Судорожный синдром

Судорожные состояния у пациентов отделений интенсивной терапии всегда представляют серьезную опасность. После единичного судорожного припадка любой этиологии следует рассмотреть целесообразность использования противосудорожных препаратов в течение месяца, во всяком случае на весь период пребывания в отделении. Связанная с припадком моторная активность опасна для соединений, катетеров и других приспособлений, используемых в интенсивной терапии. Обусловленный судорогами гиперметаболизм резко повышает потребность организма в кислороде, что может вызвать декомпенсацию деятельности сердечно­сосудистой системы. На западе в подобных ситуациях широко используют один из старейших противосудорожных препаратов — фенитоин. Препаратами выбора остаются бензодиазепины. Здесь приведены сведения о различных состояниях, сопровождающихся развитием патологической активности головного мозга, реализующейся в судорожный припадок, а также не проявляющейся судорожным сокращением мышц.

ЭПИЛИПТИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Эпилептический статус (ЭС) — жизнеопасное состояние, развивающееся как у больных эпилепсией, так и при повреждениях головного мозга различного генеза, в том числе связанных с грубыми нарушениями гомеостаза. Один из критериев постановки диагноза — частота припадков. Она такова, что полного восстановления сознания между припадками не происходит, пациент довольно быстро впадает в состояние комы. Иными словами, следующий припадок наступает на фоне нарушения сознания, вызванного предшествующим приступом. ЭС качественно отличается от единичного судорожного припадка тем, что это продолжительное и фиксированное состояние. В 1989 г. Международная противоэпилептическая лига внесла в определение ЭС количественные критерии.

Эпилептический статус — состояние припадка или повторяющихся в течение 30 мин припадков без восстановления исходных неврологических функций.

Для анестезиолога-реаниматолога большее значение, чем временные параметры, имеет тяжесть состояния пациента. Если после нескольких припадков больной находится в сопоре или в коме, его состояние следует оценивать как ЭС. Задачам интенсивной терапии более соответствует следующее определение.

Эпилептический статус — припадок, длительность которого превышает длительность абсолютного большинства припадков этого типа у большинства больных, или повторяющиеся припадки без возвращения между ними к исходному функциональному состоянию ЦНС.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Общепринятой классификации ЭС не существует. Для проведения интенсивной терапии важно разделение ЭС. возникшего у больного эпилепсией, и симптоматического ЭС - проявления острой патологии мозга. Из многообразия типов ЭС в практике интенсивной терапии наиболее актуальны следующие варианты: судорожные тонические и клонические припадки, сложные парциальные припадки. Бессудорожный ЭС (nonconvulsivestatusepilepticus) не проявляется судорожной активностью, но существенно влияет на течение и прогноз различных поражений ЦНС поэтому его необходимо своевременно диагностировать и адекватно лечить.

ЭТИОЛОГИЯ.

