Практикум по общей хирургии

ваний, связанных с предстоящим оперативным вмешательством, болевых ощущений при проведении всех лечебных процедур, специфических «больничных» слуховых, зрительных, обонятельных и других раздражителей.

2.Создание оптимальных условий для полноценного отдыха больного, для восстановления его сил.

3.Стремление к минимальному изменению привычного для больного режима жизни, питания и пр., к незаметному переходу от обычной жизни к больничному режиму.

Операционный блок - одно из главных подразделений хирургической клиники. При его организации необходимо предусмотреть максимальное уменьшение опасности занесения экзогенной инфекции в операционную рану и создание наиболее благоприятной обстановки для проведения операций. Этого можно достичь при условии, если расположение, устройство, оборудование, содержание и использование операционного блока будет таким, чтобы предупреждалось его загрязнение, обеспечивалась возможность эффективной уборки, исключался шум, была возможность сосредоточить все внимание хирургов на выполнении операции.

Операционный блок должен располагаться изолированно от палат, а также вдали от входа и санитарных узлов хирургического отделения, что имеет особое значение для предупреждения его загрязнения. В то же время необходимо, чтобы он имел удобную связь с реанимационно-анестезио- логическим, хирургическим и приемным отделениями.

Главным помещением операционного блока является операционный зал. Для того чтобы работа в операционном зале проходила в нормальных условиях, в операционном блоке предусматривается ряд вспомогательных помещений, которые в зависимости от их назначения делятся на следующие группы:

1.Помещения для больного, доставленного для операции или перенесшего операцию (комнаты для введения больного в наркоз, наложения гипсовых повязок и др.).

2.Помещения для персонала, участвующего в операции

10

(комната для переодевания, предоперационная для мытья рук).

3.Помещения для оборудования (материальная, инструментальная, аппаратная и др.).

4.Производственные помещения (стерилизационная, заготовительная, моечная и др.).

Кроме этих комнат в операционном блоке могут быть предусмотрены помещения для обработки рентгеновских пленок, для выполнения экстренных исследований крови и мочи. Иногда на территории операционного блока организуется послеоперационное отделение.

В операционном блоке не должно быть лишних предметов. Так, в предоперационной размещаются стационарные умывальники и тазы для мытья рук хирурга. В операционном зале должен находиться универсальный операционный стол, стол для размещения хирургического инструментария и биксы для хранения операционного материала и белья. Освещение операционного поля осуществляется с помощью бестеневой лампы, в которую могут быть вмонтированы специальные устройства для передачи изображения хода операции на экраны телевизоров в учебные комнаты. В операционной также находятся наркозная аппаратура, столик для наркоза, электронож, столик для размещения растворов антисептиков. Вся мебель операционного зала должна быть переносной, легкой, с гладкой поверхностью, простой конструкции и удобной для санитарной обработки.

Современные хирургические клиники имеют помещения для клинической лаборатории, кабинеты функциональной диагностики и ультразвукового исследования, помещения для выполнения эндоскопических, рентгеноконтрастных

ирадиоизотопных исследований, а также отделения интенсивной терапии и реанимации.

На практическом занятии студенты знакомятся со всеми отделениями хирургической клиники, осматривают их оборудование, изучают порядок работы в них.

11

По окончании занятия студент должен знать:

1.Основные правила поведения студента в хирургической клинике. Что такое медицинская деонтология и этика?

2.Какие отделения должны быть в хирургической клинике?

3.Для чего нужно приемное отделение?

4.Какие мероприятия должны быть проведены в приемном отделении?

5.Как транспортировать хирургических больных?

6.Какие основные диагностические кабинеты необходимо иметь в хирургической клинике?

7.Как устроено хирургическое отделение в больнице?

8.Особенность планировки и организации операционного блока.

9.Какие помещения необходимо иметь в операционном блоке, и каково их назначение?

10.Назначение реанимационного отделения и отделения интенсивной терапии.

12

АСЕПТИКА

Асептика - метод профилактики раневой инфекции, основанный на проведении мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в рану.

Микробы, попадающие в операционную рану, могут находиться вне больного - экзогенное инфицирование, или быть в организме самого больного - эндогенное инфицирование (схема 1).

Схема 1

Пути инфицирования операционной раны

	Инфекция кожи	Инфекция внутренних органов больного: желу-
		дочно-кишечный тракт, верхние дыхательные
	больного
		пути, мочевыводящие пути и пр.

ЭНДОГЕННОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ

ОПЕРАЦИОННАЯ РАНА

ЭКЗОГЕННОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ

Воздушно-
		Контактная
капельная
		инфекция
инфекция

		Воздух
							Инструменты, бе-
							лье, операционный
							материал, руки
				Капли			хирурга
Пыль
				жидкости

Имплантационная

инфекция

Шовный и пластический материал, протезы

13

Экзогенное инфицирование раны происходит при попадании в нее микробов из воздуха (воздушная инфекция), с брызгами слюны и других жидкостей (капельная инфекция), с предметов, соприкасающихся с раной (контактная инфекция) и с остающегося в ране шовного материала, тампона, дренажа (имплантационная инфекция).

