Коллоквиум № 3 тема № 19
Кровотечение – прижизненное истечение крови из сосуда в ткани во внешнюю среду или какую-либо полость тела.
Кровоизлияние – диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (мозговая ткань).
Гематома – скопление крови, ограниченное тканями.
Артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное.
Алая кровь, вытекающая пульсирующей струей.
Кровь темно-вишневого цвета, вытекающая медленно.
Диффузно кровоточит вся поверхность («капля росы»).
Паренхиматозное кровотечение – кровотечение из паренхиматозных органов, сосуды этих органов фиксированы в строме, поэтому они не спадаются, самопроизвольной остановки не происходит.
Гемоторакс, гемоперитонеум, гемартроз, гемоперикардиум.
Это кровотечение при котором кровь изливается из сосудов и тканей наружу, или из органов, связанных с внешней средой. Ранение мягких тканей. Кровоточащая язва желудка. Кровоточащая опухоль мочевого пузыря.
Внутреннее кровотечение – это состояние при котором кровь изливается в замкнутые полости или мягкие ткани. Кровотечение в брюшную, плевральную полость, полость сердечной сумки, полость сустава, межмышечная гематома, внутричерепное кровотечение.
Скрытые кровотечения – это кровотечения, которые ничем клинически не проявляются а устанавливаются только с помощью лабораторных тестов (ФГДС, исследование желудочного сока, ан.кала на скрытую кровь). Примером может явиться хроническая язва желудка.
Травматические (механические, химические, термические), аррозивные, коагулопатические, нейротрофические.
Первичные, вторичные: ранние, поздние.
Ранние вторичные кровотечения возникают в ближайшие часы после операции (травмы), в связи с повышением АД и выталкиванием тромба или прекращение спазма сосудов.
Вторичные поздние кровотечения возникают через несколько дней или недель, в результате развития инфекционных процессов в ране, ведущих к аррозии сосудов, или пролежни сосудов от стоящих длительно дренажных трубок.
Общие: слабость, бледность, головокружение, потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами, сухость во рту, жажда, холодный пот, одышка, тахикардия, снижение АД, потеря сознания, непроизвольный акт дефекации и мочеиспускания.
1). Исходное общее состояние больного. 2). Объем кровопотери. 3). Скорость кровопотери. 4). Диаметр сосуда.
1). Малая – 0,5 л; 2). Средняя – 0,5-1.0л; 3). Большая – 1,0-2,0л; 4). Массивная – 2,0-2,5 л; 5). Смертельная более 2,5 л.
а) легкой степени, б) средней степени, в) тяжелой степени.
ЧСС: а) 80-100, б) 100-120, в) больше 120.
АД (сист.): а) 100, б) 90-70, в) меньше 70.
Нв: а) больше 100, б) больше 80, в) меньше 80.
Эр: а) до 3,5 х 1012, б) 2,5 х 1012, в) меньше 2,5 х 1012.
Ht: а) больше 30%, б) от 30-20%, в) меньше 20%
Гематокритное число - объемное соотношение форменных элементов крови и плазмы ( в норме у мужчин – 40-48%, у женщин – 36-42%).
Визуальный – количество крови излившейся наружу или в полости (можно измерить в мл.); гравитационный (весовой) – объем кровопотери равен 57% массы взвешенных марлевых салфеток; купросульфатный – сравнение относительной плотности крови стандартных разведений CuSO4 и определение по таблице объема кровопотери (% плотности крови – 1,056-1,059); радиоизотопный – с помощью Cr и Cr производится определение ОЦК в момент исследования и сравнение его с должным; метод разведения красителей (фотоколлориметрический метод с использованием синьки Эванса или бенгальского розового).
Индекс Алльговера равен отношению частоты сердечных сокращений к систолическому АД, определяет по таблице объем кровопотери. N = 0,5, каждое увеличение индекса на 0,1 – соответствует кровопотере 0,2 л (или 4% ОЦК).
Объективное обследование: осмотр, перкуссия, аускультация.
Лабораторное обследование:
- клинический анализ крови (Hb, Ht, Er)
- рентгенография грудной клетки
- пункция плевральной полости
- торакоскопия
Объективное обследование: осмотр, перкуссия, пальпация. Лабораторные показатели:
клинический анализ крови (Hb, Ht, Er)
лапорацентез
лапораскопия
УЗИ
Местные симптомы: увеличение объема сустава, резкая болезненность при
движениях, ограничение подвижности, симптом флюктуации. Получение крови при пункции сустава.
Сбор жалоб, анамнеза:
объективные данные ( осмотр, пальпация и перкуссия живота, ЧСС, АД)
лабораторные данные (Ht, Hb, Er)
ФГДС
При продолжающемся кровотечении в отличие от остановившегося,
нестабильная гемодинамика (снижение АД, ЦВД учащение пульса), ухудшение показателей красной крови в динамике (Hb, Ht, Er). Объективизация при помощи эндоскопических методов.
Различают 4 фазы по Муру:
– дыхательная (тахипное)
– гемодинамическая – активация симпато-адреналовой системы,спазм периферических сосудов, централизация кровообращения, тахикардия.
– репаративная - выход крови из депо, приток в сосудистое русло жидкостей из тканей (гемодилюция крови).
– регенеративная активация эритропоэза, поступление в кровь клеточных элементов, выравнивание Ht.
