ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АППЕНДИЦИТА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АППЕНДИЦИТА

Дифференциальная диагностика – один из важных элементов диагностической программы при остром аппендиците в связи с отсутствием патогномоничных симптомов при, нередко, сложном выявлении и оценке характерных признаков. В основе дифференциальной диагностики:

выявление различий при семиотическом анализе результатов клинического обследования;

оценка сочетаний абдоминального синдрома с общими симптомами в дифференцируемых группах заболеваний;

выявление при клиническом обследовании симптомов, не характерных для острого аппендицита.

Помнить! Возможно сочетание острого аппендицита с дифференцируемым заболеванием.

При длительности заболевания свыше 18-24 часов и сомнительной оценке абдоминального синдрома для выявления рыхлого аппендикулярного инфильтрата первостепеное значение приобретают данные анамнестического обследования.

Приводим, в зависимости от возраста и по убывающей частоте, группы заболеваний, требующих дифференциальной диагностики с острым аппендицитом.

удетей до 3 – 5 лет

ОРВИ: аденовирусная, рино-синтициальные, парагрипп;

копростаз при дисфункции кишечника, при заболеваниях и пороках развития толстой кишки, аноректальной области;

болезни мочевыделительной системы (см. у детей старшего возраста), гипернефрома;

отит, пневмония, ангина;

инфекционные болезни (см. у детей старшего возраста);

синдром мальабсорбции: целиакия, муковисцидоз, эксудативная энтеропатия;

правосторонний коксит, сакроилеит, острый гематогенный остеомиелит костей, образующих правый тазобедренный сустав;

удетей старшего возраста

желудочно-кишечные заболевания инфекционные: коли-инфекция, стафилококковый гастроэнтерит, сальмонеллез, энтеровирусная инфекция;

желудочно-кишечные заболевания неинфекционные: гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

заболевания гепато-панкреато-билиарной системы: холелитиаз, панкреатит, холециститопатии (дискенезии желчевыводящих путей);

болезни мочевыделительной системы: патологическая подвижность почек, инфравезикальные обструкции, наружный и внутренний стеноз в прилоханочном отделе, пиелонефрит, пиелоэктазия, дистопия почек, гидронефроз;

острые заболевания половых органов у девочек – перекрут овариальной или параовариальной кисты, апоплексия яичника, правосторонний аднексит, тератобластома, гематокольпос, альгодисменоррея, редко – специфический вульвовагинит, кольпит; у мальчиков – эпидидимит, орхит, перекрут гидатиды, травма органов мошонки;

врожденная патология илеоцекального угла: рефлюкс-илеит, эмбриональные спайки, связка Лейна, мембрана Джексона;

мезаденит первичный – псевдотуберкулез, йерсениоз;

мезаденит вторичный при ОРВИ, кишечных инфекциях, синдромах Сюльвеста, Смита;

дисфункции кишечника, заболевания и пороки развития толстой кишки и аноректальной области – синдром копростаза (задержка дефекации более чем на 48 часов, схваткообразная периодически возникающая боль в животе, увеличение, вздутие живота, иногда – необильная рвота);

псевдохирургический абдоминальный синдром при пневмонии, ревматизме, капилляротоксикозе, сахарном диабете, лейкозах;

инфекционные болезни: ветряная оспа, паротит, корь, скарлатина, инфекционный гепатит, менингококцемия;

гельминтозы: аскаридоз, трихоцефалез;

остеомиелит костей таза справа;

психогенная боль в животе при неврозах, диэнцефальном синдроме и

др.

Грамотное выполнение диагностической программы предполагает семиотический анализ симптомов и синдромов заболевания на основе классификации острого аппендицита и с учетом факторов влияния, как на клинические проявления отдельных симптомов, так и на врачебную оценку результатов обследования ребенка.

Показания к использованию диагностической программы:

наличие в течение первых 4-6 часов от начала заболевания постоянной боли в животе;

выявление в первые часы заболевания изменения поведения ребенка (пассивность, вялость), нарушения сна;

выявление одного-двух симптомов рефлекторно-диспептического и инфекционно-воспалительного синдрома.

СИНДРОМНАЯ ДИАГНОСТИКА В ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ ОШИБОК ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ У ДЕТЕЙ

В медицинской литературе под врачебной ошибкой понимают действие или бездействие врача при оказании медицинской помощи, обусловленное:

несовершенством современной медицинской науки;

объективными условиями врачебной работы;

недостаточной квалификацией или неспособностью врача использовать имеющиеся знания.

Определяющий признак ошибки - невозможность для данного врача

предвидеть и предотвратить ее последствия [БСЭ / Н.В.Эльштейн, 1976].

К врачебным ошибкам не относят невыполнение требований общеизвестных приказов, иных регламентирующих документов, предусматривающих порядок оказания медицинской и хирургической помощи детям при предположительном диагнозе острого аппендицита.