Эндогенное инфицирование раны обусловлено попаданием в нее микробов, находящихся на коже больного или в его внутренних органах (желудочно-кишечном тракте, дыхательных путях, мочевыводящих путях и др.). Оно осуществляется либо непосредственным внедрением микробов в рану, либо переносом их из очага воспаления по кровеносным или лимфатическим сосудам.

Студент должен четко знать все пути, по которым микробы могут попасть в рану и вызвать развитие воспалительного процесса в ней, чтобы легче усвоить способы профилактики инфицирования раны.

Предупреждение попадания микробов в рану может быть достигнуто применением физических (высокая температура, ультрафиолетовое излучение, ультразвуковые волны, лазерное, ионизирующее облучение), химических (различные химические вещества), биологических (антибиотики, вакцины, сыворотки) и механических способов.

ПРОФИЛАКТИКА ЭКЗОГЕННОЙ ИНФЕКЦИИ

Предупреждение воздушной инфекции осуществляет-

ся правильной организацией работы всех отделений хирургической клиники и проведением мероприятий, направленных на уменьшение количества микробов в воздухе и их уничтожение. Это достигается путем борьбы с запыленностью воздуха (влажная уборка помещений хирургической клиники, проветривание их, нахождение в отделениях в специальной одежде и сменной обуви) и воздействием на микробы ультрафиолетовыми лучами. Борьба с воздушной ин-

14

фекцией начинается с планирования хирургических отделений и их оборудования. Так, соблюдение норм метража (6,5 - 7,5 м2 на одну штатную койку) позволяет исключить перенаселенность палат хирургического отделения, а строительство отделений с палатами, рассчитанными не более чем на 6 коек, создает условия для лучшего проведения влажной уборки.

Мебель, размещаемая в палатах хирургического отделения, должна быть удобной для больного и отвечать следующим требованиям: 1) легко подвергаться влажной уборке, 2) не портиться от мытья и влажной дезинфекции, 3) свободно передвигаться. Лишних предметов мебели в палатах быть не должно.

Особенно важно проводить профилактику воздушной инфекции в операционном блоке и перевязочных. Этому в значительной степени способствуют планировка и отделка их помещений, а также правильное содержание и уход за ними.

Операционный зал и перевязочная должны быть просторными, светлыми, иметь широкие окна, выходящие на север или северо-восток (нет воздействия прямых солнечных лучей), и снабженными специальными устройствами для вентиляции - кондиционерами. Стены и пол помещений операционного блока и перевязочной должны быть покрыты водостойкими неорганическими материалами, непроницаемыми для пыли, и быть гладкими (обычно используется кафельная плитка). Все места соединения стен, пола и потолка должны быть закругленными и выполнены из материалов, устойчивых к влаге и температурным колебаниям, допускающих многократное мытье и дезинфекцию

Уборка операционной всегда осуществляется влажным способом. Существуют следующие виды уборки операционной:

1) предварительная - проводится утром перед началом работы. Все горизонтальные поверхности (пол, столы и подоконник) протираются влажной тряпкой, чтобы собрать

15

пыль, осевшую за ночь. Включаются бактерицидные ультрафиолетовые лампы для дезинфекции воздуха;

2)текущая - проводится во время операции. Санитарка собирает с пола все случайно упавшие шарики, салфетки, вытирает попавшую на пол кровь или другую жидкость;

3)промежуточная - проводится между операциями. Убирается весь материал, использованный во время операции, пол протирается влажной тряпкой;

4)окончательная - проводится в конце операционного дня. Все предметы оборудования операционной и ее пол обрабатываются мыльным раствором. Если в операционной проводилась операция по поводу гнойного процесса, используется раствор сулемы в соотношении 1:1000. После мытья для проветривания помещения открываются окна на

2-3 ч;

5)генеральная - проводится по плану в свободный от операций день один раз в неделю. При этом потолок, стены, пол, окна моют горячей водой с мылом. Так же обрабатывают все предметы, находящиеся в операционной.

Таким же образом осуществляется уборка перевязочных и в хирургических отделениях.

Температура воздуха в операционной и перевязочной должна быть в пределах 22-25°С при влажности 50% и вентиляции, обеспечивающей обмен воздуха 3-4 раза в 1 ч. Во внерабочее время операционные и перевязочные должны быть закрыты.

Предупреждение капельной инфекции во время опе-

раций и перевязок осуществляется: 1) обязательным надеванием многослойной марлевой маски, закрывающей рот и нос каждого, присутствующего в операционной и перевязочной (рис. 1); 2) категорическим запрещением разговоров, не имеющих отношения к выполняемым манипуляциям;

3)запрещением пребывания в операционной и перевязочной лиц, страдающих катаром верхних дыхательных путей.

