Общие сведения о больном

Общие сведения позволяют не только установить, кем является пациент,

но и составить предварительное мнение о его личности и возможной патологии внутренних органов.

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Пол.

4. Место работы и должность.

5. Дата поступления в лечебное учреждение

Жалобы, предъявляемые больным

В этом разделе перечислены основные жалобы больных по системам,

указаны особенности каждого симптома, на которые необходимо обратить внимание при расспросе.

I. Нервно-психическая сфера

1. Головная боль (локализация, периодичность и длительность, характер и интенсивность, факторы, усиливающие и ослабляющие, сопутствующие

симптомы).

2. Головокружение (начало и длительность, факторы, усиливающие и ослабляющие, состояние слуха, наличие шума в голове, сопутствующие симптомы).

3. Память (на ближайшие и прошлые события).

4. Настроение (на настоящий момент, зависимость от тех или иных обстоятельств жизни и соответствие им).

5. Сон (продолжительность, глубина, особенности засыпания и

пробуждения, характер сновидений).

II. Сердечно-сосудистая система

1. Боли в области сердца:

 локализация (область левожелудочкового толчка, левая половина грудной клетки, за грудиной);

 иррадиация (без иррадиации, иррадиация в подлопаточную область слева, в левое плечо, в область шеи и правую половину грудной клетки

и др.);

_{ постоянные или приступообразные, их продолжительность;}

 интенсивность и характер болей (острые, тупые, ноющие, сжимающие, жгучие, давящие, сопровождающиеся ощущением тоски и страха);

 частота возникновения болей (1 paз в месяц, в неделю, ежедневно, несколько раз в день);

 причины появления болей (физическая нагрузка, волнение, эмоциональный стресс, во время сна, без причины);

 поведение больного во время появления приступа боли (останавливается - ―замирает‖, ведет себя спокойно, двигательная активность, обычное поведение);

 факторы, прекращающие боль (прием медикаментов, прекращение нагрузки и т.д.).

2. Одышка: постоянная (в покое, усиливающаяся при ходьбе и физической

нагрузке), периодическая, наступающая при физическом напряжении, при быстрой ходьбе, подъеме в гору или по лестнице, при изменении положения

в постели, при волнении и т. д. Приступы удушья, время и обстоятельства их появления, поведение больного при этом.

3. Сердцебиение: характер сердцебиения (постоянное или в виде при- ступов, длительность); причины появления (физическое напряжение, в покое, при перемене положения тела, после волнения и т. д.).

4. Ощущение перебоев в работе сердца: причины появления (физическая

нагрузка, в покое, после волнения и т. д.) и продолжительность.

5. Отеки: локализация (нижние конечности, лицо, по всему телу); время их появления (в конце дня, при длительной ходьбе, постоянные).

6. Ощущение пульсации (уточнить, в каких участках тела).

7. Боли и онемение в пальцах кистей и стоп (указать причины появления).

8. Чувство онемения в конечностях (условия появления).