестибулярной поверхности в области пришеечной трети корон­ки.

Учитывая выраженную болевую чувствительность прише­ечной области за счет близкого нахождения полости зуба, пре­парирование кариозных полостей 5 класса предпочтительней осуществлять под анестезией. Раскрытие не требуется.

На всех зубах полость препарируют в медиодистальном на­правлении, не выходя за пределы придесневой трети. Некрэктомию производят экскаватором и шаровидным бором, направ­ляя его перпендикулярно к щечной поверхности зуба. Полости

придают почковидную форму или конфигурацию вытянутого овала. Придесневой край должен иметь полу­лунную форму. А верхний — прямую или изогнутую. Стенки полости должны быть расположены под пря­мым углом к дну. Дно полости чаще всего делают выпуклым, учитывая топографию коронковой полости зуба. Формируют дно чаще обратноконусным бором.

Для лучшей фиксации постоянной пломбы в стенках сфор­мированной полости колесовидным бором формируют насечки или ретенционные канавки. Обработка эмалевого края произ­водится под углом в 45° к поверхности зуба, скос 2мм.

Осложнения при препарировании кариозных дефектов 5 класса: перфорация дна кариозной полос­ти, термический ожог пульпы при препарировании высоко­скоростным инструментом без охлаждения, повреж­дение десневого края.

Пломбирование кариозной полости 1 класса по Блеку композиционными пломбировочными материалами светового отверждения.

При глубоком кариесе рекомендуется наложить лечебную прокладку на основе гидрооксида кальция типа «dycal» (dentsply), «life» (kerr), «calcimo» ( гидрооксида кальция является высокощелочным со­единением, имеющим ph 10—12, поэтому он наносить­ся на подлежащие ткани в небольшом количестве и только в уча­стке полости, наиболее приближенном к пульпе зуба).

Для изоляции пульпы от действия токсических веществ, входящих в состав постоянных пломб, термоизоляции накла­дывают изолирующую прокладку

Цинк-фосфатные цементы стали уступать свое место с появ­лением стеклоиономерных цементов, обладающих высокой ад­гезией к дентину и оказывающих выраженный противокариозный эффект за счет ионов фтора в своем составе.

В качестве изолирующей прокладки можно использовать следующие стеклоиономериые прокладочные цементы: «ketak-bond» (espe), vitrebond» (3m), «aqua-ionobond» (voco), ветример. Все они химически соединяются с дентином. В последнее время для прокладок широко применяются компомеры, сочетающие в себе свойства гибрида и стеклоиономерного цемента, например, «dyract» (dentsply), «ionoseal» (voko). Наложив такую прокладку, можно не протравливать дентин, а провести протравливание эмали и компомера одновременно. Важным свойством таких материалов является так называемый «батарейный» эффект. Это значит, что компомер способен на­капливать фтор, поступающий в полость рта из паст и эликси­ров и насыщать им ткани зуба. Поэтому, при соблюдении пра­вил препарирования и использовании компомеров, развитие вторичного кариеса не происходит.

Накладываются изолирующие прокладки на дно и стенки до эмалево-дентинной границы, во избежание «микроподтека­ния» дентинной жидкости и для термоизоляции пульпы. Вно­сят материал гладилкой одной порцией, притирая цемент к стенкам, затем формируя центральную часть прокладки.

При пломбировании композитом светового отверждения, когда усадка направлена в сторону фотополимеризатора, про­исходит придонный отрыв пломбы, поэтому композит накла­дывается косыми слоями. Слой отсвечивают вначале через эмаль, затем перпендикулярно его поверхности. Следующий косой слой накладывается в другом направлении, и отсвечива­ние производится с другой стороны в той же последовательнос­ти. Таким образом достигается хорошее краевое прилегание и предотвращается отрыв пломбы за счет усадки.

Этапы пломбирования полостей 1 класса фотополимерны­ми материалами.

1. Наложение лечебной и изолирующей прокладки (по по­казаниям).

2. Протравливание, смывание кислоты, высушивание поло­сти.(ортофосфорная кислота 37%- 20 сек, смываем 40 сек- эмаль белая,матовая)

3. Изоляция от слюны.

4. Наложение праймера (по показаниям)

5. Нанесение адгезива 20 сек

6. Послойное наложение композита и его отсвечивание (по схеме).

7. Коррекция окклюзии, окончательная обработка и поли­ровка.

Моделирование или первая обработка пломбы: проверка окклюзий и удаление завышающих участков пломбы с помощью копировальной бумаги выявляются точки преждевременных контактов на поверхности пломбы. Если на пломбе отпечатывается одиночная точка- красным алмазным бором-маленький шаровидный бор, пламен на окклюзионной поверхности, длин тонкий конусовидный на вестибулярной повер.

Шлифование желтым алмазным бором, карборуд головками,дисками, резин головками и финирами, контактные поверхности шлифуются алмазными или бумажными штрипсами.

Полировка(блестеть)- белые алмазные боры, полировочные диски, полир. резиновами головками, чашечками, щеточки. Используют полировочные пасты (предворительная и окончательная полир паста). Время 15-40 мин.

8. Покрытие пломбы фторсодержащим лаком.

Наиболее часто при пломбировании дефектов I класса исполь­зуют следующие гибридные фотополимерные композиты: «геркулайт» (kerr), «валюкс» (Зт), «призма» (dentsply), филтек. Высокая эстетика сочетается в этих препаратах с повышенной прочнос­тью на излом, незначительной стираемостью и низкой усадкой.

Пломбирование кариозной полости 2 класса по Блеку композиционными пломбировочными материалами светового отверждения.

При наличии глубокой кариозной полости, в первую очередь для усиления отложения заместительного дентина и оказания противовоспалительного действия, накладывают лечебную про­кладку на основе гидрооксида кальция. Имеются соединения гидрооксида кальция в комбинации с пла­стификаторами, состоящие из двух паст, твердеющих при сме­шивании: Alcaliner (ESPB), Life (KEER). Прокладочный матери­ал с гидрооксидом кальция выпускается и виде соединений све­тового отверждения: Calcimol-LC (VOCO). Чистый гидрооксид кальция производится в виде суспензий в дистиллированной воде Calasept (Speico), Calcicur (VOCO). Вносят на гладилке, точечно накладывая на наиболее близкий к пульпе участок дна полости. Благодаря сильновыраженной щелочной реакции (рН до 12) они обладают эффективным противовоспалительным действием.

Для исключения инактивации лечебной прокладки, токси­ческого действия на пульпу компонентов постоянной пломбы, термоизоляции накладывается изолирующая прокладка. Пред­почтительнее в качестве изолирующей прокладки использовать стеклоиономерные цементы (Ketak-Bond, Vitrebond, Ionobond).

Стеклоиономерный цемент наносится на чистую, естественно увлажненную поверхность дентина. Прокладкой следует покры­вать как дно, так и стенки до эмалево-дентинного соединения. Твердеет в течение 3-4 минут. Наложение постоянной пломбы до окончательного отвердения прокладки недопустимо.