ЭС - синдром, поэтому этиология его неоднородна. Этиология ЭС при эпилепсии не отличается от этиологии основного заболевания. Можно выделить предрасполагающие факторы: алкоголь, интеркуррентные воспалительные заболевания, эмоциональный стресс, нерегулярный приём или резкую отмену противосудорожных препаратов, хирургические операции. В редких случаях ЭС - первое проявление эпилепсии (инициальный ЭС). Основные внутричерепные факторы, вызывающие ЭС, — кровоизлияния и воспалительные процессы, хотя осложниться ЭС может практически любое органическое заболевание мозга. Острые и хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания, токсикомания, туберкулёзная интоксикация и др.) нередко осложняются ЭС. У больных, получающих интенсивную терапию, предпосылки к развитию ЭС создают гипонатриемия, гипокальциемия, гипофосфатемия и гипогликемия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Генерализованный судорожный припадок начинается внезапно. Довольно часто первые проявления — умеренное расширение зрачков, лёгкое мышечное напряжение, апноэ продолжительностью до 20 с. Затем наступает тоническая фаза, характеризующаяся тоническим напряжением мышц лица, конечностей и туловища, при этом на фоне тонического спазма возникает дрожание. Обычно плечи приведены, предплечья разогнуты и пронированы, кисти рук согнуты, ноги разогнуты, стопы фиксированы в состоянии разгибания или сгибания. Жевательные и мимические мышцы напряжены. Выражение лица - маска крика, ужаса, напряжения. Зрачки максимально расширены, взор отклонён наружу и вверх. Продолжительность тонической фазы припадка составляет 15-30 с. в редких случаях до 1 мин, после чего начинается клоническая фаза. Чаще клонические судороги максимально интенсивны в руках и лице. Ротовая щель ритмически смыкается, выделяется пена, если больной прикусил язык, пена окрашивается кровью. Голова сгибается и разгибается, иногда ротируется. В плечах чаше сгибание и разгибание, реже отведение и приведение, в предплечьях — разгибание с наружной или внутренней ротацией. В ногах клонические судороги проявляются сгибанием и разгибанием во всех крупных суставах. Клонические судороги следу­ют синхронно, ритм во время припадка замедляется от 4-8 до 1-2 в секунду. Во время судорог происходит непроизвольное мочеиспускание, иногда дефекация. Опасным осложнением может быть рвота. Продолжительность припадка от 10 до 40 секунд и более. Во время припадка развивается цианоз, иногда кожный покров лица приобретает фиолетовый оттенок, вены головы и шеи набухают, отчётливо видна пульсация сонных артерий. Соотношение тонической и клонической фаз может существенно различаться. У некоторых больных могут быть только тонические или только клонические судороги.

Вторично генерализованный ЭС характеризуется тем, что развёрнутому тонико-клоническому судорожному припадку предшествуют фокальные проявления. Нередко наблюдают судорожное подёргивание глазных яблок и поворот головы в сторону, противоположную эпилептическому очагу. Описаны и другие варианты фокальных проявлений, переходящих в генерализованный припадок.

После каждого генерализованного судорожного припадка при ЭС наблюдается углубление нарушения сознания, рефлексы угнетаются, нередко сохраняются только корнеальные и зрачковые. Нарастает мышечная гипотония. По мере течения ЭС продолжительность периодов нарастает от 2-4 до 20-30 мин и более. Постепенно развивается глубокая кома.

Парциальный (фокальный, очаговый) ЭС. Чаще отмечается фациобрахиальный тип припадков. Судороги происходят в одной половине лица и в руке на той же стороне. Припадок может быть ограничен только жевательной и мимической мускулатурой. В отдельных случаях наблюдается клоническое подёргивание глазных яблок и головы. Частота припадков обычно выше, чем при генерализованном ЭС, тоническая стадия выявляется не в начале, а в конце приступа, либо вообще отсутствует. Длительность припадка от 2-3 до 15-20 секунд, генерализации, как правило, не происходит. При очаговом ЭС сознание больных в паузах между припадками может быть сохранено в течение нескольких суток, однако длительный ЭС приводит к развитию комы с выраженными нарушениями гомеостаза.

Односторонний ЭС - вариант ЭС, при котором судороги сразу развиваются во всей половине тела, включал лицо и конечности. Припадки тонико-клонические, довольно быстро нарушается сознание, больной впадает в состояние комы.

Бессудорожный ЭС. Частота встречаемости этого состояния у больных в палатах интенсивной терапии точно неизвестна. В большинстве случаев бессудорожный ЭС развивается после генерализованного судорожного припадка или у больных пожилого возраста с необратимым повреждением головного мозга. Основные причины его развития у пациентов в ОРИТ:

• генерализованные тонико-клонические судороги;

• резкая отмена противоэпилептических препаратов;

• прекращение приёма бензодиазепинов, нейролептиков, трициклических антидепрессантов;

• гипонатриемия, гипокальциемия;

• агиография, электросудорожная терапия;

