49. Лечение бельм роговицы. Виды кератопластики.

Основным методом устранения стойкого по­мутнения роговицы является ее пересадка. Большая заслуга в разработке про­блемы кератопластики принадлежит школе В. П. Филатова. В настоящее время пересадку роговицы про­изводят септической, лечебной, ме­лиоративной, тектонической, кос­метической и рефракционной целью. С лечебной целью кератопластику (обычно послойную) применяют при кератитах и изъ­язвлениях роговицы, которые не поддаются ме­дикаментозному лечению. Тектоническая ке­ратопластика показана для закрытия дефекта роговицы после ранений, при фистуле. Мелио­ративную пересадку роговицы производят обычно для «удобрения» почвы бельма путем пересадки несквозных участков роговицы до­нора. После этого бельмо обогащается про­зрачными слоями роговицы, что позволяет на благоприятной почве произвести сквозную ке­ратопластику с оптической целью. Косметическую кератопластику производят при бельмах на слепых глазах, чтобы создать иллюзию нормального глаза. Интраламеллярную и послойную пересадку роговицы осуществляют с целью исправления рефракции.

В зависимости от протяженности бельма и его глубины производят:

1) частичную сквозную или послойную пере­садку обычно трепаном диаметром в 4—6 мм; 2) почти полную сквозную или ламеллярную кератопластику трепаном диаметром 7—9 мм. 3) полную сквозную или ламеллярную кера­топластику, применяя трепан диаметром от 10 до 11 мм; 4) для устранения растянутых эктазированных бельм – персадку роговицы с каймой склеры или пересадку переднего отрезка глаза. Для пересадки пользуются трупной роговицей, консервированной в течение 1-3 дней в условиях 2-4 градусов. Пересадку при небольших бельмах с остротой зрения 0,2-0,4 не делают из-за опасности тканевой несовместимости и ухудшения зрения а также когда нарушено светоощущение и при осложнениях глоукомой. При неполных бельмах делают сквозную пересадку роговицы. (операцию производят под местной анестезией. Выкраивают конъюктивальную ленту для фиксации трансплантанта, вырезают диск бельма и пересаживают роговицу донора. Применяют кератопротезирование – замена мутной роговицы искусственным пластмассовыми протезами. А также применяют мягкие контактные линзы.

54. Стадии возрастной катаракты. Лечение.

В клиническом течении корковой катаракты различают четыре стадии: начинающуюся, незрелую, зрелую и перезрелую. Каждая ста­дия характеризуется присущим ей симптомо-комплексом. 1. Начинающаяся катаракта. В этой стадии отдельные боль­ные могут ни на что не жаловаться. Другие отмечают появление летающих и фиксирован­ных мушек, полиопию. Третьи замечают, что зрение при рассматривании далёких предметов ухудшилось, но работоспособность на близком расстоянии не снизилась. Фокальное освещение при кор­ковой катаракте помогает видеть на черном фоне зрачка спицеобразные серого цвета по­мутнения. Первым признаком начинающей­ся корковой катаракты является оводнение хрусталика, о чём свидетельствуют субкапсулярные вакуоли, расслоение хрусталиковых волокон – пластинчатая диссоциация и водяные щели. Стадия незрелой и набухающей, катаракты. Усиление процессов оводнения хрусталика. Помутнение захватывает почти нею кору хрусталика, в свя­зи с чем больной жалуется на резкое снижение зрения. При боковом освещении хрусталик имеет серо-белый цвет с перламутровым оттен­ком. Передняя поверхность хрусталика становится заметно выпуклой. При исследовании проходящим светом улав­ливается неравномерный тусклый рефлекс глазного дна. Острота зрения в этой стадии резко снижа­ется; Помутнение приобретает грязно-серый оттенок. Стадия зрелой катаракты. Предметное зрение исчезает. Опреде­ляется лишь светоощущенне с правильной про­екцией света. Под капсулой в этой стадии обнаруживаются участки корковой го­могенизации и единичные мелкие, округлой формы, белого цвета субкапсулярные обра­зования — «бляшки». Незрелая катаракта Кора хрусталика превращается в жидкую мас­су молочного цвета. Передняя камера снова становится мелкой. При молочной катаракте оптические зоны хруста­лика неразличимы. Помутнение гомогенное. Под капсулой хорошо контурируются субкап­сулярные бляшки. Гипер­продукция эпителия приводит к формированию грубой «рубцовой бляшки». Капсула над бляш­кой образует складки. Разжиженные хрусталиковые массы посте­пенно подвергаются резорбции. Объем хруста­лика уменьшается. Передняя камера становит­ся глубокой. Радужка, потеряв опору, начина­ет дрожать при движении глаза. Перезревание переходит в следующую фазу. Кора хрустали­ка просветляется за счет частичного рассасы­вания масс. Бурое гладкое ядро в силу тяжес­ти опускается книзу. При изменении положе­ния больного меняется и расположение ядра. Фаза перезревания носит название морганиевой катаракты. Последняя фаза перезревания — полное рассасывание ядра. От хрусталика остаётся капсула с субкапсулярными бляшками, больной начинает видеть. Если перед глазом поставить собирательную линзу, то зрение улучшается.