При пломбировании - создание контактного пункта между зубами, а также обеспечение плотного краевого прилегания пломбировочного материала к краю зуба. Для ка­чественного пломбирования таких полостей обязательно при­менение матриц, восстанавливающих отсутствующую стенку зуба. Наложение матрицы помогает избежать нависания плом­бы и попадания пломбировочного материала в межзубной про­межуток. Различают кольцевые, полукольцевые, ленточные и колпачковые виды матриц. Кольцевые и полукольцевые мат­рицы представляют собой пластинки из пружинящей стали, с отверстиями на боковых поверхностях и выступом посредине нижнего края. Отверстия нужны для фиксации матрицы на зубе с помощью матрицедержателя, а выступ для того, чтобы продвинуть матрицу под десну, обеспечить плотное прилегание пломбы к стенкам зуба ниже уровня десневого края.(для композитов целлулоидная матриц).

Матрицедержатель представляет собой небольшую металли­ческую конструкцию, имеющую специальные держатели и винт для закрепления матрицы на поверхности зуба.

Матрицу фиксируют в матрицедержателе, вводят в межзуб­ной промежуток, и поворотом шайбы плотно прижимают к по­верхности зуба. Однако и при этом после удаления матрицы может оставаться щелевидный промежуток. С целью устране­ния этого рекомендуется производить предварительное «раскли­нивание» (смещение зуба в физиологических пределах) с ис­пользованием деревянных или прозрачных клиньев. Они пред­ставляют собой небольшие (до 1 см длиной) деревянные или пластмассовые «палочки» треугольной формы на поперечном сечении. Они выпускаются различной цветовой маркировки в зависимости от размера.

этапы пломбирования композиционными мате­риалами:

1. Определение цвета зуба и пломбы, используя увлажнен­ную поверхность зуба.

2. Коррекция десны (по показаниям).- ретракционная нить-зубодесневая борозда,гладилкой вокруг зуба чуть больше шейки зуба, смоченная кровоостанавливающим средством- рецециптин

3. Наложение матрицы с использованием матрице держате­ля или с введением клина.

4. «Расклинивание» зубов (по показаниям).

5. Наложение лечебной и изолирующей прокладки (по по­казаниям).

6. Протравливание, смывание кислоты, высушивание.

7. Изоляция от слюны.

8. Нанесение праймера (по показаниям).

9. Нанесение адгезива.

10. Восстановление придесневого края компомером или иономерным цементом, если отсутствует эмалевый край, обес­печивающий адгезию композита.

11.Послойное наложение композита, отсвечивание.

12.Удаление матрицы и клина.

13.0тсветка придесневой части пломбы.

14.Проверка состояния межзубного промежутка (контакт­ный пункт, нависающий край пломбы).

15.Коррекция окклюзии, окончательная обработка пломбы.

Моделирование или первая обработка пломбы: проверка окклюзий и удаление завышающих участков пломбы с помощью копировальной бумаги выявляются точки преждевременных контактов на поверхности пломбы. Если на пломбе отпечатывается одиночная точка- красным алмазным бором-маленький шаровидный бор, пламен на окклюзионной поверхности, длин тонкий конусовидный на вестибулярной повер.

Шлифование желтым алмазным бором, карборуд головками,дисками, резин головками и финирами, контактные поверхности шлифуются алмазными или бумажными штрипсами.

Полировка(блестеть)- белые алмазные боры, полировочные диски, полир. резиновами головками, чашечками, щеточки. Используют полировочные пасты (предворительная и окончательная полир паста). Время 15-40 мин.

16.Покрытие пломбы фторсодержащим лаком.

При пломбировании полостей II класса могут использова-тья такие композиционные материалы, как «Геркулайт», «Валюкс», «Призма ТРН», «Полафил моляр».

Наибольшие трудности возникают при пломбировании смеж­ных полостей II класса, особенно при их локализации на уров­не десневого края или при распространении под десну. При этом следует придерживаться основного правила: обработка смежных полостей проводится одновременно.

Компози­тами пломбируют сначала одну полость, после затвердения ма­териала — вторую. После пломбирования смежных полостей рекомендуется с помощью рентгенографии проверить прилегание пломбы у дес­невого края и наличие контактного пункта.

Пломбирование кариозной полости 3 класса по Блеку композиционными пломбировочными материалами светового отверждения

При глубокой полости необходимо наложение лечебной про­кладки. С учетом того, что лечебная прокладка обладает слабой адгезией к дентину, не следует покрывать данным материалом все дно. Достаточно пародонтальным зондом нанести каплю мате­риала на место проекции рога пульпы или самое глубокое место кариозной полости. После затвердевания материала накладыва­ется изолирующая прокладка из стеклоиономерного цемента.

Наиболее широко применяются лечебные прокладки содержа­щие гидрооксид кальция: Dycal, Calcimol (VOCO), Alcaliner (ESPE).

В качестве изолирующей прокладки чаще всего используют поликарбоксилатный (Carboco) или стеклоиономернйе цемен­ты (Ionobond,Vitrebond). Прокладка должна равномерно покры­вать дно и стенки полости, доходя до эмалево-дентинной гра­ницы. Следует помнить, что иономерный цемент может под­вергаться обработке, в том числе кислотному травлению, не ранее чем через 4 мин после наложения.

При пломбировании полостей 3 класса композиционными материалами, для получения эффекта интактного зуба необхо­димо воссоздать дентин и эмаль, комбинируя материал разной прозрачности. При наличии в наборе фотополимера опаковых тонов, рекомендуется воссоздать дентин опаком, а затем накла­дывать более прозрачные эмалевые слои. Чтобы линия перехо­да композит-эмаль не была заметной, следует перекрывать скос эмали на 2-3 мм. При пломбировании полостей 3 класса без кофердама можно использовать ретракционные нити и контурные прозрачные матрицы. После наложения пломбы они уда­ляются и производится обработка пришеечной части реставра­ции финишными борами, избегая травмирования десны. Сле­дует помнить, что первое отсвечивание пломбировочного.мате­риала следует производить со стороны эмали для образования максимальной адаптации «эмаль-композит» и для предотвра­щения усадочного отрыва.

Через определенный промежуток времени у пломбы, на ко­торую было затрачено много усилий и она казалась совершен­ной, наблюдается характерное изменение цвета. Пломба приоб­ретает «географические» свойства, выраженные в коричневом ободке, очерчивающем ее границы. Идеальным способом снять этот ободок и очистить зуб в целом является обработка поверх­ности зуба хендибластером.

(это аппарат, в котором абразивным элементом являет­ся оксид алюминия с размером частиц в 50 мкм.)

Пломбирование кариозной полости 4 класса по Блеку композиционными пломбировочными материалами светового отверждения

При глубоком кариесе, с целью приостановить патологичес­кий процесс, необходимо накладывать лекарственные веще­ства, обладающие противомикробным, противовоспалительным и одонтотропным действием. Лекарственные препараты на основе гидрооксида кальция: Dycal, Calcimol, Alcaliner. Лечеб­ную прокладку накладывают точечно с помощью зонда или тонкой гладилки на самое глубокое, место кариозной полости или место проекции рога пульпы: Затем накладывают изоли­рующую прокладку из стеклоиономерного цемента, доводя ее до эмалево-двиганной границы.

