Билет 33.

Вопрос 1. Заболевания вен. Острый тромбофлебит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Инструментальное и приборное обеспечение диагностического процесса.

Этиология и патогенез тромбофлебита.

Основной причиной тромбоза подкожных вен является их варикозная трансформация (деформация и расширение вены, несостоятельность клапанного аппарата, легкая ранимость стенки, изменения адгезивно-аггрегационных свойств форменных элементов крови), которая влечет за собой нарушение нормального тока крови, который замедляется и приобретает характер вихревого (турбулентного). Также имеют значение  общие факторы, способствующие тромбообразованию: возраст старше 60 лет, гиподинамия, постельный режим, парезы и параличи, травмы, приводящие к длительной иммобилизации, ожирение, сердечная недостаточность, инфекции, прием гормональных препаратов (эстрогены, глюкокортитикоиды), беременность, роды и ранний послеродовый период, тромбофилия (врожденно обусловленная склонность к тромбозам, вследствие дефицита противосвертывающих факторов), онкологические заболевания, операции (особенно на нижних конечностях и органах малого таза).

Варикотромбофлебит может локализоваться в любом участке подкожных вен, чаще в верхней трети голени и нижней трети бедра. В подавляющем большинстве случаев поражаются большая подкожная вена и ее притоки (95%) и лишь в 5% случаев - система малой подкожной вены.

Исход тромбоза может быть двояким: в одних случаях он спонтанно или под влиянием проводимой терапии останавливается, тромб либо организуется (прорастает соединительной тканью) и впоследствии рассасывается с полным разрушением клапанного аппарата вены (реканализация), либо полностью закрывает просвет вены - происходит ее облитерация и склерозирование - сосуд превращается в плотный фиброзный тяж. В других случаях процесс прогрессирует, уровень тромбоза постепенно нарастает - т.е. развивается т.н. восходящий варикотромбофлебит, который наиболее опасен распространением на глубокую венозную системы и появлением риска развития тромбэмболии легочной артерии. Тромбоз может распространится на глубокие вены либо через соустья (сафено-феморальное и сафено-поплитеальное), либо через несостоятельные перфоранты, либо может возникнуть симультантно в соответствующем сегменте глубоких вен. В среднем глубокие вены при поверхностном тромбофлебите поражаются в 10% случаев.

Клиническая картина и диагностика тромбофлебита.

Классическими признаками варикотромбофлебита является покраснение кожи в проекции варикозно-измененной вены, резкая болезненность при пальпации (ощупывании), наличие болезненного тяжа по ходу вены и незначительное изменение общего состояния (небольшое повышение температуры, слабость, головная боль). однако клиническая картина может варьировать в зависимости от локализации, протяженности, длительности тромбофлебита и степени вовлечения в процесс окружающих тканей.

Чаще варикотромбофлебит развивается внезапно, без каких-либо провоцирующих факторов. Реже ему предшествует травма в области расширенных вен или острое респираторное заболевание (грипп). Обычно превалируют местные симптомы и общее состояние остается удовлетворительным. Пациентов беспокоят жалобы на тянущие боли в области тромбированных вен, усиливающиеся при ходьбе, иногда недомогание, озноб, повышение температуры тела. При осмотре в проекции варикозно трансформированной вены (чаще по внутренней поверхности голени и бедра) определяется участок гиперемии (покраснения кожи) без четких границ, в зоне которого определяется гипертермия (повышение температуры кожи) и повышенная чувствительность. При пальпации можно обнаружить плотный шнуровидный резко болезненный тяж. Также можно обнаружить отек подкожной клетчатки, который имеет местный характер (в отличие от отека при глубоком тромбозе). Цвет кожных покровов зависит от продолжительности заболевания. На более поздних сроках (неделя) гиперемия сменяется синюшным а затем коричневым окрасом (вследствие превращения внесосудистого гемоглобина).

При поражении конгломерата узлов определяется уплотнение неправильной формы, которое может достигать значительных размеров. в отличие от нетромбированных узлов он не спадается в горизонтальном положении и не сжимается при пальпации.

В системе малой подкожной вены клинические заболевания не столь ярко выражены (вследствие наличие плотного листка собственной фасции в толще которого лежит вена) и заподозрить заболевания можно лишь по наличию локальной болезненности по задней поверхности голени в проекции сосуда.

В связи с потенциальной опасностью распространения тромбоза на систему глубоких вен и эмболии легочной артерии, основной задачей клинической диагностики является определения локализации (в отношении венозных магистралей и их притоков) и уровня тромбоза. Однако необходимо учитывать, что уровень гиперемии кожи и пальпаторно определяемого тяжа обычно не соответствует уровню тромбоза и верхушка тромба, как правило, располагается выше (на 15-20 см) . Также важно знать, что распространение процесса через соустье на бедренную (подколенную) вену в большинстве случаев не имеет четких клинических признаков, т.к. тромбоз носит неокклюзивный (пристеночный) флотирующий характер. Именно поэтому большое значение приобретают инструментальные методы диагностики.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики тромбофлебита.

