1.Анатомия наружнего уха.

Наружное ухо включает ушную раковину и наружный слуховой проход.

Ушная раковина. Элементами ушной раковины являются козелок, за¬виток с его ножкой, противозавиток, противокозелок, треугольная ямка, полость и челнок ушной раковины — ладья (scapha), мочка ушной раковины. Основу, или "скелет", ушной раковины составляет волокнистый хрящ с надхрящницей. Хрящ отсутствует в мочке, которая является как бы дупликатурой кожи с выраженной жировой клетчаткой.

Полость ушной раковины, воронкообразно углубля¬ясь, переходит в наружный слуховой проход (meatus acus-ticu's externus), диаметр которого вариабелен, что, одна¬ко, не влияет на остроту слуха. Длина наружного слухо¬вого прохода у взрослого человека 2,5—3 см. Наружный слуховой проход представляет собой изо¬гнутую кпереди трубку, наклоненную книзу. В наружном слуховом проходе различают следующие стенки: верхнюю, в основном граничащую со средней нерепной ямкой; переднюю, обращенную в сторону ви-сочно-нижнечелюстного сустава и граничащую с ним; нижнюю, граничащую с капсулой околоушной слюнной железы; заднюю, частично граничащую с пещерой и ячейками сосцевидного отростка.

Кровоснабжение наружного уха осуществляется ветвя¬ми наружной сонной и внутренней челюстной артерий.

Лимфоотток происходит в лимфатические узлы, рас¬полагающиеся впереди и над козелком, а также позади ушной раковины, верхушки сосцевидного отростка.

Иннервация кожи наружного уха осуществляется вет¬вями тройничного нерва (ушно-височный нерв — ветвь от нижнечелюстного нерва), ушной ветвью блуждающе¬го нерва, большим ушным нервом из шейного сплете¬ния, задним ушным нервом от лицевого нерва.

2.Острый ларинготрахеит у детей

Для обозначения данной патологии используют разные терми¬ны. Наиболее популярны из них три: 1) подскладковый ларингит (ложный круп); 2) острый ларинготрахеит; 3) обтурирующий стенозирующий ларинготрахеобронхит. Термином «подскладковый ларингит» в настоящее время обозначают невоспалительный ал¬лергический отек гортани у детей. Под термином «острый ла¬ринготрахеит» понимают синдром ОРВИ, ведущим симптомом кото¬рого у детей является затруднение дыхания через гортань. Термином «обтурирующий стенозирующий ларинготрахеобронхит» обозначают осложнение острого ларинготрахеита, возникающее вследствие нанесения травм слизистой оболочке гортани, тра¬хеи и бронхов при туалете дыхательных путей у детей, нахо¬дящихся на продленной интубации и после трахеостомии.

Выделяют двойную природу острого ларинготрахеита:

1) как клиническое проявление самой вирусной инфекции;

2) как осложнение ОРВИ, вызванное вторичной бактериальной микрофлорой.

Таким образом, синдром острого ларинготрахеита харак¬теризуется тремя ведущими симптомами: 1) стенотическим_дыха-нием; 2) «лающим» кашлем; 3) изменением голоса.

При осмотре гортани (у маленьких детей - это только прямая_л_ар^ингоскопия) диагноз обычно сомнений не вызывает. Типичной является" следующая ларингоскопическая картина. Слизистая оболочка верхнего и среднего этажей гортани умеренно гиперемирована, в просвете гортани, трахеи - вязкое слизисто-гнойное отделяемое в виде тяжей и корок. Под голосовыми складками - ярко-красные вали¬ки, это гиперемированная отечная слизистая оболочка подголо-совой полости. Голосовая щель выглядит трехэтажной.

Дифференциальный диагноз проводят по основному симптому острого ларинготрахеита - стенотическому дыханию. Дифферен¬цируют со следующими заболеваниями:

1) дифтерия гортани (дифтерийный, или истинный круп);

2) инородное тело гортани;

3) стеноз гортани при кори, скарлатине, ветряной оспе;

4) папилломатоз гортани;

5) уремический стеноз гортани;

6) заглоточный абсцесс;

7) бронхиальная астма, пневмония с астматическим компо¬нентом.

Клиническая классификация острого ларинго трахеита у детей:

I. Вид острой респираторной вирусной инфекции:

1) грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респи-раторно-синцитиальная инфекция;

2) ОРВИ - указывается при невозможности клинической расшировки и отсутствии экспресс-диагностики.

II. Форма и клинический вариант:

первичная форма, рецидивирующая форма;

1-й вариант - внезапное начало при отсутствии других

симптомов ОРВИ;

2-й вариант - внезапное начало на фоне ОРВИ; 3-й вариант - постепенное нарастание симптомов на

фоне ОРВИ.

III. Течение: 1) непрерывное, 2) волнообразное.

IV. Стадия стеноза гортани: 1) компенсированная, 2) не¬полной компенсации, 3) декомпенсированная, 4) терми-нальная.

Лечение: Этиотропное лечение острого ларинготрахеита включает при¬менение интерферона и противогриппозного гамма-глобулина. При 3-м варианте и волнообразном течении требуется мощ¬ная антибактериальная терапия.

При оказании помощи больным, у которых острый ларинготра¬хеит сопровождается стенозом гортани в стадии неполной ком¬пенсации, проводят: Внутривенно вводят: Sol. Glucosae 20% 10-20 мл; Sol. Calcii chloridi 10% из расчета 1 мл на год жизни; Sol. Acidi ascorbinici 5% из рас-чета 1 мл на год жизни; Sol. Euphyllini 2,4% из расчета 0,2 мл на 1 кг массы; Sol. Prednisoloni - 2-3 мг на 1 кг массы. Внутримышечно вводят Sol. Dimedroli I % 1,0 мл (или другой антигистаминный препарат).

