Занятие 19.

Тема:ЭКГ в норме.

Учебное время:2 часа.

Цель занятия:Студент должен знать: физиологические основы электрокардиографии; характеристику нормальной ЭКГ; признаки гипертрофии желудочков: уметь: самостоятельно провести анализ нормальной ЭКГ; быть ознакомленным: с устройством электрокардиографа, правилами и методикой регистрации ЭКГ.

Основные вопросы, подлежащие рассмотрению

Физиологические основы электрокардиографии. Принцип устройства электрокардиографа, условия регистрации ЭКГ (отведения, точки и правила наложения электродов). Какие отделы сердца регистрируются в каждом отведении? Правило треугольника Эйнтховена. Характеристика нормальной ЭКГ( зубцов, интервалов,), определение числа сердечных сокращений по ЭКГ . Изменение зубцов и интервалов в патологии. Электрическая ось сердца, определение ее по ЭКГ. Определение позиции сердца. Определение систолического показателя, диагностическая ценность. Признаки гипертрофии левого и правого желудочков.

Содержание основных понятий и определений по данной теме:

Электрокардиография – это метод графической регистрации с поверхности тела изменений электрического потенциала, возникающего в работающем сердце.

Возникновение электрических потенциалов в миокарде связанно с движением ионов через клеточную мембрану. В состоянии покоя наружная поверхность клеточной мембраны заряжена положительно (преобладают ионы Na), а внутренняя – отрицательно (преобладают ионы К). В этих условиях клетка поляризована. На ЭКГ в этот момент регистрируются т.н. изоэлектрическая линия. Под воздействием внешнего электрического импульса клеточная мембрана становится проницаемой для катионовNa, которые из-за разности концентраций (снаружи исковNа в 20 раз больше, чем внутри клетки) устремляются внутрь клетки и переносят туда свой поло­жительный заряд. Наружная оболочка данного участка клеточной мембраны заряжена отрицательно вследствие преобладания там анионов. При этом возникает разность потенциалов между располо­женными рядом положительным и отрицательным участками поверх­ности клетки (регистрирующий прибор зафиксирует отклонение от изолинии). Этот процесс называетсядеполяризацией. Вскоре вся наружная поверхность клетки приобретет отрицательный заряд, а внутренняя – положительный (регистрирующая кривая возвращается к изолинии). В конце периода возбуждения клеточная мембрана становится более проницаемой для катионов К и они устремляются из клетки вследствие разности концентраций (внутри клетки К в 30 раз больше, чем снаружи, а наружная поверхность мембраны опять приобретает положительный, а внутренняя – отрицательный заряд. Процесс восстановления первоначального заряда носит названиереполяризации. Описанные процессы происходят во время систолы. Когда вся наружная поверхность зарядится положительно будет вновь зафиксирована изолиния, что соответствует диастоле. Во время диастолы происходит медленное обратное движение ионов К иNа, которое практически не влияет на заряд клетки и на ЭКГ фиксируется изолиния.

В норме возбуждение сердца начинается в синусовом узле (с частотой 60-80 имп/мин), затем оно распространяется на предсер­дия и через атриовентрикулярное соединение по пучку Гисса на желудочки.

Запись ЭКГ производится с помощью электрокардиографа, устроен­ного по принципу гальванометра. Регистрация осуществляется с помощью электродов накладываемых на различные участки те­ла (один из электродов присоединен к положительному полюсу, а другой к отрицательному). Электроды накладываются следующим образом: на правую руку – красный, на левую руку – желтый, на ле­вую ногу – зеленый и на правую ногу – черный (индифферентный). Грудной электрод накладывается непосредственно на грудную клетку.