Среди всех инструментальных методов диагностики максимальной информативностью обладает ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока (УЗАС с ЦДК, триплексное сканирование - подробно смотрите в разделе варикозная болезнь), которое позволяет адекватно оценить состояние вены и окружающих ее тканей, определить характер тромбоза (окклюзивный или пристеночный, с флотацией или без нее) и, что самое главное, точно установить расположение верхушки тромба и опасность эмболии легочной артерии, что напрямую определяет тактику ведения пациента.

Эмболоопасными являются тромбозы, распространяющиеся через сафено-феморальное соустье на бедренную вену - в этом случае, как правило, верхушка тромба свободно плавает в просвете глубокой вены (флотирует) и при незначительных изменениях гемодинамики может отрываться и мигрировать с легочную артерию. Тромбозы не достигающие соустья обычно носят окклюзивный характер (т.е. полностью перекрывают просвет вены, ликвидируя какой-либо кровоток) или пристеночный характер без флотации и не опасны в плане эмболии. Однако встречаются случаи, когда в области резко расширенного приустьевого участка большой подкожной вены формируется флотирующая верхушка тромба, которая под влиянием интенсивного кровотока по притокам может отрываться, вызывая эмболию. Именно поэтому наиболее тщательному и прицельному изучению при ангиосканировании подвергается область сафено-феморального соустья - зона впадения большой подкожной вены в общую бедренную. Тромбоз притоков и и ствола большой подкожной вены на голени не является эмбологенным

Рентгеноконтрастная флебография (подробнее в разделе  варикозная болезнь) имеет значение для визуализации верхушки тромба при распространении тромбоза на подвздошные и нижнюю полую вену, визуализация которых у неподготовленных пациентов при ультразвуковом исследовании может быть затруднена из-за скопившегося в кишечнике газа. В некоторых случаях манипуляция из диагностической может превратиться в лечебную и закончиться имплантацией кава-фильтра (специального устройства, задерживающего тромбы на пути к легочной артерии).

 В анализах крови характерна умеренная воспалительная реакция: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличение концентрации фибриногена, С-реактивного пептида, в коагулограмме можно обнаружить сдвиг в сторону гиперкоагуляции (укорочение аЧТВ, МНО, увеличение ПТИ).

 Также всем пациентам с тромбофлебитом неизмененных вен и рецидивирующим варикотромбофлебитом рекомендуется ряд обследования с целью исключения злокачественных новообразований:

• обзорная рентгенография органов грудной клетки

• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

• УЗИ щитовидной железы

• ЭГДС (гастроскопия)

• Колоноскопия

• Анализ крови на онкомаркеры

• Консультация гинеколога, маммолога (для женщин)

Дифференциальный диагноз тромбофлебита.

Наиболее часто острый варикотромбофлебит требует дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями:

• Лимфангиит

• Рожистое воспаление

• Узловатая эритема

• Аллергический дерматит

• Ущемленная бедренная грыжа

Лечение тромбофлебита.

 Тромбофлебит является острой сосудистой патологией, которая требует немедленного обращения к врачу (хирургу, флебологу) и в ряде случаев, госпитализации в стационар и оперативного лечения по экстренным и срочным показаниям. Если Вы обнаружили у себя характерные симптомы - немедленно обратитесь к врачу!

 Основные задачи при лечении острого вариктромбофлебита заключаются в следующем:

• предотвращение распространения тромбоза на глубокие вены, профилактика тромбоэмболии легочной артерии;

• быстрое купирование воспалительных явления в окружающих вену тканях;

• исключение рецидива тромбоза (устранение первопричины - варикозного синдрома).

Очередность решения этих задач зависит от локализации и уровня тромбоза, характера основного заболевания и общего состояния.

 В амбулаторных условиях могут лечиться пациенты, у которых тромботический процесс локализуется в системе большой подкожной вены и не выходит за пределы голени. В этом случае риск распространения на глубокие вены минимален и показана консервативная терапия и динамическое наблюдение хирурга (с обязательным повторным проведением УЗАС для уточнения реальной границы тромба и исключение его нарастания).

 В экстренной госпитализации в хирургический стационар нуждаются пациенты с восходящим тромбофлебитом ствола большой подкожной вены (распространяющимся за пределы голени или возникшим на бедре) и ствола малой подкожной вены. В подобных ситуациях очень высока угроза распространения процесса на глубокие вены и развития тромбэмболии легочной артерии, поэтому показано оперативное лечения в экстренном порядке.