Особая сложность при пломбировании дефектов 4 класса воз­никает при восстановлении режущего края, особенно угла коронки. Ни один современный пломбировочный материал не сохраняет на длительное время восстановленный угол режущего края, поэтому лучше их заранее закруглить и выключить из окклюзии.

При воспроизведении отсутствующих стенок волостей 4 класса используют колпачки и контурные прозрачные матри­цы. Для улучшения фиксации пломбировочного материала ча­сто попользуют парапульпарные штифты, располагая их, по - возможности, в местах наибольшей окклюзионной нагрузки. Для повышения прочности пломбы углы немного утолщают, насколько позволяют условия прикуса.

Может быть кровоточивость десневого сосочка. В этих случаях перед началом пломбирования необходимо произвести ретракцию десны нитями, смоченными 6% р-ром хлорида алю­миния («Traco»VOKO). Этим достигается обескровливание со­сочка, предотвращается возможность попадания в полость кро­ви, улучшается обзор придесневого края сформированной для пломбирования полости.

При пломбировании дефектов возможны следующие ослож­нения:

1. Несоответствие цвета пломбы и эмали коронки.

2. Неправильное наложение лечебной и изолирующей прокладки, с последующим пульпитом.

3. Ошибки в выборе постоянного пломбировочного матери­ала, без учета класса кариозной полости.

4. Завышение прикуса.

5. Отсутствие контактного пункта между наложенной плом­бой и соседним зубом.

6. Отлом или скол пломбы.

7. Смещение пломбы при недостаточно сформированных ретенционных пунктах или неправильном армировании парапульпарными штифтами.

8. Развитие вторичного кариеса, причиной которого может явиться усадка или убыль пломбировочного материала при не­правильном его выборе или нарушении техники пломбирования.

9. Воспаление межзубного сосочка из-за нависающего края пломбы.

Пломбирование кариозной полости 5 класса по Блеку композиционными пломбировочными материалами светового отверждения

При глубокой кариозной полости, с целью оказания проти­вовоспалительного действия на пульпу, стимуляции одонтобластов по усилению минерализации дентинного покрытия пуль­пы и отложении заместительного дентина, накладывают пре­параты, содержащие гидрооксид кальция: «кальцин», «dikal», «alcaliner», светового отверждения— «calcimol».

С учетом того, что лечебная прокладка обладает слабой ад­гезией к дентину, ее накладывают только на место проекции рога пульпы или на самое глубокое место кариозной полости, а не покрывают все дно.

Следующий этап — наложение изолирующей прокладки. Она накладывается с целью защиты пульпы от воздействия хими­ческих раздражителей, входящих в состав пломбировочных материалов, а также от термического действия извне. Все изо­лирующие прокладки накладываются следующим образом: в медикаментознообработанную и высушенную полость с помо­щью гладилки вносят небольшую порцию материала. Затем штопфером ее равномерно растирают по дну и стенкам полос­ти, доводя до эмалево-дентинной границы.

Далее накладывается постоянная пломба.

Пломбирование компози­тами показано в тех случаях, когда поражение поверхностное и захватывает значительную площадь, а также, когда необходи­ма высокая эстетичность пломбы.

Этапы пломбирования.

1. Очистка поверхности зуба.

2. Определение цвета зуба.

3. Препарирование согласно адгезионной технологии плом­бирования.

4. Коррекция десневого края (по показаниям).

5. Введение ретракционной нити.

6. Наложение прокладки.

7. Протравливание, смывание кислоты, высушивание.

8. Нанесение праймера.

9. Нанесение адгезива.

10. Нанесение материала и послойное отсвечивание.

11. Шлифовка пломбы.

12. Полировка пломбы.

Моделирование или первая обработка пломбы: проверка окклюзий и удаление завышающих участков пломбы с помощью копировальной бумаги выявляются точки преждевременных контактов на поверхности пломбы. Если на пломбе отпечатывается одиночная точка- красным алмазным бором-маленький шаровидный бор, пламен на окклюзионной поверхности, длин тонкий конусовидный на вестибулярной повер.

Шлифование желтым алмазным бором, карборуд головками,дисками, резин головками и финирами, контактные поверхности шлифуются алмазными или бумажными штрипсами.

Полировка(блестеть)- белые алмазные боры, полировочные диски, полир. резиновами головками, чашечками, щеточки. Используют полировочные пасты (предворительная и окончательная полир паста). Время 15-40 мин.

Определение рабочей длины корневого канала:

Рабочей длиной назы­вается расстояние от устья корневого канала (зафиксированного стоппером) или какого-нибудь ориентира на коронке- бугор, режущий край до физиологической верхушки, которая никогда не совпадает с анатомической. Разница между анатомической длиной канала и рабочей длиной (физиологический апекс) составляет при­мерно 1-2 мм. После того как сформирован достаточный доступ к каналам и зуб изолирован от слюны и окружающих тканей, необхо­димо определить длину корневого канала (рабочую длину).

Цель этой операции - обозначить длину канала с тем, чтобы все инструменты находились только в его пределах, не выступая за вер­хушку. Рабочую длину подтверждают рентгенологически или с по­мощью аппарата Formatron 4.

Техника рентгенологического определения рабочей длины. После изучения предварительного рентгено­вского снимка подбирается файл в соответствии со средней вероят­ной длиной канала.

После введения инструмен­та в канал до упора стоппер придвигают к устью корневого канала зуба, и делается рентгеновский снимок с инструментом в канале. Затем измеряют расстояние от кончика файла до стоппера и регист­рируют с помощью мини-эндоблока либо обычной линейки для эн­додонтии.

нужно стре­миться замерить длину канала до его физиологического сужения. При измерении не следует пользоваться тонким инструментом, так как в этом случае он может пройти через физиологическое сужение и вый­ти за пределы корня.

Рентгенологический метод исследования позволяет определить рабочую длину корневого канала, степень его искривления и прохо­димости, наличие перфорации и качество заполнения пломбировочным материалом корневого канала. Метод весьма точен и надежен. Однако данный метод противопоказан беременным и кормящим жен­щинам, маленьким детям и лицам, прибывшим из мест повышенной радиации. Следует заметить, что на рентгеновском снимке мы видим только рентгенологическую верхушку корня зуба, которая находится а достаточном отдалении от пульпо-периодонтального разобщения, или физиологической верхушки корня (1,5-2,5 мм), и не всегда соот­ветствует анатомическому верхушечному отверстию, что важно и не­обходимо учитывать при измерении рабочей длины корневого кана­ла и его обтурации.

Техника электронного определения рабо­чей длины зуба. Для нахождения физиологического апекса без рентгеновского снимка пользуются электронным искателем Formatron 4. Принцип определения апикального отверстия основан на разнице в электрическом сопротивлении между мягкими тканями полости рта и твердыми тканями зуба. Один электрод прикрепляют к губе, второй вводят в канал, та­ким образом резко повышается сопротивление. Продвижение внутриканального электрода к верхушке снижает сопротивление, а когда кончик иглы доходит до верхушечного отверстия, ответное сопро­тивление падает, т.е. достигает предела проводимости мягких тка­ней. Это фиксируется прибором и выдается в виде звукового сигнала и соответствующих показаний на табло.

