слеоперационном периоде [10-13]. Разработка продолжительно действующих локальных анестетиков в значительной степени сократила потребность в длительной блокаде плечевого сплетения при операциях. Тем не менее Selander [14] все еще отстаивает преимущества методики катетерной анестезии при хирургических вмешательствах. По его мнению, необходимость выявлять парестезии во многом ухудшает результаты применения инъекционного метода. Он также считает излишним применение адреналина для продления анестезии, поскольку присутствие катетера позволяет дополнительно вводить локальные анестетики, если неполная анестезия связана с недостаточным поступлением препаратов.

В настоящее время основным показанием для длительной блокады плечевого сплетения является предупреждение послеоперационной боли. В связи с разработкой методов микрососудистой и восстановительной хирургии верхней конечности потребность в продолжительном обезболивании возросла. Использование методов продолжительной анестезии оправдано, в частности, в послеоперационном периоде, так как при этом обеспечиваются обезболивание, симпатическая блокада, а также усиливается кровоток в поврежденной конечности.

АНАТОМИЯ

Плечевое сплетение образуют передние ветви спинномозговых нервовчетырех нижних шейных и первого грудного(СV–СVIII и ТI). Кроме того, в состав шейного сплетения в2/3 случаев входят передние ветви отСIV и в 1/3 случаев – от ТII. Корешки этих спинномозговых нервов выходят из межпозвоночного отверстия и проходят позади позвоночной артерии, пересекая поперечные отростки соответствующих шейных позвонков(рис. 14-2). После этого корешки проходят в направленииI ребра и, соединяясь, формируют три нервных ствола (см. рис. 14-2; рис. 14-3). Пятый и шестой шейные корешки образуют верхний ствол, седьмой шейный нерв продолжается как средний ствол, а нижний ствол формируется при слиянии восьмого шейного и первого грудного нервов.

Стволы проходят между ключицей (спереди) и I ребром (сзади), разделяясь на переднюю и заднюю ветви. После пересечения I ребра эти ветви вновь объединяются в три основных тяжа плечевого сплетения. Латеральный тяж формируется передними ответвлениями верхнего и среднего стволов, средний тяж является продолжением переднего ответвления нижнего ствола. Задний тяж образуется при слиянии трех задних ответвлений (табл. 14-1).

Рис. 14-2. Возникновение и формирование плечевого сплетения(анатомическая диаграмма).

Тяжи дают начало терминальным нервам плечевого сплетения(табл. 14-2). Латеральный и срединный тяжи образуют соответствующие части срединного нерва (см. рис. 14-3). Эти тяжи продолжаются как большие терминальные нервы. Боковой тяж продолжается как кожно-мышечный нерв, а срединный тяж формирует локтевой нерв. Задний тяж дает начало подмышечному (подкрыльцовому), а затем – лучевому нерву.

Плечевое сплетение дает начало большому числу более мелких нервов За исключением надлопаточного нерва(СVI и СVI), обеспечивающего чувствительность плечевого сустава, все веточки, отходящие от плечевого сплетения выше ключицы, являются двигательными нервами.

Симпатическая иннервация верхней конечности

Помимо сведений о формировании и распределении нервов верхней конечности (плечевое сплетение), важно знать о ее симпатической иннервации. Следует обратиться к гл. 3, содержащей общие сведения по анатомии симпатической системы.

Преганглионарные симпатические нейроны, обеспечивающие плечевое сплетение, расположены в промежуточном сером веществе спинного мозга.

Сегментарное их распространение апикально доходит до Т (иногда до Т), а

II I

каудально – до ТVIII-ТIX. Постганглионарное обеспечение плечевого сплетения принадлежит нижнему шейному ганглию или чаще звездчатому ганглию (см. гл. 3). Постганглионарные симпатические волокна могут также подхо-

дить к центральным корешкам плечевого сплетения от симпатического сплетения, связанного с позвоночной артерией. После проникновения в нервные стволы симпатические волокна сопровождают соматические волокна, участвуя в формировании стволов, тяжей и терминальных нервов сплетения.

Рис. 14-3. Плечевое сплетение (схематическая диаграмма).

Таблица 14-1.

Происхождение трех тяжей плечевого сплетения

Латеральный тяж – передние ответвления верхнего и среднего стволов (СV–

СVII)

Медиальный тяж – переднее ответвление нижнего ствола (СVII-ТI) Задний тяж – задние ответвления трех стволов (СV-СVIII и TI)

Выделяют два разных типа проникновения симпатических волокон к верхней конечности.

1.Симпатические волокна подходят к периферическим сосудам вместе

ссимпатическими нервами плечевого сплетения, как описано выше. При этом сосудосуживающие симпатические волокна распределяются вокруг периферических артерий [15].

2. Симпатические нервы отходят гораздо проксимальнее, сразу же от шейных симпатических узлов, и направляются к подключичной артерии.

Это симпатическое сплетение продолжается по ходу сосуда и переходит на подмышечную артерию. Подобная симпатическая иннервация не распространяется дальше плечевой артерии.

Таблица 14-2. Терминальные нервы плечевого сплетения (пять больших нервов)

МЕТОДИКА

Длительную катетеризацию плечевого сплетения можно выполнять из любого подхода, предложенного для проведения его анестезии. Детальный разбор будет приведен только в отношении подмышечного и подключичного подходов, чаще всего используемых для устранения послеоперационной боли. Подробная информация о всех подходах при анестезии и аналгезии плечевого сплетения приведена в классической работе Winnie [15].

