Клиническая картина.

При переломе бедренной кости со смещением фрагментов опороспособность конечности нарушена, активные движения в тазобедренном суставе невозможны. Определяется положительный симптом «прилипшей пятки» - больной не может поднять ногу, конечность находится в положении наружной ротации и умеренного сгибания в тазобедренном и коленном суставах. При несвежем переломе, когда в результате действия мышц наступает смещение бедра по длине, заметно расширение вертельной области и укорочение конечности.

При вколоченных переломах шейки бедренной кости больные жалуются на боль в паховой области, усиливающиеся при ходьбе и осевой нагрузке на конечность. Активные и пассивные движения в суставе могут быть сохранены, умеренно болезненны. Патогномоничным признаком при вколоченном переломе шейки бедренной кости является усиление боли в суставе при попытке поднять вверх ногу при дополнительном сопротивлении (надавливание рукой на область колена).У пожилых пациентов особое внимание следует уделять сбору информации и обследованию: была ли потеря сознания при падении, имелись ли ранее синкопальные эпизоды, боль в грудной клетке после падения, медицинский анамнез больного, наличие болей в области тазобедренного сустава до травмы, соматический статус пациента до и после травмы. Необходимо исключить переломы нижней трети костей предплечья и проксимального отдела плечевой кости, т.к. они сопровождают переломы шейки бедренной кости в 10% случаев.

Диагностика.

Рентгенологическое обследование в двух проекциях- классической переднезадней и боковой. В связи с тем, что болевой синдром не позволяет уложить больного на бок для получения латеральной рентгенограммы, исследование пораженного тазобедренного сустава производится в положении пациента на спине, с помощью сгибания интактной нижней конечности в тазобедренном и коленном суставах под углом 90 ̊.

Переднезадняя рентгенограмма в положении внутренней ротации может оказаться полезной для уточнения линии перелома шейки бедренной кости. Для уточнения диагноза можно использовать КТ, МРТ.

Лечение.

Целью лечения является быстрая иммобилизация больного и восстановление функции тазобедренного сустава, что достигается путем анатомического вправления фрагментов и стабильной внутренней фиксации либо эндопротезированием тазобедренного сустава.

Консервативное лечение показано только больным, которые имеют очень высокий риск проведения операции, либо в случае минимально выраженных болей в тазобедренном суставе.

Длительное нахождение в положении лежа у пожилых больных приводит к развитию осложнений в виде пролежней, застойной пневмонии, сердечно-легочной недостаточности.

Стрессовые переломы шейки бедренной кости

Если это «растягивающие» переломы - имеется высокий риск смещения фрагментов, рекомендуется фиксация in situ с помощью спонгиозных стягивающих шурупов.

Если это «сдавливающие» переломы – без дополнительной травмы риск смещения фрагментов минимальный, рекомендуется разгрузка с помощью костылей до исчезновения симптоматики.

Переломы шейки бедренной кости без смещения и вколоченные переломы

Показана фиксация in situ с помощью двух или трех спонгиозных стягивающих шурупов, за исключением патологических переломов, наличия тяжелого остеоартроза или ревматоидного артрита, болезни Педжета и других метаболических дисфункций, что требует эндопротезирования тазобедренного сустава.

Переломы шейки бедренной кости со смещением

Молодые пациенты с высокоэнергетическими повреждениями и нормальной костной тканью - ургентное открытое/закрытое вправление с последующей внутренней фиксацией и капсулотомией.

Пожилые больные:

- с высокими функциональными требованиями и хорошей костной плотностью - ургентное открытое/закрытое вправление с последующей внутренней фиксацией или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

- низкая плотность костной ткани, сниженная функциональная активность – выбор между однополюсным и тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава.

-низкие функциональные требования и плохое качество костной ткани- гемиартропластика с использованием однополюсного эндопротеза.

-тяжелая сопутствующая патология, лежачие больные – безоперативное лечение с формированием ложного сустава на уровне перелома шейки бедренной кости.

Принципы оперативного лечения.

Вправление шейки бедренной кости должно быть произведено своевременно. Риск остеонекроза снижается с уменьшением времени проведения оперативного вмешательства, в то же время качество вправления перелома является наиболее важным фактором для предупреждения несостоятельности внутренней фиксации и сращения перелома.

Рентгенологические критерии адекватности вправления фрагмента шейки бедренной кости – вальгус или нормальный шеечно - диафизарный угол (фас), наличие антеторсии шейки бедренной кости без какого-либо заднего смещения по линии перелома (профиль).

Внутренняя фиксация

Фиксация двумя или тремя спонгиозными стягивающими шурупами, которые должны обеспечить компрессию на уровне перелома. Обычно используется три параллельно проведенных шурупа. Большее число шурупов не обеспечивает дополнительной стабильности, но увеличивает риск пенетрации сустава.

Необходимо избегать проведения шурупов ниже большого вертела бедренной кости, т.к. это в дальнейшем повышает риск подвертельного перелома.

Возможно использование динамического винта (DHS).

При наличии остеопороза рекомендовано использование конструкции PFNA (интрамедуллярный стержень с антиротационным механизмом), которая в меньшей степени травмирует костную ткань в процессе фиксации фрагментов шейки бедренной кости, по сравнению с DHS.

Эндопротезирование тазобедренного сустава.

Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава:

-преимущества, в сравнении с открытым вправлением и внутренней фиксацией:

Позволяет быстрее начать нагрузку, исключает возможность несращения, остеонекроза, вторичного смещения отломков;

-недостатки – возникновение болей спустя 3-5 лет после имплантации вследствие дегенерации хрящевого покрова вертлужной впадины и риск протрузии вертлужной впадины у активных пациентов.

Показания для однополюсного эндопротезирования:

-переломы шейки бедренной кости у лиц старше 75 лет;

-патологические переломы шейки бедренной кости;

-выраженная сопутствующая патология.

Противопоказания:

-активный сепсис;

-молодые активные пациенты;

-остеоартроз;

-ревматоидный полиартрит.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава , в сравнении с однополюсным:

-преимущества - лучший функциональный результат со значительно большими сроками «выживания» эндопротезов, возможность использования при наличии патологических изменений вертлужной впадины;

-недостатками являются больший объем оперативного вмешательства с большей потерей крови, более дорогостоящие имплантаты, выше риск вывиха эндопротеза в послеоперационном периоде.

Осложнения

-остеонекроз

-несостоятельность внутренней фиксации

-пенетрация тазобедренного сустава имплантатами.