При применении аппарата Formatron 4, если инструмент выхо­дит за верхушечное отверстие, загорается указатель "Е" (желтая лам­почка) и раздается звуковой сигнал. Если кончик инструмента дохо­дит до верхушечного отверстия, то высвечивается цифра "0" и разда­ется звуковой сигнал. Когда апекс-локатор определяет перфорацию корня, подается звуковой сигнал и высвечивается знак "G".

Электронный апекслокатор обеспечивает высокую надежность показаний в пределах 85—90%.

Нужно иметь в виду, что апикаль­ное отверстие анатомически может располагаться значительно ниже верхушки корня и не соответствовать представлению, на котором основывается наш отсчет - 0,5-1,5 мм короче рентгенологической верхушки.

После определения рабочей длины начинают инструментальную обработку канала.

Тактильный метод (табличный) - использование расчетной длины зуба и корня. Критерием физиологической верхушки зуба служит упор инструмента при одновременном достижении коронкой части зуба (использование линейки).

Субъективный метод – основан на ощущениях пациента, инструмент за физиологическую верхушку

Табличный метод –Наумова- средние величины корней (зарубежные таб помимо средний длины + или – 10%)

По формуле – фактическая длина Фd=фактическая длина инструмента*ренгенолог длину зуба/ ренгенолог длину инструмента

Провести подбор средств и подбор индивидуальной гигиены ПР ребенку 12 лет с хроническим катаральным гингивит:

Лечение:

Лечение хронического катарального гингивита начинают с санации полости рта и обучения ребенка чистке зубов под контролем индекса гигиены и РМА. Уда­ляют мягкие и твердые зубные отложения.

( Индекс РМА (капиллярно-маргинально-альвеолярный) определяется по мето­дике Massler: воспаление десневого сосочка (Р) оценивается в 1 балл, воспаление края десны (М) — в 2 балла, воспаление альвеолярной десны (А) — в 3 балла.

Индекс РМА = сумма РМА х100 /3 х число зубов

Где сумма РМА определяется при сложении всех наивысших оценок состояния десны у каждого зуба).

Если воспаление десны сохраняется, то дополнительно проводят противовос­палительную терапию с использованием нестероидных противовоспалительных аппаратов или средств растительного происхождения, физиотерапию.

Критериями эффективного лече­ния служат следующие показатели: исчезновение неприятных субъек­тивных ощущений, отрицательная проба Шиллера—Писарева, удовлетворительное состояние гигиены полости рта, отсутствие кровоточи­вости десен, а также зубодесневых карманов, признаков резорбции межзубных костных перегородок при осмотре через год и более.

Провести подбор пломбировочных материалов для лечения глубокого кариеса 1 премоляра верхней челюсти у ребенка 10 лет: (10-11 лет, корень 12-13)

Глубокий кариес. При этой фор­ме кариеса разрушается основная масса дентина в пределах кариоз­ной полости. Только тонкий слой дентина отделяет кариозную по­лость от пульпы.

Ребенок жалуется на боли от хо­лодного и горячего — термиче­ских раздражителей (пульпа оказывается уже вовле­ченной в патологический процесс).

Обезболивания, раскры­тие кариозной полости, расшире­ние и формирование ее. В основе препарирования по Блеку лежит «расширение ради предупрежде­ния».

1. Пломбировочные материалы, не используемые в лечении кариеса молочных и постоянных зубов у де­тей до окончания формирования корней даже при наличии изолиру­ющей прокладки:

а) силикатные цементы — сили­ции, фритекс.

низкий началь­ный показатель концентрации во­дородных ионов (рН кислая). Кис­лотные компоненты силиката лег­ко проникают через дентин и мо­гут оказывать вредное влияние на жизнедеятельность пульпы, а ино­гда вызывают ее некроз. В детском зубе, где дентинные канальцы ши­рокие и маломинерализованные, вредное влияние кислотных ком­понентов еще более усугубляется. Даже при строгом соблюдении правил применения прокладочных материалов, особенно в зубах с не­законченным формированием кор­невой системы, не исключена воз­можность токсического воздейст­вия силикатных материалов на пу­льпу зуба;

б) пластмассы на основе искусст­венных смол — акрилоксид, карбодент, норакрил. Остаточный моно­мер, содержащийся в этих материа­лах, оказывает токсическое дейст­вие на пульпу молочных и постоян­ных зубов;

в) композиционные материалы химического и светового отвержде­ния — эвикрол, комполайт и др.

2. Пломбировочные материалы,применяемые у детей любого возра­ста с обязательным наложением изолирующей прокладки:

а) силикофосфатные цементы —силидонт. Основные недостатки: слабая адгезия, растворимость;

б) амальгамы — серебряная, мед­ная, галлодент-М.

Основные недостатки: разная теплопроводность с тканями зуба, необходимость замены при проте­зировании или ортодонтическом лечении.

3. Стеклоиономерные цементы (СИЦ).

В СИЦ сочетаются преимущества силикатных и поликарбоксилатных цементов, а их негативные свойства (недостаточная адгезия, раздражающее действие на пульпу; уменьше­ны или сведены на нет. После впи­тывания воды происходит реакция со стеклом, затем в результате кис-лотоосновной реакции идет поли­меризация с выделением фтора. Светоотверждаемые стеклоиономе-ры приобретают максимальную твердость через 4—5 мин после 30-секундного воздействия светом (стеклоиономеры химического от­верждения — через 24 ч после заме­шивания); кроме того, прочность связи с дентином у некоторых све-тотверждаемых стеклоиономеров более высокая по сравнению со стеклоиономерами химического от­верждения.

Наиболее важные общие характе­ристики СИЦ:

• способность образовывать хими­ческую связь с твердыми тканями зуба;

• отсутствие раздражающего дейст­вия на пульпу;

• незначительная растворимость;

• адгезия к дентину и композитам;

• рентгеноконтрастность;

• выделение длительное время фто­ридов после отверждения, что обусловливает редукцию кариоз­ного процесса;

• устойчивость к кислотам;

• адаптированность к цвету зуба;

• коэффициент расширения, близ­кий к таковому дентина.

Все эти качества позволяют ус­пешно использовать указанные вы­ше пломбировочные материалы в детской терапевтической стомато­логии.

Следует отметить, что стеклян­ный порошок СИЦ содержит в среднем 12—17 % фторидов, кото­рые проникают из цементов в тка­ни зуба, что является значитель­ным преимуществом СИЦ перед другими пломбировочными мате­риалами. В результате процесса отдачи фторидов происходит укрепление структуры дентина и эмали, что препятствует возможному воздействию продуктов жизне­деятельности бактерий на ткани зуба и предупреждает рецидив ка­риеса.

Проведение инструментальной и медикаментозной обработки корневого канала (Step back- шаг назад):

1. Рабочая длина – расстояние от физиологической верхушки до какого-либо ориентира на коронке(бугор, режущий край).