Лечение. 1. Препараты содерж. Цистеин, глютаминовую кислоту, рибофлавин, аскорбиновую кислоту. 2. Экстракция катаракты-разрез и извлечение хрусталика. Основным показанием является снижение зрения обоих глаз. Производят экстракапсулярную и интрокапсулярную (хрусталик в капсуле) экстракции. 3. Ультрозвуковая факоимульсификация (с помощью ультрозвука дродление ядра хрусталика).

55. Афакия. Исключительно редкой формой аномалий развития является полное отсутствие хрхсталика в глазу — врожденная афакия. Как при самостоятельном рассасывании, так и после извлечения катаракты состояние глаза без хрусталика называется афакией. При афакии передняя камера глу­бокая. Радужка, потеряв опору, начинает дрожать, что отчетливо видно при биомикроскопии. Афакия требует коррекции положительными линзами в зависимости от исходной рефракции. Если у больного была эмметропия, то необходимую коррекцию для да­ли дает собирательная линза + 10,0—12,0 D. Для работы вблизи и для чте­ния силу стекла увеличивают на 3.0 D. Помимо обычной очковой коррекции, применяют кор­рекцию контактными линзами. В последние годы производят замену мутно­го хрусталика искусственной метилметакрила-товой линзой, которую вводят внутрь глаза. Интраокулярные линзы (ИОЛ) имеют различ­ную конструкцию и различные методы крепле­ния. Наибольшее распространение получили три метода фиксации линзы в глазу: переднекамерный, ирис-клипс-линза и экстра-пупиллярный.

42. Блефарит. Блефарит—воспаление краев век является одним из наиболее частых и иск­лючительно упорных заболеваний глаз. Забо­левание может продолжаться многие годы, проявляясь в виде простой, чешуйчатой и яз­венной формы. Простой блефарит проявляется лишь умеренно выраженным покраснением краев век. Больные жалуются на зуд в глазах, ощущение засоренности, уча­щенное мигание с появлением едкого пенисто­го отделяемого по углам глазной щели, утом­ляемость глаз при зрительной нагрузке, осо­бенно в вечернее время при искусственном ос­вещении. При чешуйчатом блефарите, или себорее век, края век выглядят постоянно красными, утолщенными. Кожа вдоль ресниц покрыта мелкими сухими или жирными серовато-белыми отрубевидны-мн чешуйками, напоминающими перхоть на голове. Если эти чешуйки удалить, то под ними обнажается резко гипсремированная истонченная кожа. Эта форма блефарита сопровождается еще более выраженными жа­лобами больных на постоянный мучительный зуд в веках, чувствительность глаз к пыли, искусственному свету. Занятия в вечернее вре­мя становятся иногда невыносимыми. Язвенный блефарит—наиболее упорная и тяжелая фор­ма воспаления краев век. Развивается преиму­щественно у детей и лиц молодого возраста. Местные изменения, а также жалобы больных сходны с теми, которые имеются при себорее края век, но только еще более выражены. Ха­рактерной особенностью является наличие по краям век у корней ресниц желтых гнойных корочек, склеивающих ресницы в отдельные пучки. Эти корочки представляют собой за­сохший нагноившийся секрет мейбомиевых и сальных желез века. Удаление корочек бывает довольно затруднительным, болезненным. Вместе с ними отторгаются и ресницы. Этиология. Из общих причин определенную роль играют истощенность, витаминная недо­статочность, анемии, заболевания желудочно-кишечного тракта, диатез, скрофулез, глистные инвазии, эндокринные и обменные наруше­ния, аллергические состояния. Нередко заболевание сочетается с кариесом зубов, хроническим тонзиллитом, полипами носа, аденоидами и другими патологическими процессами в придаточных пазухах носа. Раз­витию блефарита благоприятствуют некорри­гированные аномалии рефракции, особенно гиперметропия и астигматизм. Факторами, способствующими возникнове­нию и развитию блефарита, являются небла­гоприятные внешние условия: запыленность и задымленность производственных помещений, длительное пребывание в атмосфере раздра­жающих химических соединений и т. д. Лечение блефаритов должно состо­ять из комплекса общих и местных мероприя­тий. Выявление и устранение причины, вызвав­шей блефарит, — главное в его лечении. Обя­зательными являются устранение антигигиени­ческих условий в быту и на работе, соблюде­ние рационального режима питания с приме­нением диеты, богатой витаминами, своевре­менная и правильная коррекция аномалий ре­фракции. Местное лечение - массаж век стеклянной палочкой в течение 2—3 нед с дезинфицирующими и антибакте­риальными мазями (10—20% сульфациловая 1 % тетрациклиновая мазь, оксикорт, 1 % синтомициновая эмульсия и др.). После массажа края век смазывают 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеле­ного.