При переходе стеноза гортани из стадии неполной компен¬сации в стадию декомпенсации ребенка помещают под тент из полиэтиленовой пленки или в кислородную палатку, которая превращается в головной тент, ис¬пользуют инфузионную терапию: в больших дозах и в течение длительного времени (несколько часов и даже суток) вводят электролитические и щелочные растворы, белковые гидролизаты, сердечные гликозиды, нейролептические и седативные средства, диуретики, препараты, регулирующие сосудистый тонус, корти-костероидные гормоны.

Больные острым ларинготрахеитом, у которых развивается декомпенсированный стеноз гортани:

I этап - продленная интубация;

II этап - трахеостомия.

3.Инородные тела пищевода

Инородные тела попадают в пищевод при различных обстоятельствах, чаще всего вместе с неразжеванной пищей при неосторожной поспешной еде.

Характер инородных тел пищевода самый разнообразный.: кости - рыбные, мясные, птичьи: мясные завалы, зубные протезы, монеты, пуговицы. Встречаются и другие предметы: колечки от соски, обломки игрушек, запонки, даже крупные шахматные фигуры.

Инородные тела чаще останавливаются в пищеводе в местах физиологических сужений. Большая часть их (50-60%) застревает у входа или в шейном отделе. Объясняется это тем, что шейное сужение является первым значительным препятствием на пути постороннего предмета. Мощная поперечнополосатая мускулатура обусловливает здесь сильные сокращения пищевода. Второе место (30-40%) по частоте застревания инородных тел занимает грудной отдел, и, наконец, третье - кардиальный (10-15%).

Симптоматика при инородных телах пищевода определяется их характером, величиной, наличием острых краев, а также расположением вдоль или поперек продольной оси пищевода.. Больной жалуется на то, что пища проходит по пищеводу с трудом или он совершенно непроходим для нее (дисфагия).

Общее состояние пострадавшего может быть не нарушено. В других случаях голова у больного выдвинута вперед и вниз и он держит ее неподвижно, поворачивается всем туловищем, говорит тихо и медленно. На лице выражение испуга. Если инородное тело задержалось в грудном отделе пищевода, больной избегает вертикального положения, так как давление на внутренние органы вызывает дополнительные болевые ощущения. Специальные исследования нужно начинать с тщательного осмотра глотки и гортани. Больной не может точно определить местонахождения инородного тела. Иногда при указании на застревание инородного тела в пищеводе оно оказывается в действительности в небной миндалине, в корне языка, в грушевидном синусе, и наоборот. Поэтому всякий раз отыскивание инородного тела надо начинать с глотки.

При осмотре нижнего отдела глотки порою можно отметить весьма важный признак. Признак этот заключается в скоплении пенистой слюны в грушевидном синусе на соответствующей стороне. Одновременно можно увидеть здесь инфильтрацию слизистой оболочки, вследствие чего один синус представляется мельче другого. Может быть также припухлость черпаловидного хряща. Если в шейном отделе пищевода имеется острое инородное тело, то при надавливании на гортань и трахею отмечается болезненность.

Далее надо обратиться к рентгеновскому исследованию. При металлических инородных телах положение и локализация их определяются ясно и четко. При подозрении на инородное тело, не задерживающее рентгеновские лучи, используют контрастные вещества (густую контрастную массу с последующим смыванием водой). Наличие тени на экране указывает на присутствие инородного тела.

Для окончательного решения о наличии или отсутствия инородного тела иногда возникает необходимость осмотра пищевода с помощью жесткого или гибкого эндоскопа.

При "жесткой" эзофагоскопии у взрослых вмешательство может быть выполнено под местной анестезией. В детском возрасте следует отдавать предпочтение общему наркозу

Обнаружив инородное тело, прежде чем захватить посторонний предмет щипцами, следует выделить его и постараться втянуть в трубку эзофагоскопа, как бы одевая последнюю на инородное тело.

В тех редких случаях, когда, несмотря на применение антиспастических средств, новокаиновой блокады, инородное тело останется настолько прочно вклиненным, что становится очевидной невозможностью его удаления через естественные пути без большого риска разорвать стенку пищевода, следует прибегнуть к эзофаготомии.

После удаления инородного тела необходимо в первый день исключить прием всякой пищи через рот, в последующие два-три дня рекомендовать только жидкую пищу. Пациент на это время должен оставаться под наблюдением оперировавшего врача, при этом нужно следить за температурой тела, характером болевых ощущений.

Следует подчеркнуть недопустимость удаления инородных тел из пищевода вслепую различными щипцами, монетоловками и тому подобными инструментами.

При инородных телах пищевода возможны осложнения как со стороны самого пищевода, так и окружающих его тканей и органов. Эти осложнения по клиническому течению можно разделить на две группы: осложнения средней тяжести и тяжелые. К первым относятся эзофагит и абсцесс стенки пищевода, во вторую входят периэзофагит (особенно гнойный), медиастенит и кровотечения из крупных сосудов.

Клинический опыт показывает, что развитие осложнений находится в прямой зависимости от длительности пребывания инородного тела в пищеводе.

Остается упомянуть еще о мнимых инородных телах.

Профилактика инородных тел пищевода заключается прежде всего в хорошем разжевывании пищи. Большое значение имеет содержание в надлежащем виде зубной системы и доброкачественное изготовление зубных протезов.

Билет №1.