Несколько методов:

1. апикально-коронарная (стандартизированная, шаг назад) – от верхушки к устью инструментом с увеличением размера. Для пульпитов

2. коронарно- апикальный (crawn down, шаг вниз) – от устья к верхушки с уменьшением размера. Для периодонтитов

Для проведения инструментальной обработки (расшире­ния) корневого канала методом «Step Васк» необходим комп­лект К-файлов и инструментов для расширения устья корневого канала (например, «Gates glidden»)

Этапы:

Первый этап — прохождение корневого канала и определение рабочей длины.

Корневой канал проходят до физиологического верхушеч­ного отверстия тонкими К-римерами.

Второй этап - формирование апикального упора — создание в области физиологической верхушки уступа, являющегося упором, предотвращающим выход гуттаперчи и эндогерметика за верхушечное отверстие в процессе пломбирования.

Выполнение данного этапа начинается с К-файла того номера, которым удалось пройти канал до апикального отверс­тия (в нашем случае - № 10 по ISO). Инструмент вводят в канал вращательными движениями на рабочую длину, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатывают стенки кана­ла на рабочую длину. После извлечения инструмента канал промывают раствором антисептика. Затем аналогичным обра­зом канал обрабатывается на ту же длину К-файлом следующего номера (в нашем случае - № 15 по ISO). Таким образом, последовательно увеличивая толщину инструментов, апикальную часть канала расширяют до физиологической верхушки на 3—4 номера больше первоначального инструмента (но не меньше, чем до № 25 по ISO). Проходи­мость апикального отверстия периодически контролируется файлами или римерами малых размеров — № 06 или 08. При этом тактильно должно ощущаться заклинивание инструмента в апикальном сужении.

В результате такой обработки апикальной части канала придается коническая форма, соответствующая конусности стандартного эндодонтического инструмента, а в области фи­зиологического апикального отверстия создается уступ — апикальный упор. Канал в апикальной трети рекомендуется расширять на два - три номера эндодонтических инструментов, но не меньше, чем до № 25. Меньший размер не позволяет тща­тельно очистить, промыть и запломбировать канал.

Файл, которым была закончена обработка апикальной части корневого канала на рабочую длину, называется основным («Master file»).

Третий этап — инструментальная обработка апикальной трети корневого канала— придание каналу конусообразной формы.

Расширение корневого канала продолжают К-файлом, раз­мер которого на номер больше мастер-файла (в нашем случае -№ 30 по ISO). Вводится этот инструмент на 1 мм меньше рабо­чей длины, а затем пилящими движениями вверх-вниз обраба­тываются стенки канала. Следующий файл (№ 35) вводится на 2 мм меньше рабочей длины, следую­щий (№ 40) - на 3 мм.

После каждого нового инструмента возвращаются к основ­ному файлу (в нашем случае — № 25 по ISO) для того, чтобы удостовериться, что апикальная часть канала не заблокирована дентинными опилками. Одновременно мастер-файлом сглаживаются ступеньки, образовавшиеся на стенках канала в процессе проведения этого этапа. После применения каждого инструмента канал промывается раствором анти­септика.

Четвертый этап — формирование средней и верхней частей корневого канала — придание устьевой части канала воронкообразной формы для облегчения последующей медика­ментозной обработки и пломбирования.

Этот этап рекомендуется проводить инструментами типа «Gates glidden», последовательно применяя их от меньшего номера к большему.Обычно последовательно применяют инструменты увеличивающегося диаметра в соответствии с принципами «Step Back-техники»: № 1 > № 2 > № 3. При этом обрабатывают только прямолинейную часть канала, т.к. в изгибе «Gates glidden» заклинивается и ломается.

Заканчивается этот этап восстановлением проходимости канала «Мастер-файлом».

Пятый этап — заключительное выравнивание стенок канала— сглаживание и выравнивание стенок канала, придание ему конусообразной формы от апикального упора до устья.

На этом этапе производится окончательная механическая обработка корневого канала по всей его длине хедстрем-файлом (Н), по размеру соответствующим «Мастер-файлу». При этом инструментом совершаются возвратно-поступатель­ные пилящие движения, канал обильно промывается раство­рами антисептиков.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Требо­ваниям к веществам:

1) обладать бактерицидным действием на ассоциации микроорганизмов, находящихся в корневых каналах;

2) быть безвредными для периапикальных тканей;

3) не обладать сенсибилизирующим действием на орга­низм;

4) не вызывать появления резистентных форм микро­организмов;

5) оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;

6) не терять свою эффективность в присутствии орга­нических веществ;

7) не обладать неприятным запахом и вкусом;

8) очищать просвет канала от органических остатков, способствовать эвакуации их из канала;

9) быть химически стойкими и сохранять активность при продолжительном хранении.

Существует несколько способов медикаментозной обра­ботки каналов:

1) антисептическая обработка при помощи ватной турунды, намотанной на корневую иглу и пропитанной раствором лекарственного вещества;

2) антисептическая обработка при помощи бумажных штифтов, пропитанных раствором лекарственного препарата;

3) промывание корневого канала раствором лекарст­венного вещества из шприца через специальную эндодонтическую иглу.

Всего для промывания одного корневого канала в процессе эндодонтического лечения необходимо 10—20 мл антисептического раствора. При этом антисептик оказывает бактерицидное действие, про­исходит вымывание из канала некротизированных тка­ней, продуктов распада, дентинных опилок, в том числе и из участков, недоступных для механической обработки.

Перед пломбированием для удаления остатков антисеп­тического раствора канал рекомендуется промыть дис­тиллированной водой, а затем высушить бумажными штифтами.

ХЛОРСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ:

Механизм действия: при контакте с тканями происходит выделение газообразного хлора, который действует и в просвете канала, и в дентинных канальцах, обеззараживая их содержимое и разрушая органические остатки.

Хлорсодержащие препараты оказывают бактерицидное, де­зодорирующее и слабое отбеливающее действие. Они активны по отношению к большинству бактерий, грибов и вирусов. Не оказывают токсического действия на ткани периодонта.

Наиболее эффективным и распространенным препаратом этой группы является гипохлорит натрия (NaOCl) в виде водных растворов концентрацией от 1 до 5%.

«Паркан», выпус­каемый фирмой «Septodont». Это 3% стабилизированный раствор гипохлорита натрия с высокой степенью очистки.

КИСЛОРОДОСОДЕРЖАЩИЕ:

3% водный раствор перекиси водорода (Н₂0₂).

Механизм действия. Соприкасаясь с тканями, перекись водорода разлагается на воду и атомарный кислород. Выделение пузырьков газа способствует механической очистке канала от некротизированных тканей и дентинных опилок за счет вспе­нивания, а кислород оказывает бактерицидное действие. Кроме того, перекись водорода обладает кровоостанавливающими свойствами и используется для остановки кровотечения после удаления пульпы.

Осложнение кислород за верхушку - эмболия

ПРЕПАРАТЫ ЙОДА

1 % йодинол, 3-5 % р-р йода.

Препарат обладает выраженным бактерицидным и фунгицидным действием, стимулирует защитные силы тканей периодонта и ускоряет их репаративную регенерацию.

Индикатор сам темно фиолетовый с гноем – обесцвечивается

ПРЕПАРАТЫ НИТРОФУРАНОВОГО РЯДА

Анти­септического действия, антиэкссудативным эффектом, оказывают стимули­рующее воздействие на фагоцитоз.