Для уменьшения риска загрязнения в современных операционных залах студенты и врачи наблюдают за ходом

16

Рис. 1. Профилактика

капельной инфекции марлевой маской

операции через стеклянный потолок, находясь вне операционной. В последнее время стало широко использоваться телевидение.

Предупреждение контактной инфекции обеспечи-

вается тщательной стерилизацией всех предметов (руки хирурга, белье, материал, инструментарий, операционное поле), соприкасающихся с операционной раной.

Подготовка рук к операции. Каждый хирург должен стремиться оградить кожу рук от различных травм и загрязнений, поэтому всю домашнюю работуон должен выполнять в плотных перчатках. При наличии на коже рук повреждений, гнойничков, длинных ногтей на пальцах, лака на ногтях принимать участие в операции запрещается.

Дезинфекция рук операционной бригады сопряжена с определенными трудностями в связи с невозможностью использования для этого высокой температуры и многих растворов антисептиков, а также с особенностями строения кожи - наличием в ней пор, являющихся местами скопления больших количеств микробов.

17

Подготовка рук к операции предусматривает:

1)удаление грязи и микробов с поверхности кожи гигиенической обработкой (теплая вода с мылом);

2)уничтожение оставшихся на коже микробов (дезинфекция рук) раствором антисептика;

3)уплотнение (дубление) кожи для закрытия протоков пор сальных и потовых желез антисептиками, обладающими дубящим действием.

В зависимости от того, какому компоненту подготовки рук отдается предпочтение, различают две группы способов обработки рук:

первая группа включает все этапы обработки рук; вторая группа основана только на дублении кожи

концентрированными растворами антисептиков.

Что касается методов второй группы, то они применяются лишь при выполнении кратковременных манипуляций

исрочных малых хирургических операций (пункций полостей, венепункций и пр.).

В качестве антисептиков для обработки рук в клинической практике используют следующие препараты.

Первомур (препарат С-4) - смесь, состоящая из муравьиной кислоты и перекиси водорода. При взаимодействии муравьиной кислоты и перекиси водорода образуется надмуравьиная кислота, обладающая сильным бактерицидным действием. Рабочий раствор первомура имеет большую устойчивость, что позволяет обработать руки последовательно нескольким хирургам (до 15 человек).

Хлоргексидин биглюконат - выпускается в виде 20%

водного раствора. Для обработки рук используют 0,5% спиртовой раствор.

Препараты АХД, евросепт, лизанин - содержат такие антисептики, как этинол, хлоргексидин, эфир полиольной жирной кислоты.

Для ускоренной обработки кожи рук используют пленкообразующий препарат церигель. В нем антимикробное вещество цетилпиридиний-хлорид растворен в пленкообра-

18

зующей жидкости - поливинилбутироле. После операции пленку смывают 960 спиртом.

Быстрая обработка рук может быть проведена с помощью специальных аппаратов с ультразвуковыми ваннами, в которых мытье и дезинфекция рук происходят в течение 1 мин. Для этого руки погружают в ванну с раствором антисептика, через который пропускают ультразвуковые волны, обеспечивающие «эффект мытья».

При подготовке кожи рук к операции следует хорошо усвоить последовательность обработки различных их частей. При гигиенической обработке кожи рук сначала моют кожу предплечий, а затем тщательно обрабатывается кожа кистей.

После этого руки насухо вытираются стерильными марлевыми салфетками, При этом последовательность вытирания рук отличается от последовательности гигиенического мытья кожи - сначала высушивается кожа кистей, а в конце - предплечий (рис. 2). Высушенная кожа кистей обрабатывается одним из перечисленных антисептических препаратов.

В тех случаях, когда для обработки рук современные антисептические препараты не могут быть применены (либо их нет, либо они вызывают аллергическую реакцию кожи), можно пользоваться классическими способами обработки кожи рук, предложенными СпасокукоцкимКочергиным и Альфельдом.

По способу Спасокукоцкого-Кочергина руки энергично моют с помощью стерильных марлевых салфеток в двух стерильных тазах в 0,5% теплом растворе нашатырного спирта (liquor ammonici caustici) по 5 мин в каждом. Раствор готовится в день использования добавлением к 10 л горячей воды 50 мл нашатырного спирта.

Обработка тазов для мытья рук. Тазы, в которые наливают рас-

творы антисептиков, должны иметь стерильную внутреннюю поверхность. Ее стерилизация чаще всего осуществляется методом обжигания. Для этого в таз наливают 5-10 мл спирта и поджигают его. Держа таз руками, располагая их по наружной поверхности его, стараются обжечь пламенем всю его внутреннюю поверхность. После того как горение спирта закончится, таз устанавливают в специальную подставку и в него наливают раствор антисептика.

19