Основное проявление бессудорожного ЭС - сумеречное состояние сознания. Характерны также спутанность сознания, непостоянное ограничение реакции на внешние раздражители (мерцание сознания), спутанность речи. Полное отсутствие сознания наблюдают редко. У некоторых пациентов на фоне изменения сознания внезапно развивается кататоническая поза. Возможно появление автоматизмов: пощипывание одеяла, потирание лица или носа, произнесение одних н тех же фраз. Характерны двигательные проявления бессудорожного ЭС - миоклонии жевательной мускулатуры, флаттер глазных яблок. О развитии бессудорожного ЭС следует помнить у больных, находящихся в коме неясной этиологии, а также когда нет объяснений глубины коматозного состояния. Подтверждает диагноз ЭЭГ. Характерные проявления бессудорожного ЭС на ЭЭГ — диффузная эпиактивность. пик-волна с частотой 1-3 Гц., «взрывные» варианты эпиактивности с генерализацией на фоне медленноволновой активности.

CУДОРОЖНЫЕ ПРИПАДКИ У БОЛЬНЫХ БЕЗ ИСХОДНОЙ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ПАТОЛОГИИ.

Причина - острая и хроническая интоксикация, приём препаратов, повышающих судорожную готовность, прекращение приёма противосудорожных в некоторых психотропных препаратов, метаболические нарушения.

Судорожные припадки, связанные с отменой психотропных веществ и лекарственных препаратов.

Нарушение всасывания противоэпилептических препаратов в ЖКТ у больных эпилепсией, находящихся в палатах интенсивной терапии по поводу других заболеваний, может быть причиной резкого снижения их концентрации в крови и развития судорог. Особое внимание следует уделять коррекции доз и путей введения противоэпилептических препаратов у больных, перенёсших хирургические вмешательства на органах брюшной полости. Метод выбора в таких ситуациях - переход на плановое парентеральное введение бензодиазепинов до нормализации функция ЖКТ.

Судорожные припадки, связанные с употреблением алкоголя.

Актуальны для ОРИТ любого профиля судороги, связанные с приёмом  алкоголя. Алкоголь в определенной степени снижает чувствительность глютаматергических NMDA-рецепторов к естественным лигандам, в результате резкое прекращение приёма алкоголя повышает возбудимость этих рецепторов. Проявление повышенной возбудимости - тонико-клонические судорожные припадки. Больному и его родственникам обычно известно о пристрастии к алкоголю, но судороги после прекращения его приёма могут быть первым проявлением физической зависимости. Как правило, припадки развиваются у пациентов с длительным алкогольным анамнезом. Клинические проявления белой горячки после тонико-клонического припадка могут появиться, но могут и отсутствовать. Генерализованные тонико-клонические судорожные припадки развиваются в течение 3 суток после последнего приёма алкоголя, но уже через 6 ч после поступления пациента в палату интенсивной терапии может возникнуть единичный судорожный припадок.

Лоразепам (2 мг внутривенно) существенно снижает риск повторных судорог у пациентов с алкогольной зависимостью. Бензодиазепины — препараты выбора как для купирования, так и для профилактики судорожных припадков у этой категории больных.

Даже при чётко установленной связи судорожного припадка с длительным и обильным приёмом алкоголя необходимо убедиться в отсутствии внутричерепных травматических повреждений (гематом, очагов ушиба и др.), гипонатриемии, проанализировать с точки зрения судорожной активности назначенные пациенту лекарственные препараты (антибиотики, аминофиллины и др.).

У пациентов, получающих интенсивную терапию по поводу не связанных с поражением ЦНС заболеваний, судорожные припадки нередко случаются после прекращения использования опиоидов и бензодиазепинов. Отмена морфина после внутримышечного введения с целью седации в дозе 12-30 мг/сут в течение 7 дней может быть причиной развития генерализованных судорожных припадков. Резкая отмена бензодиазепинов после использования их для седации у пациентов на ИВЛ — причина как единичных генерализованных судорожных припадков, так и бессудорожного ЭС.

Судорожные припадки, связанные с приёмом лекарственных препаратов.