0,5% раствор фурацилина, 0,1-0,15% растворы фурадонина, фурагина и фуразолидона.

ЧЕТВЕРТИЧНЫЕ АММОНИЕВЫЕ СОЕДИНЕНИЯ

бактерицидное и бактериостатическое действие на неспорообразующие бактерии и дрожжеподобные грибы, цитотаксическое действие.

0,1% раствор декамина, 0,15% раствор декаметоксина, 1 % раствор цетилпиридина хлорида (биосепт).

Для расширение корневых каналов:

1. растворы на основе ЭДТА(этилендиаминтетрауксусная кислота)

Канал Э, жидкость для расширения, тринон Б

2. гель на основе ЭДТА

гель для расширения, канал- плюс

3. несодерж ЭДТА

царская водка, желуд сок, ваготил

Для остановки кровотечения:

5% аминокапроновая кислота, 3-5% перекись, рацестептин

Пломбирование корневого канала цинкоксидэвгеноловой пастой

«+» 1.простота про­ведения,

2.относительная дешевизна

3. возможность проведения при искривленных, узких каналах зубов.

«-» не гарантирует надеж­ной обтурации канала

Метод применяется для временного пломбирования кор­невых каналов нетвердеющими лечебными пастами. При пос­тоянном пломбировании каналов одной лишь пастой обычно используются твердеющие материалы на основе цинкоксид-эвгенола и резорцин-формальдегидной смолы. Для обеспече­ния максимальной эффективности пломбирования паста должна быть консистенции густой сметаны.

Пломбирование канала пастой можно произвести как вруч­ную, так и с помощью каналонаполнителя.

Методика «ручного» пломбирования:

1. Стенки канала при помощи бумажного штифта смазы­вают веществом, на котором замешивали пасту (эвгенол, резорцин-формалиновая жидкость)

2. На кончике К-файла, К-римера или корневой иглы в канал до верхушки вносят небольшое количество пасты

3. Конденсируют пасту при помощи ватной турунды, намо­танной на рабочую часть какого-либо эндодонтического инструмента

4. Вводят следующую порцию пасты на меньшую глубину

5. Пасту конденсируют инструментом с намотанной на него ватной турундой

6. Продолжают введение и конденсацию последующих порций пасты до полной обтурации канала

7. Избыток пасты, скопившийся над устьем, продавливают в канал с помощью ватного шарика

8. Осуществляют рентгенологический контроль качества пломбирования.

Методика пломбирования с использованием каналонаполни­теля

1.Подбирают каналонаполнитель соответствующего разме­ра.

2.Каналонаполнитель фиксируют в наконечнике и рабочую часть погружают в пломбировочный материал таким об­разом, чтобы небольшое количество материала задержа­лось на спирали.

3. Инструмент аккуратно погружают в канал до верхушки, после чего машина включается на малые обороты (100—120 об./мин.) на 2—3 сек., затем инструмент мед­ленно извлекают из канала при работающей бормашине.

4.Каналонаполнитель вновь обволакивают пломбировоч­ным материалом, вводят в канал на 2/3 рабочей длины, включают привод наконечника и нагнетают материал в канал.

5. Повторяют процедуру, при этом каналонаполнитель вводят в канал на 1/3 рабочей длины.

6. Избыток пасты, скопившийся над устьем, продавливают

в канал с помощью ватного шарика

7. Осуществляют рентгенологический контроль качества пломбирования.

Цинкоксидэвгеноловая паста- препараты этой группы являются высокоэффективными эндогерметиками. Основу их составляет жидкозамешанная цинкоксидэвгенольная паста, при смешивании оксида цинка с эвгенолом происходит химическая реакция образования нерастворимой соли - эвгенолята цинка. Паста твердеет в канале в течение 12—24 часов.

Положительные свойства цинкоксидэвгенольных цементов (паст) как материалов для пломбирования корневых каналов:

- легко вводятся в корневой канал, а при необходимости легко удаляются из канала;

- рентгеноконтрастность;

- оптимальное время твердения в корневом канале;

- хорошее прилегание к стенкам корневого канала;

- образование в канале нерастворимой массы, не дающей усадки;

- паста, выведенная за верхушку, рассасывается; это проис­ходит за счет того, что эвгенол быстро диффундирует в кровяное русло, а затем постепенно рассасываются ос­тальные компоненты;

- антисептическое, противовоспалительное действие, пос­тепенно ослабевающее и прекращающееся по мере твер­дения пасты; застывшая паста в корневом канале является биологически нейтральной.

отрицательные свойства:

- возможность токсического и аллергенного действия на ткани организма компонентов пасты: эвгенола, формаль­дегида, параформальдегида и т.д., особенно при выведе­нии материала за верхушку корня;

- вероятность рассасывания пасты в корневом канале;

- вероятность окрашивания коронки зуба;

- вероятность нарушения процесса отверждения композита при последующем пломбировании (т.к. эвгенол ингибирует полимеризацию композитов).

Напримкр: эндобтур, эндометазон

Пломбирования корневого канала гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации:

«+» 1.простая

2.относительно дешевая

3.очень эффективной

Сущность метода состоит в том, что корневой канал плотно заполняется гуттаперчевыми штифтами в сочетании с тверде­ющей пастой. При этом достигается очень надежное закрытие апикального отверстия и полноценное заполнение всего просвета корневого канала.

Методика пломбирования

1. Подбор основного гуттаперчевого штифта (Master-point)

штифт не доходил до физиологической верхушки на 1 мм.

3 метода припасовки основного штифта в корневом канале:

1. визуальный тест

На штифте делается отметка на 1 мм меньше рабочей длины. Затем штифт вводится в корневой канал до этой отметки.

2.Тактильный тест.

Гуттаперчевый штифт вводится в корневой канал на 1 мм меньше рабочей длины.

3. Рентгенографический тест

Проводится после ориентиро­вочного подбора основного штифта визуальным и тактильным методами. После припасовки основного штифта на нем делается отметка, фиксирующая рабочую длину.

2.Подбор спредера

3. Введение в канал эндогерметика

материал вводится в канал К-файлом, К-римером или каналонаполнителем до уровня апикального отверстия и равномерно распределяется по стенкам канала.

4. Введение основного штифта в канал

5. Боковая конденсация гуттаперчи

6. выведение спредера и введение дополнительного штифта

7. Боковая конденсация гуттаперчи, выведение спредера и введение второго дополнительного штифта Обычно для заполнения одного канала требуется 4—5 штифтов.

8. Удаление излишка гуттаперчи и пасты

Выступающие из устья канала части штифтов срезаются нагретым инструментом

9. Ренгенологический контроль качества пломбирования

10. Наложепие повязки

Химически чис­тая гуттаперча существует в двух формах — а (альфа) и β(бета), которые могут превращаться друг в друга.

Для изготовления гуттаперчевых штифтов используется β -гуттаперча. Она обладает хорошей гибкостью и пластичнос­тью, низкой прилипаемостью и относительно высокой темпера­турой плавления — +64°С.

Гуттаперчевые штифты выпускаются двух видов — основ­ные и вспомогательные.