Система расположения электродов называется электрокардиогра­фическим отведением. Наиболее часто используют 12 отведений: 3 стандартных двухполюсных (I,II,III), 3 усиленных однополюсных (AVR, AVL, AVF) и 6 грудных (V1-V6). Стандартные отведения регистрируют разность потенциалов между конечностями:

Iотведение: левая рука (+) и правая рука (-);

IIотведение: левая нога (+) и правая рука (-);

IIIотведение: левая нога (+) и левая рука (-);

Усиленные однополюсные отведения регистрируют разность потенциалов от конечностей:

AVR- от правой руки (соответствуетIIстандартному отведению и является его зеркальным отражением);

AVL- от левой руки (соответствуетIстандартному отведению);

AVF- от левой ноги (соответствуетIIIстандартному отведению).

Для регистрации грудных отведений электрод устанавливается в следующих точках:

V1 - вIVмежреберье у правого края грудины;

V2 - вIVмежреберье у левого края грудины;

V3 - посредине междуV2 иV4;

V4 - вVмежреберье по левой среднеключичной линии;

V5 - вVмежреберье по передней подмышечной линии;

V6 - вVмежреберье по средней подмышечной линии.

Все перечисленные отведения регистрируют разность потенциалов в определенных отделах сердца:

Iстандартное отведение иAVL­- передняя стенка;

IIстандартное отведение и АVR-передняя и задняя стенки;

IIIстандартное отведение иAVF-задняя стенка;

V1,V2 - правый желудочек:

V3 - межжелудочковая перегородка;

V4 - верхушка сердца:

V5,V6 - боковая стенка левого желудочка.

Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующих в образовании электрокардиографического отведения, называется осью отведения. Оси трех стандартных отведений во фронтальной плоскости образуют равносторонний треугольник Эйнтховена, условно проведенный через обе руки и левую ногу, который используется для определения направления ЭОС и угла . В центре треугольника начинается вектор сердца – схематическая стрелка, указывающая направление ЭДС сердца (длина стрелки характеризует величину этой силы). Чтобы найти направление электрической оси сердца, нужно найти алгебраическую сумму зубцовRиSкомплекса QRSвIиIIIстандартных отведениях и эту величину отложить на оси соответствующего отведения, затем из каждой полученной точки опускается перпендикуляр и в точку их пересечения проводят из центра треугольника вектор сердца. Это и будет направле­ние электрической оси сердца.

На ЭКГ регистрируется ряд зубцов (P,Q,R,S,T) и сегментов между ними (PQ,ST,QT,TP). Амплитуду зубцов измеряют в мВ. При этом 1 мВ соответствует отклонению от изоэлектокческой линии на 1 см. Ширину зубцов и продолжительность интервалов измеряют в секундах (при скорости движения ленты 50 мм/с 1 мм соответствует 0.02 с (5мм-0,1с).

ПАРАМЕТРЫ НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ

Элементы	Условия возникновения, продолжительность	Амплитуда (мм)	Особенности
Зубцы
P	Возбуждение предсердий 0.08-0.11	0.5-2.5	положительный PII>PI>PIII
Q	Возбуждение левой половины м/ж перегородки 0.03-0.04	< 1/4 R	отрицательный зубец перед Rотсутствует вV1-V3 должен быть в V4-V6
R	Возбуждение верхушки, передней, задней и боковой стенок сердца 0.03-0.04	5-25	любой положительный зубец QRS RII=RI+RIII V1<V2<V3=V4>V5>V6
S	Возбуждение основания желудочков (особенно левого) <0.03	< 8 в I,II < 25 в V1	любой отрицательный зубец после R V1>V2>V3>V4>V5>V6=0 вV3(V4)R=S(переходная зона)
T	Быстрая реполяризация желудочков 0.1-0.25	< ½-1/3 R	положительный зубец (может быть отрицательным в тех отведениях, где доминирует зубец S)
Интервал	Распространение возбуждения по предсердиям (Р) и проведение импульса через АВ-соединение (сегмент PQ) 0.11-0.18	изолиния	измеряется от начала зубца Pдо начала зубцаQ(R)
PQ
Сегмент ST	Угасание возбуждения, изолиния желудочков и начало реполяризации 0.002-0.12	изолиния	-
Комплекс QRS	Возбуждение желудочков	0.06-0.1

Примечание: в AVRвсе зубцы имеют противоположную полярность.