Лекарственные препараты, используемые в интенсивной терапии, способны снижать порог судорожной активности и создавать предпосылки для возникновения судорожных припадков. Механизм такого действия для некоторых препаратов известен, для других только изучается. Например, имипенем, цефалоспорины. пенициллин препятствуют взаимодействию γ-аминомасляной кислоты с ГАМК-эргическими рецепторами, в результате повышается возбудимость ЦНС. Ниже перечислены довольно часто используемые в интенсивной терапии лекарственные препараты, повышающие судорожную готовность ЦНС:

• антибиотики — имипенем, цефепим, пенициллины, ципрофлоксацин, норфлоксацин:

• бронходилататоры — теофиллин, аминофиллин, тербуталин;

• антиаритмические препараты — лидокаин, эсмолол, флекаинид;

• иммуносупрессивные и противоопухолевые препараты -  циклоспорин, бусульфан, циклофосфамид;

• антидепрессанты - амитриптилин, доксепин, нортриптилин;

• нейролептики (антипсихотики) — хлорпромазин, галоперидол, тиоридазин, перфеназин, трифлюоперазин;

Как правило, для реализации судорожной активности приведённых препаратов необходимо повышение их концентрации в крови выше рекомендуемой терапевтической. На практике это нередко происходит на фоне развития почечной недостаточности. Практически все описанные в литературе эпизоды судорожной активности, связанные с применением антибиотиков, возникали при появлении почечной недостаточности. Судороги при использовании циклоспорина наблюдают у пациентов, получающих этот препарат после пересадки органа. При этом они могут возникать на фоне терапевтической концентрации препарата в крови.

Предрасполагающие факторы - повышенные дозы метилпреднизолона, гипомагниемия, снижение концентрации холестерола в плазме крови, органические заболевания ЦНС. Чаще судорожные припадки наблюдают у пациентов после пересадки сердца и печени. Связанные с нейротоксическим действием циклоспорина и других иммуносупрессивных препаратов судорожные припадки обычно сочетаются с другими проявлениями их воздействия на мозг (зрительные галлю­цинации, корковая слепота, тремор).

Судорожные припадки, связанные с метаболическими нарушениями.

Концентрация в крови метаболитов и ионов, приводящая к возникновению судорожных припадков, - не абсолютная величина, поэтому установить причинно-следственную связь в таких случаях не всегда просто. Внезапные резкие изменения концентрации каких-либо веществ в крови делают взаимосвязь между судорожным припадком и метаболическим отклонением более явной и достоверной.

Гипогликемия.

В ОРИТ наиболее частая причина гипогликемии - передозировка инсулина у пациентов, получающих парентеральное питание. Связанные с гипогликемией тонико-клонические судороги могут быть фокальными, но чаще развивается генерализованный судорожный припадок. При малейшем подозрении на гипогликемию показано введение глюкозы любым путём (оптимально - внутривенно болюсно).

Гипонатриемия.

Как известно, у больных, получающих интенсивную терапию, наиболее часто встречаются два варианта гипонатриемии - гемодилюционная и при так называемом церебральном синдроме потери солей. Гемодилюционная гипонатриемия наиболее вероятна у хирургических пациентов в раннем послеоперационном периоде. Повышенный выброс АДГ в это время часто не учитывается при проведении инфузионной терапии, относительная гипергидратация приводит к довольно быстрому снижению концентрации натрия в плазме крови до 120 ммоль/л и менее. Судорожный припадок сопровождается потерей сознания, при этом его довольно сложно дифференцировать с отёком мозга вследствие связанной с гипонатриемией гипоосмолярности. Довольно часто гипонатриемия наблюдается у пациентов с тяжёлыми ожогами, после трансплантации печени. Причина в обоих случаях - нарушение стабильности водных секторов.

Гипокальциемия.

Гипокальциемия наиболее часто развивается при поражении паращитовидных желёз вследствие радикальных хирургических операций на щитовидной железе. Другие причины угнетения функции паращитовидных желёз у пациентов в палатах интенсивной терапии - сепсис, тяжёлые ожоги, панкреатит, лечение аминогликозидами и циметидином. Судороги при гипокальциемии редки. Более характерны для этого состояния мышечные спазмы, непроизвольные мышечные подёргивания, которые не надо путать с фокальными судорожными припадками.Развитию настоящих судорог предшествует появление феноменов Хвостека и Труссо.

Гипофосфатемия.