«+»:

- пластичность;

- отсутствие токсического и раздражающего действия;

- химическая инертность;

- рентгеноконтрастность;

- гуттаперчевый штифт в корневом канале не трескается, не дает усадки;

-обеспечение длительной и надежной обтурации корневого канала

Пломбирования кариозной полости композиционным пломбировочным материалом методом «открытой по 2 классу и закрытой по 1 классу сендвич-техникой»:

В основе сэндвич-техники лежит наложение двухслойной пломбы. При этом внутренний слой (дентин) пломбы восстанавливается стеклоиономерным цементом, а наружный (эмаль) — композитом.

Показания:

1. при пломбировании дефектов в области шейки или корня зуба

2. больших объемах кариозной полости

3. при восстановлении депульпированных зубов

4. когда невозможно добиться полно­ценного высушивания кариозной полости

Два варианта наложения прокладки из стеклоиономерного цемента:

1. «Закрытый» сандвич — прокладка не доходит до краев кариозной полости и после наложения композита не контакти­рует со средой полости рта

2. «Открытый» сандвич — прокладка перекрывает какую-либо стенку кариозной полости, контактируя после наложения композита со средой полости рта. Эта методика наиболее часто применяется при пломбирований полостей II класса, особенно при поддесневом расположении полости и невозможности ее полноценного высушивания за счет проникновения в полость десневой жидкости. (контактный пункт при этом должен восстанавливаться композитом ).

три варианта пломбиро­вания методом сандвич-техники:

1. Пломбирование в одно посещение с применением гиб­ридных стеклоиономеров двойного и тройного отверждения.

2. Пломбирование в два посещения с применением «классических» или водоотверждаемых стеклоиономерных цементов.

3. Модифицированная сандвич-техника с применением «классических» или водоотверждаемых СИЦ и пломби­рованием в одно посещение.

Этапы пломбирования зубов методом сандвич-техники в одно посещение с применением гибридных стеклоиономеров двойного и тройного отверждения.

1. Очищение зубов от налета.

2. Подбор оттенка пломбировочного материала.

3. Препарирование кариозной полости.

4. Изоляция зуба от слюны.

( гибридные стеклоиономеры соде­ржат полимерные компоненты, избыток влаги в кариозной по­лости может нарушать их адгезию и краевое прилегание).

5. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной по­лости.

При пломбировании стеклоиономерными цементами пере­сушивать дентин не рекомендуется. Степень его высушивания должна быть такой же, как и при пломбировании композита­ми, — слегка влажный, «искрящийся».

6. Наложение прокладки.

Несмотря на высокую биосовместимость стеклоиономерных цементов, наиболее глубокие участки полости следует покрывать прокладкой на основе гидроксида кальция. Если это предусмотрено инструкцией, стенки и дно кариоз­ной полости обрабатываются адгезивной системой стеклоиономера (праймер, кондиционер и т.п.), а затем в полость вносится стеклоиономерный цемент с таким расчетом, чтобы для слоя композита со стороны жевательной поверхности осталось пространство толщиной не менее 2мм. Цемент отверждается светом активирующей лампы.

Следует помнить, что если применяется гибридный СИЦ двойного отверждения, то для полноценной фотополимериза­ции органической матрицы его следует вносить и отверждать слоями не толще 2 мм.

Если применяется гибридный СИЦ тройного отверждения «Vitremer» (ЗМ), то его можно одномоментно вносить и отверждать слоем любой толщины. Это связано с тем, что нали­чие механизма химического отверждения полимерной матрицы гарантирует оптимальное отверждение всех участков пломбы даже при недостаточном светооблучении.

В заключение этого этапа остатки адгезивной системы стеклоиономера удаляются со стенок кариозной полости борами.

7. Протравливание.

Гель или жидкость для протравливания наносится на по­верхность эмали и прокладки. Рекомендуемое время протравливания поверхности СИЦ - не более 30 сек.

После этого полость промывается водой и высушивается воздухом. В результате микрошероховатой становится не только поверхность эмали, но и поверхность стеклоиономерной про­кладки.

8. Нанесение и полимеризация адгезивной системы-20-40 сек.

Адгезив наносится кисточкой на протравленную эмаль и поверхность стеклоиономерной прокладки, распределяется тонким слоем и высушивается. Производится его полимеризация. В данном случае адгезив образует прочное микромеханическое соединение не только с эмалью, но и с стеклоиономерным цементом. Если СИЦ покрывает всю поверхность дентина, применение дентинной адгезивной сис­темы не обязательно, можно ограничиться нанесением одного лишь эмалевого бонд-агента.

9. Внесение в полость и отверждение композитного материала – толщина слоя вносимого композита 1.5-2 мм, отвержэдаем 20 сек

10. Окончательная обработка пломбы- шлифовка и полировка

11. «Ребондинг» («постбондинг»)- нанесение геля для травления на 30 сек, смываем водой 15 сек и высушиваем, наносим герметик тонким слоем OptiGuard и отверждаем

12. Рекомендации пациенту- не есть в течение 2х часов, могут быть боли, не употреблять 24 часа кофе, свеклы,помады

Этапы пломбирования зубов методом сандвич-техники в два посещения с применением «классических» или водоотверждаемых стеклоиономерных цементов

( «отрыв» за счет полимеризационной усадки «несозревший» стеклоиономер от дна кариозной полости )

I посещение (вся полость пломбируется стеклоиономерным цементом).

1. Очищение зубов от налета.

2. Подбор оттенка пломбировочного материала.

3. Препарирование кариозной полости.

4. Изоляция зуба от слюны.

5. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной по­лости.

При пломбировании стеклоиономерными цементами пере­сушивать полость не рекомендуется. Степень высушивания должна быть такой же, как и при пломбировании композита­ми, — дентин должен быть «искрящимся», слегка влажным.

6. Поверхностное кондиционирование стенок кариозной полости.

Кондиционер (10-25% водный раствор полиакриловой кислоты) наносят на стенки кариозной полости на 30 секунд, затем смывают большим количеством воды и полость подсушивают струей воздуха (не пересушивать!).

7. Пломбирование полости стеклоиономерным цементом.

В полость с небольшим избытком вносится стеклоиономерный цемент.

При пломбировании цементная масса должна иметь тонкую пастообразную консистенцию и блестящую поверхность. От­верждение стеклоиономера должно проходить в условиях отсут­ствия влаги (не должна попадать слюна), желательно — под давлением.

8. Обработка пломбы, изоляция от слюны.

Обработка и моделирование пломбы из стеклоиономера производятся острым скальпелем через 4-7 минут после начала замешивания. Затем на открытые поверхности цемента нано­сится защитный лак, который предназначен для предотвраще­ния обезвоживания или, напротив, излишней гидратации цементной массы на начальном этапе «созревания». Если этого требует инструкция, лак отверждается светом акти­вирующей лампы.

9. Рекомендации пациенту.

Учитывая динамику отверждения и «созревания» стеклоиономерного цемента, пациенту рекомендуют не принимать пищу и не подвергать зуб механическим нагрузкам в течение двух часов.

Пациенту назначается следующее посещение — от одних суток до пяти-шести месяцев.