 Двигательный режим. Больным с тромбофлебитом показан активный двигательный режим. Работа мышечно-венозной помпыголени препятствует застою крови и снижает риск развития симультантного тромбоза глубоких вен. Ограничение двигательной активности требуется лишь в строго определенных ситуациях - при тромбозе, распространяющемся на глубокие вены с флотацией верхушки, когда любое физическое напряжение может привести к отрыву тромба и эмболии легочной артерии. В этом случае до начала операции больному показан строгий постельный режим.

 Эластическая компрессия применяется во всех случаях варикотромбофлебита, начиная с первых суток заболевания. Она позволяет скорректировать кровоток как в поверхностных, так и в глубоких венах и препятствует венозному застою (подробнее об эластической компрессии). Уровень компрессии определяется характером основного заболевания (наличие варикозной трансформации на голени и/или бедре), и, как правило, имеется потребность в компрессии конечности на всем её протяжении - от щиколотки до паховой складки. В течение первых 10-14 суток показана компрессия на протяжении 24 часов - для этого обычно применяют эластические бинты средней растяжимости, которые создают адекватную компрессию и в покое, и при при двигательной активности. Затем после стихания воспалительного процесса применяется компрессия в дневные часы, для чего лучше всего использовать специально подобранный компрессионный трикотаж (показан 2-3 класс компрессии). Продолжительность компрессионной терапии определяется характером основного заболевания.

Медикаментозная терапия тромбофлебита.

Для лечения тромбофлебита применяются следующие группы препаратов:

• НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) - необходимы для быстрого купирования воспалительного процесса в стенке вены и окружающих ее тканях, а также с целью адекватного обезболивания. Чаще всего используются препараты диклофенака (вольтарен, ортофен), производные ибупрофена (нурофен, кетопрофен), при наличии относительных противопоказаний (язвенное поражение ЖКТ, заболевания почек и печени, цитопения, бронхиальная астма) возможно применять селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб). В первые трое суток рекомендуется в/м введение препарата с последующим переходом на энтеральные (оральные или ректальные) формы. Возможно использование также топических форм - мазей и гелей на основе НПВС (мазь диклофенака 1%, мазь ортофена 2% , вольтарен эмульгель, фастум гель, флексен). Мази и гели наносятся тонким слоем по 3-5 г на пораженный участок 2-3 раза в день (1 см мази из тюбика в среднем соответствует 1 грамму)  Продолжительность применения НПВС обычно не превышает 5-7 дней.

• Ангиопротекторы (подробнее об этой группе препаратов смотрите в разделе консервативная терапия). Эффективным средством лечения тромбофлебита являютсяпроизводные рутина (троксерутин, венорутон, троксевазин), которые защищают венозную стенку и обладают выраженным противовоспалительным эффектом). Применяются они обычно в таблетированных формах, мази (троксевазиновая мазь) обычно не рекомендуются, т.к. обладают выраженным раздражающим действием. Флеботоники растительного происхождения такие как дисомин (детралекс, флебодиа), гинкон-форт, эндотелон также находят применение при остром тромбофлебите. В основном они показаны для купирования явлений хронической венозной недостаточности, являющихся проявлением основного заболевания, однако отмечен их положительный эффект и при варикотромбофлебите. Детралекс рекомендуется принимать в ударной дозе (3 грамма - 6 таблеток в сутки) в первые дни с последующим переходом на стандартную поддерживающую дозу - 1 грамм (2 таблетки в день).

• Дезаггреганты. Используются для улучшения реологических свойств крови, ограничения распространения тромботического процесса. Чаще всего рекомендуется трентал и ацетилсалициловая кислота (аспирин) в стандартных дезаггрегационных дозировках. В стационарных условиях могут использоваться инфузии реополиглюкина и других растворов.

• Антикоагулянты. Системное использование антикоагулянтов показано в строго ограниченных ситуациях: при наличии лабораторно подтвержденной патологии системы гемостаза (повышенной свертываемости крови) и в послеоперацинном периоде для профилактики глубокого тромбоза при среднем и высоком риске оного. В остальных случаях тромбофлебита использование системных антикоагулнтов не оправдано. Другое дело обстоит с топическими формами. Современные гели на основе гепарина (лиотон 1000) благодаря особой технологии иммобилизации действующего вещества на полимерной матрице, создают высокую активную концентрацию антикоагулянта в тканях. сам же гепарин при местном использовании обладает противосвертывающим, противовоспалительным и противоотечным эффектом. Лиотон-гель рекомендуется наносить тонким слоем на пораженный участок 2-3 раза в день. Возможно чередование мазей и гелей, содержащих НПВС и гепарин: гепарин - НПВС - гепарин - НПВС.

• Системные энзимы. Использование системных энзимов (вобэнзим, флогэнзим) в комплексной терапии тромбофлебита также оказывает хороший положительный эффект. Это связано с тем, что входящие в состав препаратов гидролитические ферменты обладают противовоспалительным, противоотечным, иммуномодулирующим действием, способностью удалять из тканей фиксированные иммунные комплексы и активировать расщепление тромба (фибринолиз).