33. Конъюнктива, анатомические особенности строения, физиология. Классификация заболеваний конъюнктивы.

Конъюнктивой (conjunctiva) называется тонкая оболочка, выстилающая заднюю поверхность век и глазное яблоко вплоть до роговицы. Собственно перед­ний прозрачный эпителий роговицы вместе с подлежащей передней пограничной пластинкой эмбриогенетически также относится к конъюнктиве. При закрытой глазной щели соединительная оболочка образует замкнутую полость — конъюнктивальный мешок—узкое щелевидное пространство между веками и глазом. Часть конъюнктивы, покрывающую заднюю поверхность век, называют конъюнктивой век; часть, покрывающую передний сегмент глазного яблока, — конъюнктивой глазного яблока, или склеры. В той части, где конъюнктива век, образуя своды, переходит на глазное яблоко, ее называют конъюнктивой переходных складок, или сводом. К конъюнктиве относятся также рудимент третьего века — вертикальная полулунная складка, прикрывающая глазное яблоко у внутреннего угла глазной щели, и слезное мясцо — образование, по строению близкое к коже.

Конъюнктива век плотно сращена с хрящевой пластинкой. Эпителий здесь многослойный цилиндрический с большим количеством бокаловидных клеток, выделяющих слизь. При внешнем осмотре конъюнктива век представляется глад­кой, бледно-розовой, блестящей оболочкой. Под ней при нормальном состоянии просвечиваются заложенные в толще хряща перпендикулярно ресничному краю века желтоватые столбики желез. Лишь у наружного и внутреннего концов век покрывающая их слизистая оболочка выглядит слегка гиперемированной и барха­тистой за счет сосочков. При патологических состояниях (раздражение или вос­паление) сосочки гипертрофируются, эпителий становится более грубым, конъ­юнктива выглядит шероховатой, вызывая у больных ощущение засоренности или сухости в глазу.

Конъюнктива переходных складок рыхло связана с прилежащими тканями, а в сводах как бы несколько избыточна, чтобы не ограничивать глазное яблоко при его движениях. В этой части конъюнктивы эпителий из многослойного цилин­дрического переходит в многослойный плоский, содержащий мало бокаловидных клеток. Субэпителиальная ткань здесь богата аденоидными элементами и скопле­ниями лимфоидных клеток — фолликулами. На раздражение или воспаление аде­ноидный слой конъюнктивы реагирует усиленной клеточной пролиферацией и увеличением числа фолликулов. В конъюнктиве верхней переходной складки име­ется большое количество слезных железок.

Нежная, рыхло связанная с эписклерой слизистая оболочка, покрывающая пе­реднюю поверхность глазного яблока, выполняет функцию покровного чувстви­тельного эпителия. Многослойный плоский эпителий этой части конъюнктивы без резких границ переходит на роговицу и, имея аналогичное строение, в нор­мальном состоянии никогда не ороговевает.

В конъюнктиве глазного яблока аденоидная ткань в незначительном количе­стве встречается только в периферических отделах, а в перилимбальном отделе полностью отсутствует.

Конъюнктива выполняет важные физиологические функции. Высокий уро­вень чувствительной иннервации обеспечивает защитную роль: при попадании мельчайшей соринки появляется чувство инородного тела, усиливается секреция слезы, учащаются мигательные движения, в результате чего инородное тело ме­ханически удаляется из конъюнктивальной полости. Секрет конъюнктивальных желез, постоянно смачивая поверхность глазного яблока, выполняет роль смаз­ки, уменьшающей трение при его движениях. Кроме того, этот секрет выполняет трофическую функцию роговицы. Барьерная функция конъюнктивы осущест­вляется за счет обилия лимфоидных элементов в подслизистой оболочке адено­идной ткани.

Классификация конъюнктивитов

Конъюнктивиты разделяют по течению и этиологическому фактору.

По течению: острые и хронические.

По этиологии:

* бактериальные - острый и хронический неспецифический катаральный, пневмококковый, диплобациллярный, острый эпидемический, дифтерийный, гонобленнорея (гонококковый);

* хламидийные - трахома, паратрахома;

* вирусные - фарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемический кератоконъюнктивит, эпидемический геморрагический конъюнктивит, герпетический конъюнктивит, конъюнктивит при общих вирусных заболеваниях (ветряная оспа, корь, краснуха), конъюнктивиты, вызванные контагиозным моллюском;

* грибковые - гранулематозные конъюнктивиты при споротрихозе, риноспородиозе, актиномикозе; конъюнктивиты при кокцидиозе; конъюнктивит, вызванный Pennicillium viridans; экссудативные конъюнктивиты при кандидозе и аспергиллезе;

* аллергические и аутоиммунные - весенний катар, лекарственный, поллиноз (сенной конъюнктивит), инфекционно-аллергические конъюнктивиты, гиперпапиллярный конъюнктивит пузырчатка конъюнктивы (пемфигус);

* конъюнктивиты при общих заболеваниях - метастатические конъюнктивиы.

Клинические признаки и симптомы. Конъюнктивиты различной этиологии имеют сходную клиническую картину: начинаются остро, сопровождаются выраженными субъективными ощущениями.

Больные жалуются на резь в глазах, зуд, отделяемое из конъюнктивальной полости, иногда - светобоязнь.

Поражаются оба глаза (нередко поочередно и с разной выраженностью воспалительного процесса).

Хронический конъюнктивит развивается медленно, имеет перио-ды улучшения. Больных беспокоят светобоязнь, легкое раздражение и повышенная утомляемость глаз.

Конъюнктивит (вирусный или бактериальный) может быть свя-зан с сопутствующим заболеванием носоглотки, отитом, синуси-том. У взрослых конъюнктивит часто возникает при хроническом блефарите, синдроме сухого глаза, поражении слезоотводящих путей.

Сочетание конъюнктивита с аллергическими реакциями (ринорея, затяжной кашель, атопическая экзема) свидетельствует о его возможной аллергической природе.

При осмотре выявляются гиперемия и отек конъюнктивы век и переходных складок, конъюнктивальная инъекция глазного ябло-ка. В конъюнктивальной полости может быть слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Гнойное или слизисто-гнойноё отделяемое свидетельствует о бактериальной или вирусной при-роде конъюнктивита. Слизь в виде тонких полос наблюдается при аллергическом конъюнктивите. Возможно появление петехиальных и обширных геморрагии, а также легко и трудно отделяемых пленок (см. клинику конъюнктивитов различной этиологии). При отдельных формах кератоконъюнктивитов на роговице появляются точечные и монетовидные поверхностные инфильтраты.

Большую роль в выявлении этиологии конъюнктивитов играют лабораторные исследования, позволяющие непосредственно определить возбудителя в соскобе или мазке-отпечатке с конъюнктивы, а также оценить диагностический титр антител в сыворотке крови или IgA и IgG в слезной жидкости.

Дифференциальную диагностикуконъюнктивитов следует проводить с кератитами, эписклеритами, иритами, острым приступом глаукомы. Воспаление с незначительным слизистым отделяемым или без него следует трактовать как конъюнктивит только при отсутствии:

* сильной боли;

* светобоязни (иногда возникает при аллергическом конъюнкти-вите);

* болезненности при пальпации глазного яблока (через веки);

* изменения зрения: снижения остроты зрения (возможно при аденовирусном кератоконъюнктивите);

* появления радужных кругов при взгляде на источник света;

* помутнения или изъязвления роговицы;

* сужения, неправильной формы или расширения зрачка.