Тахикардия, снижение АД, спазм сосудов на периферии.
Снижение объема вдоха, увеличение частоты дыхания.
Развивается олигоурия, анурия за счет спазма сосудов почек, снижении АД что ведет к снижению клубочковой фильтрации.
Артериола – артериовенозный шунт - прекапиллярный сфинктер - капилляр – посткапиллрный сфинктер - венула.
При острой кровопотере возникает гемоконцентрация, ведущая к стазу крови, образованию внутрисосудистых агрегатов форменных элементов (сладж), что вызывает блокаду капилляров.
Централизация кровообращения направлена на сохранение кровотока жизненноважных органов (мозг, сердце) – артериовенозное шунтирование.
Снижение кровотока в почках, печени, мышцах, клетчатке – ведет к ишемии этих органов и тканей.
а) восстановление ОЦК
б) коррекция гиповолемии
в) восстановление кислородной емкости крови
г) коррекция микроциркуляции
д) стимуляция эритропоэза
Полигюкин, желатиноль, реополиглюкин
Консервированная кровь, эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь, отмытые эритроциты. Р-р “Перфторана”. “Эригем” (р-р гемоглобина соединенный с белком).
Жгут или закрутка, давящая повязка, пальцевое прижатие в ране, возвышенное положение конечности, тампонада, наложение зажима в ране, пальцевое прижатие сосуда к кости, временное шунтирование сосуда.
Артериальное кровотечение. Относительные противопоказания: атеросклероз сосудов, тромбофлебит, хирургическая инфекция конечности.
Жгут накладывается на конечность:
при артериальном кровотечении
проксимальнее раны, но как можно ближе к ней
на одежду или ткань
первый тур при максимальном растяжении жгута
экспозиция наложения жгута 1,5 часа зимой, 2 часа летом, причем каждые 30 мин. жгут следует расслаблять
время наложения жгута отмечено в 2-х записках (одна под жгут, другая в карман пострадавшего)
конечность иммобилизируется
сопровождение медработника
жгут снимается постепенно
1,5 часа в летнее время и 1 час в зимнее время.
Перед снятием жгута проксимальнее его выполняется футлярная новокаиновая блокада. Жгут снимается постепенно, медленно во избежании выталкивания тромба и развитии турникетного шока.
Жгут накладывается на культю через надплечье, а затем фиксируется на грудной клетке.
Средняя 1/3 внутреннего края кивательной мышцы к поперечному отростку 6 шейного позвонка.
К первому ребру на уровне с/з ключицы.
К головке плечевой кости, в подмышечной впадине при отведенной конечности.
К горизонтальной ветви лонной кости.
В мезогастрии, слева от пупка (у астеников).
Венозное, капиллярное кровотечение.
Тампонада, наложение зажима в ране, временное шунтирование, пальцевое прижатие в ране.
Перевязка сосуда в ране и на протяжении
Перевязка сосуда под зажимом изолированно; перевязка с прошиванием сосуда или окружающих тканей.
Технически невозможно перевязать сосуд в ране (большой мышечный массив, инфицирование раны). Неполный гемостаз, ишемия.
Циркулярный (обвивной, П- образный), боковой (пристеночный).
Протезирование, шунтирование (с помощью аутовены, сосудов донора, искусственных протезов), наложение боковой заплаты, сосудистый шов.
Спазм сосудов. Используются пузыри со льдом, глотать кусочки льда при желудочном кровотечении, аппарат “Гипотерм“, криохирургические аппараты (нейрохирургия, офтальмология и др.).
Жгут накладывается на оставшуюся культю и фиксируется на туловище. Желательно жгут наложить на пелот.
Коагуляция белка, образование тромба. Тампон с горячим физ.раствором; диатермокоагуляция, фотокоагуляция, лазерный скальпель.
1. Сокращение сосуда по длине. 2. Спазм сосуда. 3. Прикрытие конца сосуда снаружи мягкими тканями. 4. Подвертывание интимы. 5. Образование «двойной покрышки». 6. Выход БАВ с активацией системы свертывания крови (тканевой тромбопластин, серотонин). 7. Сдавление сосуда травматическим отеком.
1) Препараты вызывающие спазм сосудов (адреналин, норадреналин, мезатон и др.).
2) Препараты, повышающие свертываемость и вязкость крови ( 10% р-р CaCl2 , 5% р-р NaCl, 40% р-р глюкозы; – аминокапроновая к-та, амбен, этамзилат, дицинон).
Адреналин, мезатон.
10% CaCl2 , дицинон, этамзилат, Е-АКК.
Препараты крови: нативная плазма, свежезамороженная плазма, антигемофильный глобулин, фибриноген, тромбин, тромбоцитарная масса.
Гемостатическая губка, фибринная пленка, гемостатическая вискоза и др.
Тампонада билогическими тканями ( сальник, мышца).
254. Инъекция сосудосуживающих препаратов в слизистую оболочку органов:
склерозирование сосудов, нанесение пленкообразующих веществ (биологический клей МК-6) на кровоточащую поверхность, диатермокоагуляция, лазерокоагуляция, наложение клипс при лапораскопических операциях.
255. Рентгенконтрастный катетер через периферический сосуд, под контролем
Ro-лог. Аппарата, проводится к поврежденному сосуду и по нему к дефекту подводится либо сгусток аутокрови, либо тромб из синтетического материала (поролон), металлическая спираль – как основа тромбообразования.