Чаще развивается при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами. Встречается также при неадекватном парентеральном питании. Снижение содержания фосфатов в плазме - существенный фактор, способствующий развитию судорожного состояния.

Не следует забывать, что возникновению судорожных припадков способствует такой связанный с пребыванием в палатах интенсивной терапии фактор, как нарушения сна.

СУДОРОГИ, СВЯЗАННЫЕ С МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ.

Судороги, связанные с нераспознанными до их появления внутричерепными структурными изменениями, чащевстречаются у пациентов сполитравмой, когда внутричерепные повреждения не были своевременно выявлены. Следующая причина - внутричерепной воспалительный процесс. Не следует забывать о грибковой и паразитарной инфекции у пациентов с нарушениями иммунитета. Тяжёлая коагулопатия может осложниться формированием внутримозговой гематомы. Все эти состояния могут быть причиной развития судорожного синдрома

 

   ДИАГНОСТИКА.

Лабораторная диагностика.

В неотложной ситуации наиболее информативные тесты у больных с судорожным синдромом - определение содержания в крови глюкозы, натрия, кальция, магния. Желательно провести исследование крови на наличие токсических веществ. Изменения кислотно-щелочного состояния неспецифичны. Метаболический ацидоз обусловлен чрезмерными мышечными сокращениями и истощением запасов гликогена, анаэробным гликолизом и накоплением молочной кислоты. Снижение рН до 7,2 на фоне судорожного синдрома редко сопровождается тяжёлыми нарушениями, сердечного ритма. Как правило, после купирования судорог метаболический ацидоз разрешается без дополнительной терапии. Респираторный ацидоз также характерен для судорожного состояния. Нарушения респираторного драйва противосудорожными препаратами и повышенное образование углекислоты при судорожных сокращениях мышц приводят к задержке выделения углекислого газа. После купирования судорожного синдрома газообмен также нормализуется. Коррекция метаболического ацидоза бикарбонатом натрия может сопровождаться развитием алкалоза, который повышает судорожную готовность ЦНС. Если в течение часа после прекращения припадка рН остаётся ниже 7,2, напряжение углекислого газа не меняется и сохраняется артериальная гипотензия, рекомендовано внутривенное введение 100 мэкв бикарбоната натрия. Судорожные припадки могут сопровождаться появлением плеоцитоза в СМЖ. Описано появление в СМЖ эритроцитов, лейкоцитов. Частота и продолжительность приступов влияют на выраженность изменений. В то же время возможен плеоцитоз (до 65 нейтрофилов) после однократного припадка и отсутствие каких-либо изменений у больных в эпилептическом статусе. Связанные с судорожным припадком изменения клеточного состава СМЖ нормализуются в течение трёх дней.

Электроэнцефалография.

Значение этого метода для диагностики, контроля эффективности лечения, научного изучения эпилепсии трудно переоценить. В то же время электрофизиология даёт ответы далеко не на все вопросы, встречающиеся в повседневной практике анестезиолога-реаниматолога.

Неясно, например, всегда ли генерализованный судорожный припадок на ЭЭГ сопровождается характерными проявлениями. С учётом технических и математических (компьютерных) возможностей регистрации и анализа ЭЭГ во время и между судорожными припадками характерные (типовые) изменения ЭЭГ регистрируются только у 50% больных. Прогностическая значимость этих изменений для повторного припадка неизвестна.

Остаётся открытым и вопрос о том, всегда ли при наличии на ЭЭГ эпиактивности развиваются судороги. Бессудорожный ЭС показывает, что судорожные паттерны ЭЭГ могут сопровождаться иной симптоматикой. Некоторые авторы считают, что если через 30 мин после окончания судорожного припадка больной не приходит в сознание, то необходимо провести запись ЭЭГ для выявления паттернов, характерных для бессудорожного ЭС, и назначения соответствующей терапии. Есть рекомендации о контроле ЭЭГ в течение одной недели после получения тяжёлой ЧМТ (по данным авторов этих рекомендаций, при постоянном мониторинге ЭЭГ у 22%больных выявляются судорожные состояния, нередко с характерной для ЭС картиной). При клиническом наблюдении без регистрации ЭЭГ судорожная готов­ность выявляется только у 11% пострадавших.