В юридической литературе врачебной ошибкой считается неправильное лечение, соединенное с виной к наступившим последствиям. Неправильное лечение есть лечение не соответствующее известным современной медицине правилам. Оно может выражаться, в частности, неправильной постановкой диагноза, ошибкой в методах лечения, неправильными действиями, оставлении инородных тел при оперировании и др.

Законодателем врачебная ошибка определяется как неосторожное преступление. Неосторожность – следствие отсутствия необходимых знаний, либо недобросовестность. Недобросовестное отношение при оказании медицинской помощи заключается в том, что врач, обладая необходимыми знаниями, не использует их из-за невнимательности или иных неуважительных причин. Врачебная неосторожность проявляется в виде небрежности, либо самонадеянности.

При неизменном и достаточно высоком уровне организационнометодической работы в клинике, стабильность частоты врачебных диагностических ошибок обусловила поиск их причин не столько в связи с ненадлежащим обследованием ребенка или нарушениями жестко регламентированной врачебной тактики при не установленной причине боли в животе, сколько в связи с не адекватностью использованной стандартной методики выявления и оценки симптомов заболевания.

Диагностические ошибки чаще всего были обусловлены ошибками в оценке факторов влияния, главным образом длительности заболевания и особенностей диагностики у детей младшего возраста (1,2%). Второй по частоте причиной была ошибочная оценка клинических проявлений острого аппендицита при более редких вариантах расположения червеобразного отростка – так называемом «атипичном» аппендиците (0,9%). Эта причина

«срабатывала» независимо от возраста больного. Третьей причиной были ошибки в оценке анамнестических (субъективных) данных при обследовании ребенка в конце первых или на вторые сутки заболевания (0,7%). Отсутствие всего комплекса местных симптомов при использовании стандартной диагностической программы не способствовало распознаванию в этот период болезни рыхлого, не сформированного аппендикулярного инфильтрата, частота которого по нашим наблюдениям составила 8,9%.

Анализ спектра диагностических приемов при обследовании живота выявил четвертую причину ошибок (0,6%). Как правило, при обследовании живота использовались три-четыре приема (Самнера, Филатова, ЩеткинаБлюмберга и реже – Воскресенского). Объем диагностической программы соответствовал рекомендациям многих авторов и оценкам как ошибочных, попыток выявления известных многочисленных (более 100) местных симптомов острого аппендицита. Так, В.И. Русаков (1975) прямо предупреждал: «Знание всех этих симптомов не только не нужно, но и вредно. Большинство из них не имеет никакого значения и лишь запутывает

мышление врача…». Возразим, - такое знание необходимо. Другое дело, что

при обследовании живота у ребенка врач должен не эрудицию свою демонстрировать, но четко представлять достоверность наличия и вероятность выявления конкретного симптома с учетом факторов влияния. Большинство авторов утверждают, что характерными для острого аппендицита следует считать симптомы Филатова, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского. Уточним – но только при илеоцекальном («типичном») остром флегмонозном аппендиците и в период болезни от 4 до 18 (24) часов, а также при толщине подкожно-жировой складки в области передней брюшной стенки не более 3см. Систематизация известных симптомов острого аппендицита выявила, что, по сути, все они – многочисленные авторские приемы выявления лишь шести абдоминальных (местных) симптомов. Выявление при обследовании ребенка перивисцерального синдрома требует применения адекватных расположению аппендикса диагностических приемов, что исключает оценку местных симптомов тазового аппендицита как атипичных при не имеющем смысла их сравнении с симптомами, типичными для илеоцекального аппендицита. Особенностью же перивисцерального синдрома при остром аппендиците была выраженность его признаков у 83,7% больных лишь в первые-вторые сутки заболевания.

Анализ врачебных диагностических ошибок привел к пониманию совокупности их основных причин. На наш взгляд это обучение врача приемам стандартной диагностической программы, не обеспечивающей выявление и правильную оценку признаков острого аппендицита при многочисленных вариантах клинического течения. Отсутствие классификационной рубрики «по расположению отростка» и не корректное применение стандартной программы при любом ином варианте

расположения аппендикса (кроме илеоцекального) привело к возникновению понятия «атипичный» аппендицит.

Диагностику острого аппендицита у детей можно представить как «решение сложного и, к тому же, плохо изображенного ребуса» (Н.Г.Зернов, О.Ф.Тарасов, 1984). Знание четко сформулированных и систематизированных особенностей клиники, течения и распознавания, а также использование в практической работе синдромной диагностики, должно способствовать правильному, логическому мышлению врача и, если не упрощению решения, то заметному улучшению изображения клинической картины-ребуса, снижению частоты диагностических ошибок при остром аппендиците у детей.