При лечении язвенного блефарита сначала тщательно удаляют все корочки. Для их раз­мягчения края век смазывают рыбьим жиром, вазелиновым маслом или любой сульфаииламидной мазью. Первые 2—3 дня места изъязвлений туширу­ют спиртом, 1 % спиртовым раствором брил­лиантового зеленого или 5% раствором нитра­та серебра. Быстро снимают явления воспале­ния аппликации на края век ватных полосок, смоченных растворами одного из антибиоти­ков, например пенициллина, эритромицина или неомицина.

43. Ячмень. Халазион. Представляет собой ост­рое гнойное воспаление волосяного мешочка или сальной железы у корня ресницы. Вызывается гноеродными микробами и чаще всего стафилококком. На ограни­ченном участке вблизи края века появляется покраснение с болезненной припухлостью. Воспалительный инфильтрат довольно быстро увеличивается, сопровождаясь отеком века, а иногда и конъюнктивы глазного яблока. На 2—3-й день инфильтрат гнойно расплавляется, верхушка припухлости приоб­ретает желтоватый цвет. На 3—4-й день го­ловка ячменя прорывается наружу с выделе­нием гноя и некротизированных тканей, после чего болезненность сразу уменьшается, вос­палительные явления стихают. Отечность и ги­перемия кожи исчезают примерно к концу не­дели. Внутренний ячмень связан с гнойным воспалением мейбомиевых желез и поэтому прорыв гноя происходит обычно со стороны конъюнктивы хряща. После вскрытия здесь нередко разрастаются плоские листовид­ные грануляции. Лечение. В стадии начинающегося воспа­ления иногда достаточно смазать кожу в ме­сте инфильтрации 2—3 раза 70° спиртом или I % раствором бриллиантового зеленого на 70° спирту или 1 % желтой ртутной мазью. В глаз закапывают 6—8 раз в день 30% рас­твор сульфацил-натрия (альбуцид) или раство­ры антибиотиков. Показаны сухое тепло.

Халазион—градина пред­ставляет собой хроническое пролиферативное воспаление хряща вокруг мейбомиевой желе­зы. Кожа над опухолью подвижна. Прощупываясь под ко­жей сначала величиной с просяное зерно, гра­дина может увеличиваться до размеров горо­шины и всегда плотно спаяна с хрящом. Со стороны конъюнктивы халазион просвечивает сероватым цветом; слизистая оболочка вокруг утолщена и гиперемирована. Очень редко не­большие градины рассасываются. Иногда ха­лазион самопроизвольно вскрывается через конъюнктиву с последующим разрастанием вокруг отверстия плоских листовидных грану­ляций. Лечение. При небольших градинах с целью рассасывания рекомендуется втирание 1 % желтой ртутной мази. Если халазион не рассасывается и достигает крупных размеров, показано его оперативное удаление.

51. Ревматические поражения глаз. Наряду с пора­жением увеального тракта глаза при ревматиз­ме могут наблюдаться изменения сетчатки и ее сосудов. Эти изменения встречаются обыч­но в виде васкулитов и ретиноваскулптов. Возможны папиллиты. При ретиноваскулитах в процесс вовлекают­ся как артерии, так и вены. Вокруг сосуда на некотором протяжении обнаруживается серо­ватая компактная муфта. Когда воспалитель­ный процесс распространяется на всю толщу сосудистой стенки, происходит ее уплотнение и более или менее значительное сужение сосу­да. Муфты могут охватить несколько сосудов. По ходу пораженных сосудов нередко отмеча­ются сероватые пролифератнвные очажки, а также кровоизлияния. В отдельных случаях возможны тя­желые ретинопатии с выраженным падением зрительных функций. Лечение заключается в назначении сов­местно с терапевтом средств, направленных на борьбу с общим заболеванием, и препаратов для купирования явлений ретнноваскулита. К последним относятся салицилаты, кортикосте-ронды, которые вводят методом электрофоре­за, подконъюнктивальных или суббульбарных инъекций (в смеси с антибиотиками), рутин, витамины группы В, йодистые препараты, дио­нин, в ряде случаев антикоагулянты, фер­менты.