Число сердечных сокращений определяется по формуле:

6

RRподсчитывается воIIотведении. При неправильном ритме находят среднеарифметическое( 5 расстоянийRR)

0 (сек)

ЧСС=

RR(сек)

ИЗМЕНЕНИЕ ЗУБЦОВ И ИНТЕРВАЛОВ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ

1. Зубец Pможет быть:

• изоэлектрическим (=0)

• двухфазным

• отрицательным

• уширенным

• раздвоенным (Pmitrale)

• в виде волны fи волныF

Зубец Qможет быть:

• патологически глубоким

• отсутствовать

Зубец Rможет быть:

• высокоамплитудным

• низкоамплитудным

• уширенным

• зазубренным

• раздвоенным

Зубец Sможет быть:

• высокоамплитудным

• уширенным

• зазубренным

Зубец Tможет быть:

• высокоамплитудным

• остроконечным (коронарный Т)

• изоэлектрическим

• двухфазным

• отрицательным

Интервал PQможет быть:

• удлинен

• укорочен

Интервал QRSможет быть:

• удлинен.

Электрическая ось сердца (ЭОС) – это среднее направление ЭДС сердца в течении всего периода деполяризации (проекция ЭДС сердца на грудную клетку, совпадает с анатомической осью сердца).

Направление ЭОС определяется по величине зубцов RиSв стандартных отведениях:

- ЭОС не отклонена

RII=RI+RIII

- ЭОС отклонена влево (левограмма)

RISIII

- ЭОС отклонена вправо (правограмма)

SIRIII

Угол между ЭОС и горизонтальным Iстандартным отведением на­зывается углом

- ЭОС не отклонена: 0<< +90

- ЭОС отклонена влево: – 30<< 0

- ЭОС отклонена вправо: + 90<< +120

Электрическая позиция сердца – это положение сердца в грудной клетке с учетом направления ЭОС и поворота сердца вокруг своей анатомической оси. Позицию определяют по подобию комплексов QRSв усиленных однополюсных и грудных отведениях.

1) Основная (промежуточная) позиция:

Передняя и задняя стенки образованы левым желудочком

AVLAVFV5,V6

2) Горизонтальная позиция:

0 < < +30

Передняя стенка образована левым, а задняя – правым желудочками

3) Полугоризонтальная позиции: =+30

Передняя стенка образована левым желудочком, а задняя –межжелудочковой перегородкой (переходная зона)

AVLV5,V6: AVFR=S(или низкий вольтаж)

4) Полувертикальная позиция:

+70<< +90

Передняя стенка образована межжелудочковой перегородкой а задняя – левым желудочком

AVLR=S(или низкий вольтаж)AVFV5,V6

5) Неопределенная позиция – вертикальная позиция, но с боль­шим разворотом, передняя и задняя стенки образованы правым желудочком.

V1,V2V5,V6

Для оценки сократительной функции миокарда используют систолический показатель который определяется по формуле:

QT

СП= х100%

QT– электрическая систола

RR– длительность сердечного цикла

RR

Результаты сопоставляют с таблицей, где указаны нормативы с учетом пола и ЧСС. Если полученный СП превышает должный более чем на 5%, это свидетельствует о снижении сократительной способности миокарда.

Признаки гипертрофии левого желудочка:

1. ЭОС отклонена влево, RISIII

2. позиция горизонтальная или полугоризонтальная

3. в I,II,AVL,V5,V6 - высокий зубецR, сегментSТ ниже изолинии, зубец Т отрицательный;

4. в III,AVF,V1, V2 - глубокий зубецS.