Нет окончательного мнения, существует ли паттерн ЭЭГ, всегда сопровождаемый развитием судорог. Есть сведения, что судорожный припадок всегда сопутствует повторяющейся эпиактивности частотой 1-2 Гц продолжительностью 5 секунд. Однако большинство источников эти данные не подтверждает.

 

   Осложнения.

Оценивая состояние пациента с судорожным припадком или пациента, находящегося в эпилептическом статусе в ОРИТ, следует помнить о том, что судорожный припадок - только наиболее демонстративный компонент патологической активности головного мозга. Нарушения сознания, сердечные аритмии, дыхательные нарушения, нарушения свёртывающих свойств крови до определённой степениможно рассматривать как проявления патологической активности ЦНС.

Нарушения ритма сердца у пациентов в эпилептическом статусе чаще всего проявляются синусовой тахикардией, иногда пароксизмальной наджелудочковой тахикардией (как правило, одновременно происходит повышение АД). Оба состояния связаны с усилением симпатической активности. Влияние повышенного венозного возврата во время судорожного сокращения мышц опровергается сохранностью этих реакций в условиях тотальной миоплегии мышечными релаксантами. После купирования судорожной активности головного мозга АГ и тахикардия проходят. Повышенный выброс катехоламинов в ходе ЭС может привести к субэндокардиальному повреждению миокарда с лактацидозом, что в совокупности проявляется снижением сократительной способности левого желудочка. Возможно развитие слабости синусового узла с эпизодами брадикардии. Эти изменения редко бывают жизнеугрожающими. Купирование судорожной активности мозга приводит к нормализации сердечно-сосудистых нарушений.

Центрогенный (нейрогенный) отёк лёгких - довольно хорошо известное проявление ЭС. Патогенез отёка связан с повышением капиллярной проницаемости и резким возрастанием содержания альбумина в альвеолярной жидкости. ДЗЛК, как правило, не повышается. Такой отёк может быть причиной неожиданной смерти больного. При аутопсии находят геморрагический отёк лёгких без существенных изменений в сердечной мышце. Клинические признаки – гипоксемия, выделение пены из дыхательных путей — чаше появляются при завершении судорожного приладка или в период между припадками. Основные методы лечения - интубация трахеи. ИВЛ с положительным давлением (10-15 см вод.ст.) в конце выдоха, повышение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе. Если необходимые меры приняты вовремя, исход благоприятный.

Нарушения свертывания крови в форме ДВС-синдрома встречаются при эпилептическом статусе довольно редко, причины их появления изучены недостаточно. Возможно, существенное значение имеет повреждение мышц. Клиническая картина обусловлена нарушением микроциркуляции за счёт диффузного тромбоза мелких сосудов и геморрагического пропитывания тканей. Это проявляется почечной недостаточностью, ОРДС, кровотечениями в ЖКТ. кровоизлияниями в кожу, кровоточивостью из мест инъекции. В лабораторных анализах характерна тромбоцитопения, снижение концентрации фибриногена, повышение продуктов деградации фибрина. Обычно в хронометрических коагуляционных тестах наблюдают гипокоагуляцию. Переливание плазмы, тромбоцитарной массы, а также другие меры, рекомендуемые при лечение ДВС, необходимо применять в полном объеме.

Поражение поперечно-полосатых мышц проявляется повышением в сыворотке крови активности креатинфосфокиназы и альдолазы, гиперкалиемией, метаболическим ацидозом, гипокальциемией, миоглобинурией. В большинстве случаев после купирования ЭС эти изменения постепенно проходят.

Довольно редкое осложнение у пациентов в эпилептическом статусе - перелом длинных трубчатых костей, компрессионные переломы тел позвонков, отрывы фрагментов и подвывих головки плечевойкости.

Лечение.