52. Меланобластома хориоидеи. Меланома хориоидеи может развить­ся в любом участке глазного дна. В отличие от меланомы пе­реднего отдела увеального тракта она не тем­но-бурая, а серовато-коричневая. Опухоль име­ет вид проминирующего округлого образова­ния. При меланоме хориоидеи зрение может резко снижаться в том случае, если она распо­лагается в макулярной или парамакулярной области. В случаях поздней дагностики меланомы хориоидеи может развиваться вторичная глаукома, а затем — прорастание опухоли в орбиту. Впоследствии больные погибают от метастазов во внутренние органы. Лечение. 1. Энуклеация, уступа­ет место другим операциям, производимым с сохранением глазного яблока, а нередко и вы­сокого зрения. 2. Иссечение опухоли про­изводят в пределах здоровых тканей с приме­нением демаркирующей диатермокоагуляции. При удалении опухолей иридоцилиарной зоны возникает необходимость в рассечении склеры и обнажении цилиарного тела (операция ири-доциклэктомии. 3.Примене­ние фотокоагуляторов с использованием энер­гии ксеноновой лампы или оптического кван­тового генератора — лазера. Фотокоагуляция может быть произведена, если степень выстояния опухоли не превышает 2,0—4,0 D, а диа­метр— 2 дисков зрительного нерва. Над опу­холью, которая намечается к разрушению фо­токоагулятором, не должно быть отслойки сет­чатки или крупных сосудов. Наконец, главное условие — преломляющие среды должны быть прозрачными. Прогноз зависит от клеточного типа мела­ном. Наименее злокачественными признаются веретеноклеточные меланомы типа А с ядерны­ми включениями, типа Б без ядерных включе­ний и фасцикулярные меланомы. Более злока­чественны эпителиоидные и смешанного типа опухоли.

44. Ползучая язва роговицы. Возбудитель – дипплококк. На месте проникновения инфекционного агента возникаеи инфильтрат серого цвета, который приобретает гнойный характер и вскрывается. Образуется язва. Влага передней камеры мутнеет из-за появления в ней гнойного эксудата – гипопиона. При этом появляется инъекция глаза, светобоязнь, слёзотечение, покраснение и отёк век. Один край язвы гнойно расплавлен. Это прогрессирующая зона язвы. В центре язвы появляется пузырёк чёрного цвета. Возникает угроза прободения. После вскрытия передней камеры влага обновляется и может наступить обратное развитие язвы с образованием бельма сращённого с радужкой. При попадании инфекции глубокие ткани может произойти гнойное расплавление стекловидного тела с атофией глазного яблока. Лечение. 1. 30% раствор сульфацил-натрия, 0,25% р-р левомицитина, 2. порошок альбуцида, 3. 1% р-р солянокислого хинина, 4 мидриатики (1% атропин, 3% кокаин), 5. Смазвание язвы йодной настойкой, 6 Парацентез-вскрытие передней камеры с промыванием р-ра антибиотиками.

50. Иридоциклит. Воспаление переднего увеального тракта. Бывает: серозный, эксудативный, фибропластический, гнойный, геморрагический. Начинается остро. Характерно: боль, иррадиирует в соотв. Половину головы, светобоязнь, слёзотечение, блефароспазм, глаз краснеет, снижается зрение, отёк век, перекорниальная инъекция, ткань радужки меняет свой цвет (голубая-грязно-зелёная, коричневая-ржавая), сужение зрачка (миоз), муть во влаге передней камеры (оседает гной –гипопион). Всё это приводит к спайке радужки с хрусталиком, сращением и заращением зрачка. Образуется бомбированная радужка-это выпячивание радужной оболочки. Появляются преципитаты на задней поверхности роговицы и помутнение в стекловидном теле. Лечение. 1. Мидриатики (1% атропин + 0,1% адреналин), 2. Электрофорез с лидазой, грелка, парафин, 3. Противовоспалительные средства, 4. кортикостероиды (0,5% кортизон под конъюктиву), 5 рассасывающие средства (2% дионин), 6 витамины В1,В12,С, аскорутин.