Признаки гипертрофии правого желудочка:

1. ЭОС отклонена вправо, SIRIII

2. позиция вертикальная или полувертикальная;

3. во II,III,AVF,V1,V2 - высокий зубецR, сегментSТ ниже изоли­нии, зубец Т отрицательный;

4. в I,AVL,V5,V6 - глубокий зубецS.

АНАЛИЗ ЭКГ ПРОВОДЯТ ПО СЛЕДУЮЩЕМУ ПЛАНУ:

1. Вольтаж

2. Водитель ритма

3. Ритм, ЧСС

4. Электрическая ось

5. Позиция

6. Систолический показатель

7. Характеристика зубцов и временных интервалов.

Заключение по ЭКГ – водитель ритма, ритм, ЧСС, эл. ось, позиция, характеристика зубцов и временных интервалов.

Наглядность:

• регистрация ЭКГ

• набор ЭКГ в норме и патологии

• компьютерная анимация

План самостоятельной работы:

Под руководством преподавателя освоить технику регистрации ЭКГ друг на друге в 12 отведениях. Самостоятельно провести анализ полученных электрокардиограмм 8 следующем порядке:

1. определить правильность сердечного ритма. Ритм синусовый или нет.

Так как в норме водителем ритма является синусовый узел и возбуждению желудочков, то зубец Р должен располагаться перед желудочковым комплектом. Продолжительность интервалов R–Rдолжна быть одинаковой;

2. подсчитать во IIотведении основные зубцы и интервалы:R–R– расстояние между двумя вершинамиR–Rпри правильном ритме или среднее арифметическое 5 расстоянийR–Rпри неправильном ритме. Подсчитать число сердечных сокращений по формуле: ч. с.с.=(R–Rв сек.)/60 сек.

Интервал Р-Q(Р-R) - расстояние от начала зубца Р до начала зубцаQ(R), в норме - 0,12-0,18 сек.

Комплекс QRS- расстояние от начала зубцаQ(R) до конца зубцаS(R), в норме - 0,06-0,10 сек.

Интервал Q-Т (электрическая систола) - расстояние от начала зубца Р до конца зубца Т. Электрическая систола сопоставляется с должной, которую находим по таблице или вычисляем по формуле; О-Т=К*Р-Р (в сек.), где К- константа, равная для мужчин– 0,37, для женщин–0,39.

Систолический показатель (СП) в % =Q–T/(R–R*100)

Полученную величину СП сопоставлять с должной, найденной по таблице;

3) определить положение электрической оси сердца, сравнив в стандартных отведениях зубцы R₁иR₃, S₁и S₃

Нормограмма: R₂=R₁+R₃

Левограмма: R₁>R₂>R₃;S₃>R₃(илиR₁S₃)

Правограмма: R₃>R₂>R₁;S₁>R₁(илиS₁R₃).

4) Выявить патологию зубцов и интервалов ЭКГ, обратить внимание на наличие глубокого, уширенного зубца Q, смещение сегментаSТ от изолинии, наличие отрицательного или двухфазного зубца Т.

5) Выявить признаки гипертрофии желудочков сердца: наличие высокого зубца Rв левых (V₅–V₆) или в правых (V₁–V₂) грудных отведениях, смещение сегментаSТ ниже изолинии, наличие отрицательного зубца Т в соответствующих отведениях.

Результаты анализа полученных ЭКГ представить преподавателю в виде протокола ЭКГ.

Контрольные задания:

1. Каким будет направление и величина зубцов RиSв стандартных отведениях при гипертрофии левого желудочка? При гипертрофии пра­вого желудочка?

2. Какой будет позиция сердца при гипертрофии левого желудочка?

3. Какой будет величина угла при гипертрофии правого желудочка?

4. Как изменяется положение сегмента SТ и зубец Т при гипертрофии правого желудочка?

Литература:

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995 г.

Электрокардиография. Мурашко В.В., Струтынский А.В., М., Медицина, 1999 г.

Лекции по пропедевтике внутренних болезней.