Клиническая картина

В большинстве случаев появлению клиники бронхиолита предшествуют умеренно выраженные ОРВИ с поражением носоглотки и верхних дыхательных путей. В одних случаях внезапно, в других — постепенно (на 2-4-й дни болезни) состояние ухудшается. Ребенок становится вялым, у него снижается аппетит, появляется в начале навязчивый, сухой, довольно быстро переходящий во влажный кашель, нарастают одышка (до 60-80 в минуту) с затрудненным дыханием, втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, напряжение мышц шеи. Одним из характерных признаков этого заболевания является цианоз (синюшность) кожных покровов из-за нарушения снабжения тканей кислородом. Иногда дети становятся серого или даже чугунного цвета. Часто у детей слышны влажные хрипы на высоте вдоха без прикладывания фонендоскопа – так называемая "оральная" крепитация. Грудная клетка расширяется в передне-заднем размере из-за эмфиземы. Диафрагма смещается вниз и можно пальпировать печень и селезенку на несколько сантиметров ниже, чем обычно. Аускультативно над легкими в большинстве случаев обнаруживают обилие незвучных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на вдохе и в самом начале выдоха, свистящие сухие хрипы на выдохе. После кашля распространенность хрипов не меняется, но могут исчезнуть имевшиеся влажные среднепузырчатые хрипы и уменьшиться количество мелкопузырчатых хрипов. При очень выраженной одышке и поверхностном дыхании иногда хрипы почти не прослушиваются. В этих случаях плохо слышны и дистанционные хрипы. Могут появляться периоды апноэ (кратковременной остановки дыхания), особенно у недоношенных. Выраженная одышка приводит к эксикозу (обезвоживанию). Температура тела может быть невысокой, т. е. субфебрильной или даже нормальной. Тяжесть состояния ребенка определяется не интоксикацией, а выраженностью дыхательной недостаточности.

Диагностика

Подтверждением вирусной причины бронхиолита может быть вирусологическое исследование слизи из носовых ходов и из зева, при котором выявляют вирусные антигены. Реже используют серологические (по крови) методы диагностики ОРВИ. При анализе крови количество лейкоцитов либо нормальное, либо умеренно снижено, увеличена СОЭ, закономерных изменений лейкоцитарной формулы нет. Рентгенологические данные различные и иногда не соответствуют тяжести болезни. Ценными диагностическими методами являются сцинтиография и компьютерная томография легких, исследования функции внешнего дыхания. По показаниям проводят ЭКГ, оценку функции нервной системы, печени, почек.

Дифференциальный диагноз

Обычно его проводят с пневмонией. Помогает правильному диагнозу обнаружение очаговости при аускультации, обнаружение в крови лейкоцитоза с увеличением содержания нейтрофилов, сливных, очаговых инфильтративных теней на рентгенограмме. Все эти признаки типичны для пневмонии. Достаточно труден иногда дифференциальный диагноз и с бронхиальной астмой. Отягощенная по аллергии родословная, аллергический диатез у ребенка, нечеткая связь начала приступа с ОРЗ, хороший эффект (уменьшение диспноэ) после введения бронхорасширяющих средств более характерны для бронхиальной астмы. При рецидивирующем бронхообструктивном синдроме проводят дифференциальный диагноз с муковисцидозом, дефицитом aльфа-1-антитрипсина, инородными телами, аспирационной пневмонией.

Лечение острого бронхиолита включает в себя целый ряд мероприятий, направленных на борьбу с дыхательной недостаточностью. Обязательным методом терапии является оксигенотерапия в кислородной палатке. Для восполнения потери воды при учащенном дыхании ребенка необходимо постоянно поить жидкостью, лучше регидроном. При выраженном обезвоживании проводят внутривенные капельные вливания. Для борьбы с вирусной инфекцией показано применение интерферона и его аналогов. Большинство современных авторов, несмотря на вирусную природу бронхиолита, считают необходимым назначение антибактериальной терапии при наличии симптомов тяжёлой дыхательной недостаточности и трудностей в исключении вторичной бактериальной инфекции. Обосновано применение ингибиторов протеолитических ферментов — контрикала и РНК-азы. В зависимости от особенностей течения болезни применяют эуфиллин или бронхорасширяющие средства, которые действуют на рецепторы бронхов (фенотерол, ипратропиум бромид). У детей раннего возраста их можно ингалировать с помощью специальных контейнеров – небулайзеров. Противопоказаны седативные препараты из-за возможности угнетения дыхания.

Дискуссионным остается вопрос о применении рибавирина при остром бронхиолите у детей. Рибавирин (виразол) — препарат, угнетающий РНК-вирусы и прежде всего PC-вирус (но может оказывать тот же эффект на вирусы парагриппа, кори и даже аденовирус). Его назначают в аэрозоле (в 1 мл 20 мг рибавирина) в течение 12-18 ч в сутки 3-7 дней. У большинства детей состояние улучшается на 3-4-й день терапии. Возможные побочные эффекты — тошнота, рвота, изменение состава крови, возбуждение, кожные аллергические реакции. Кроме того, этот препарат достаточно дорогой. Показаниями для использования рибавирина являются: крайне тяжелое течение бронхиолита с выраженной гипоксемией, а также его применяют при среднетяжелом течении и наличии врожденного порока сердца, бронхолегочной дисплазии, муковисцидоза, наследственных иммунодефицитов, опухолевых заболеваний.

Глюкокортикоиды показаны больным бронхиолитом с клиническими данными, указывающими на выраженную дыхательную недостаточность. Гормоны коры надпочечников применяют местно (в аэрозоле — бетаметазон, будесонид, гидрокортизон) и в виде инъекций с быстрой отменой по мере купирования обструкции бронхиол. При улучшении состояния больного (уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, исчезновение лихорадки) целесообразно использовать постуральный (позиционный) дренаж и вибрационный массаж.

Симптоматическая терапия включает применение средств, разжижающих мокроту, витаминов, средств, улучшающих кровообращение в легочной ткани.

Прогноз при своевременной диагностике и госпитализации благоприятный. Летальность при остром бронхиолите, по данным разных авторов, составляет около 1-2%, т. е. существенно выше, чем при пневмонии. Приблизительно у половины детей, перенесших бронхиолит, при последующих ОРЗ в ближайший год развиваются повторные эпизоды бронхообструкции. Установлена возможность длительного сохранения расстройств функции внешнего дыхания после перенесенного бронхиолита из-за формирования гиперреактивности бронхов, а у части детей — хронической обструктивной болезни легких: через несколько лет у них может быть снижена максимальная скорость выдоха, жизненная емкость легких.