Во всех протоколах лечения больных, находящихся в эпилептическом статусе, в качестве препаратов «первой линии» указывают бензодиазепиновые транквилизаторы. Дискутируется преимущество клоназепама, лоразепама и диазепама. На основании опубликованных в настоящее время данных можно констатировать, что эти препараты равноценны по эффективности и имеют одинаковые побочные эффекты. Начальная доза диазепама 0,15 мг/кг, лоразепама - 0.1 мг/кг. По данным литературы, в 60-70% случаев после введения бензодиазепина судороги купируются. Практически все протоколы рекомендуют после введения препарата бензодиазепинового ряда (не позднее чем через 5-10 мин) внутривенное введение фенитоина в нагрузочной дозе 18-20 мг/кг со скоростью 50 мг/мин. В СНГ парентеральные формы этого препарата не зарегистрированы.

Дозы и скорость введения препаратов «первой линии» для лечения судорожного состояния:

• - диазепам - 10-20 мг болюсно;

• - лоразепам - 4-8 мг болюсно;

• - фенитоин - 18-20 мг/кг, скорость инфузии 50 мг/мин.

Если после введения нагрузочной дозы препарата бензодиазепинового ряда и фенитоина судорожные припадки не прекратились, рекомендовано проведение терапии препаратами «второго ряда», к которым относят тиопентал натрия (гексобарбитал), фенобарбитал. Тиопентал натрия используют в нагрузочной дозе 2-4 мг/кг болюсно за 3-5 мин, затем в виде постоянной инфузии со скоростью 3-5 мг/(кгхч). Фенобарбитал имеет преимущества у пациентов с нарушениями сердечного ритма в анамнезе, нагрузочная доза 10 мг/кг, скорость введения — 100 мг/мин. Необходимость использования повышенных доз фенобарбитала (до 60 мг/кг), приводящих к так называемой фенобарбиталовой коме, не доказана.

Барбитураты вводят в течение не менее 24 ч. Появление на ЭЭГ активности типа «взрывугнетение » (burst-suppression) нежелательно, так как необходимые для этого дозы барбитуратов оказывают кардиодепрессивный эффект. Длительное введение барбитуратов (5 дней и более) не используют из-за развития тяжёлых осложнений — пневмонии (за счёт прямого угнетающего действия на реснитчатый эпителий), а также отёка лёгких, отёка кожи, кишечной непроходимости. В последние годы в качестве препаратов второй линии широко используют мидазолам и пропофол. Преимущество этих препаратов в сравнении с барбитуратами пока нельзя считать доказанным. Короткая продолжительность действия мидазолама и пропофола позволяет при отмене быстро выводить пациента в «диагностическое окно». Но при длительном введении (3 суток и более) фармакокинетика препаратов может измениться, период их полураспада существенно возрастает. Дозы и скорость введения препаратов «второй линии:

• - тиопентал натрия (гексобарбитал) — 2-4 мг/кг, 3-5 мг/(кг*ч);

• - пропофол - 1-3 мг/кг, 6-10 мг/(кг*ч);

• - мидазолам - 10 мг, 0.4 мг /(кг*ч);

Если применение препаратов «второй линии » не дало достаточного эффекта, прогноз заболевания ухудшается. Клиническая эффективность препаратов «третьей линии» для лечении ЭС не доказана, рекомендации по их применению основаны на небольших клинических исследованиях. Несколько парадоксальна рекомендация по применению лидокаина, так как этот препарат рассматривается и как повышающий судорожную готовность мозга. Тем не менее, есть публикации о хорошем эффекте при рефрактерном эпилептическом статусе внутривенного введения лидокаина в дозе 2 мг/кг с последующей постоянной внутривенной инфузией со скоростью 3-4 мг/(кг*ч). Возможно использование разнообразных методов общей анестезии с применением миорелаксантов. В условиях тотальной миоплегии расширение зрачков может быть единственным клиническим проявлением судорожного припадка. Отмену препаратов производят постепенно, не быстрее чем за 24 часа. При лечении бессудорожного ЭС в первую очередь используют бензодиазепины: диазепам в дозе 10-20 мг каждые 8-12 ч. Эффективность противоэпилептических препаратов при этом состоянии не доказана. Прогноз хуже у пациентов, рефрактерных к барбитуратам, а также при полиорганной недостаточности, у больных моложе 40 лет.