II посещение (производится удаление части стеклоиономерной пломбы, соответствующей эмали и пломбирование композитом).

10. Удаление части стеклоиономерной пломбы.

После оценки состояния зуба бором иссекается часть плом­бы из стеклоиономерного цемента с таким расчетом, чтобы для слоя композита со стороны жевательной поверхности осталось пространство толщиной не менее 2мм, а контактный пункт также восстанавливался бы композитом.

11. Протравливание.

Гель или жидкость для протравливания наносится на по­верхность эмали и прокладки. Рекомендуемое время протравливания поверхности СИЦ — не более 30 секунд.

После этого полость промывается водой и высушивается воздухом. В результате поверхности эмали и стеклоиономерной прокладки становятся микрошероховатыми и созда­ются условия для микромеханического сцепления с ними адгезивной системы композитного материала.

12. Нанесение и полимеризация адгезивной системы.

Адгезив наносится кисточкой или аппликатором на про­травленную эмаль и поверхность стеклоиономерной прокладки, распределяется тонким слоем и высушивается. Про­изводится его полимеризация. Адгезив образует прочное микро­механическое соединение не только с эмалью, но и с стекло­иономерным цементом.

13. Внесение в полость и отверждение композитного материала.

14. Окончательная обработка пломбы.

15. «Ребондинг» («постбондинг»).

16. Флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.

17. Рекомендации пациенту.

Этапы пломбирования зубов методом модифицированной сандвич-техники с применением «классических» или водоотверждаемых СИЦ и пломбированием в одно посещение

Методика основана на том, что если после препарирования полости сначала протравить эмаль и дентин, а затем нанести стеклоиономерный цемент, то на него сразу же можно наносить адгезив, избежав таким образом протравливания, промывания водой и высушивания поверхности «несозревшего» стеклоионо­мера.

1. Очищение зубов от налета.

2. Подбор оттенка пломбировочного материала.

3. Препарирование кариозной полости.

4. Изоляция зуба от слюны.

5. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.

6. Поверхностное кондиционирование дентина и кислотное протравливание эмали зуба.

На поверхность дентина наносится кондиционер — 10—25% водный раствор полиакриловой кислоты. Сразу после этого на поверхность эмали наносится гель для протравливания — 37% фосфорная кислота.

Через 30 секунд от начала кондиционирования дентина полость тщательно промывается большим количеством воды и подсушивается струей воздуха (не пересушивать!).

7. Наложение базовой прокладки из стеклоиономерного цемента.

исполь­зуют конденсируемые быстротвердеющие СИЦ, например, «Ketac-Molar» (ЗМ), «ChemFlex».

Стеклоиономерный цемент вносится в полость и рас­пределяется в ней. Ждать пока цемент затвердеет не следует. Дальнейшее пломбирование проводится сразу после наложения СИЦ.

8. Нанесение и полимеризация адгезивной системы.

Адгезив, не дожидаясь отверждения стеклоиономера, нано­сится кисточкой или аппликатором на протравленную эмаль и поверхность стеклоиономерной прокладки, распределяется тонким слоем, высушивается и полимеризуется..

9. Внесение в полость и отверждение композитного материала.

Внесение композита в полость осуществляется не дожидаясь отверждения стеклоиономера.

10. Окончательная обработка пломбы.

11. «Ребондинг» («постбондинг»).

12. Флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.

13. Рекомендации пациенту.

Пломбирование кариозной полости 1 класса по Блеку композиционным материалом при глубоком кариесе:

Жалобы: на кратковременные боли от механических, химических и температурных раздражителей, быстро проходящих после устранения раздражителя.

Объективно: При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость с нависающими краями эмали, заполненная размягченным и пигменти­рованным дентином. Зондирование дна полости болезненно. Пульпа зуба реагирует на нормальную силу тока 2—6 мкА, но может быть снижение возбудимости до 10— 12 мкА. Боль возникает от химических и температурных раздражителей, быстро успокаива­ется после прекращения действия раздражителей. Перкуссия зуба безболезненна.

Лечение:

1. препарирование кари­озной полости: обезболивание, раскрытие, расширение, некрэктомия, формирование кариозной полости.

2. Препарирование дна и стенок кариозной полости осуществляется до крипитации. Если оставить на дне кариозной полости размягченный дентин, то процесс деминерализации под пломбой будет продолжать­ся. Можно оставлять пигментированный крипитирующий дентин в по­лостях 1 , 2-го классов Блека согласно принципу биологической целе­сообразности, который в полостях 3,4 и 5-го классов Блека не сраба­тывает, так как пигментированный дентин, просвечивающий через эмаль, не позволит добиться идеального косметического эффекта при пломбировании зуба композитными пломбировочными материалами.

3. антисептическая обработка имеющейся полос­ти. Используются теплые физиологические антисептические растворы 0,02% фурацилина; 0,06% хлоргексидина; а также 0,02% раствор этакридина лактата; 5% раствор димексида; 1% раствор этония; ферменты с 1% раствором новокаина. Физиологические теплые антисептические растворы не раздражают пульпу зуба, не переохлаждают твердые тка­ни зуба (холодные растворы могут повлечь за собой перевозбуждение аксонов).

4. высушивание и обезжиривание отпре­парированной кариозной полости. Используются стерильные ватные тампоны. Применение спирта и эфира для высушивания и обезжирива­ния полости недопустимо, так как они являются сильно раздражающи­ми веществами. Желательно использовать препараты на основе ЭДТА.

5. накладывается лечебная прокладка, обязательно в теплом виде и только на дно отпрепарированной кариозной полости, толщи­ной не более 0,5 мм.

Лечебная прокладка должна:

• стимулировать репаративную функцию пульпы зуба;

• обладать бактерицидным и противовоспалительным действием на пульпу зуба;

• действовать обезболивающе;

• не раздражать пульпу зуба и слизистую оболочку полости рта;

• обладать хорошей адгезией;

• быть пластичной;

• выдерживать давление после затвердевания.

Препараты, содержащие гидроокись кальция:

• кальмецин,,

• Dycal

• Calcipulpe – водная суспензия гидроксида кальция

• Life

• Calcimol

На дно отпрепарированной и медикаментозно обработанной ка­риозной полости тончайшим слоем накладывается лечебная проклад­ка, далее тонким слоем и только на дно кариозной полости накладыва­ется изолирующая прокладка из стеклоиономерного цемента- ветример, фуджи, ветрибонд, стион, покры­вая лечебный материал. Такая последовательность возможна только в том случае, если лечебный прокладочный материал адаптирован к постоянному пломбировочному материалу. После наложения лечеб­ной и изолирующей прокладок топографически глубокую кариозную полость мы переводим в кариозную полость средней глубины: тотальное травление эмали и ден­тина; смывание ортофосфорной кислоты; высушивание кариозной по­лости; нанесение дентинового адгезива (праймера) — 2—3 слоя; нане­сение эмалевого адгезива на стенки, дно и финированную эмаль — последовательно 2—3 слоя (каждый слой полимеризуется в течение 20—30 с); внесение пломбировочного материала светового отвержде­ния; полимеризация каждого слоя; шлифование и полирование пломбы.