Любой из обычно используемых методов анестезии плечевого сплетения может быть применен для введения катетера на длительный срок. Пользуются методами введения катетера как над иглой, так и через ее просвет. Особого внимания заслуживают два момента, относящиеся к доступам:

1)необходимо проводить стимуляцию нерва, чтобы убедиться в точной идентификации нервных структур;

2)фасциальный футляр сплетения перед введением катетера должен быть растянут инъецированным в него раствором локального анестетика или физиологическим раствором.

Процедура Подмышечный подход

Продолжительная блокада плечевого сплетения из подмышечного подхода выполняется по методике, описанной Winnie [15]. Плечо отводят на 90° или чуть меньше, пальпируют пульсацию на подмышечной артерии, нервнососудистый пучок пережимают пальцами в дистальном отделе(рис. 14-4).

Раствор локального анестетика вводят в кожу большой или слегка затупленной иглой. В последнем случае или при использовании эпидуральной иглы кожу предварительно анестезируют острой иглой калибра18. Применение затупленной иглы облегчает идентификацию момента прокола подмышечного футляра, так как при этом отчетливее ощущается характерный «хлопок».

Для длительной анестезии/аналгезии плечевого сплетения вполне пригодны обычные внутривенные катетеры. Металлическая игла обычной внутривенной системы для надыгольного введения катетера имеет острый длинный срез (рис. 14-5). Подобный длинный срез создает повышенную опасность травмы нерва и повреждения сосуда по сравнению с тупой иглой с коротким срезом. Поэтому такие иглы следует применять с большой осторожностью.

Введение иглы рекомендуюn проводить либо тангенциально, либо параллельно ходу подмышечной артерии и обязательно прибегать к нейростимуляции. Для обеспечения контакта с нейростимулятором стилет от спинальной иглы калибра 26 укрепляют между пластиковой канюлей и металлическим проводником обычного внутривенного надыгольного катетера(рис.

14-6). Желательно несколько раз закрутить стилет вокруг металлического проводника. Зажим (типа «крокодил») скрепляет конец стилета с активирующим электродом стимулятора. Как упомянуто выше, применяют надыгольный катетер с тупоконечной иглой. Ее металлическая втулка обеспечивает контакт между нейростимулятором и нервом [16].

Работа со стимулятором описанаRaj и сотр. [17] и Galindo [18]. Проникновение иглы в футляр плечевого сплетения документируется сгибанием пальцев в ответ на слабое электрическое раздражение. Момент проникновения ощущается как характерный «хлопок». Однако лишь сгибание пальцев в ответ на электростимуляцию служит подтверждением правильного положения иглы. После этого в футляр вводят 2 мл раствора локального анестетика. Через 30 с должна исчезнуть мышечная реакция на нейростимуляцию. После этого игла с катетером продвигается на 0,5 см, чтобы надежнее закрепить катетер в футляре, и вводится 30-40 мл локального анестетика при повторных контрольных аспирациях. После проведенного растяжения подмышечного футляра в него вводят катетер по обычным правилам введения внутримышечного катетера. Если необходимо повторно верифицировать положение

катетера, через его просвет вводят металлический проводник и проводят стимуляцию нерва с высоким напряжением. При этом должны появиться соответствующие мышечные реакции.

После установки катетера можно поступать двояко:

1)катетер подшивают и дополнительно укрепляют лейкопластырем (фиксируют положение разгибания руки для удобства интермиттирующих инъекций для длительных инфузий);

2)если применен внутривенный катетер калибра18, через его просвет можно ввести подходящий эпидуральный катетер и зафиксировать его(рис. 14-7).

Описаны различные вариации методики подмышечного подхода для выполнения длительной анестезии плечевого сплетения [11, 13, 14, 19, 20].

Рис. 14-4. Подмышечный подход к плечевому сплетению.

А – указательный палец нащупывает пульсацию подмышечной артерии, иглу вводят тангенциально или параллельно ей. Место введения расположено в стыке большой грудной и клювовидно-плечевой мышц, непосредственно под верхушкой указательного пальца. При проколе фасциального футляра ощущается характерный «щелчок» или «хлопок». Однако лишь сгибание пальцев в ответ на нейростимуляцию подтверждает правильное расположение иглы; Б – после распирания футляра 30-40 мл введенного раствора локального анестетика в него проводят катетер тем же способом, что и обычный внутривенный катетер. (По Brieclenbangh [31], с разрешения.)

Рис. 14-5. Три типа среза иглы.

а – игла для обычного внутривенного катетера с острым срезом(А-срсз). Длинный срез иглы приводит к более частому травмированик» нерва; б– срез, типичный для «блокирующей иглы» (В-срез). Более короткий срез

предохраняет от травмирования нерва (по теоретическим соображениям); в – срез иглы Кроуфорда короткий и тупой, но только эти иглы рекомен-

дованы для эпидуральных процедур в США. Редкое использование этих игл является следствием большой популярности игл с В-срезом для нсвральной блокады методом однократной инъекции. Легкость введения надыгольного катетера с А-срезом привела к тому, что ее приспособили и для длительной катетеризации области плечевого сплетения.

Рис. 14-6. Комплект из иглы и электростимулятора для длительной блокады плечевого сплетения с помощью надыгольного катетера (внутривенного).

1 - внутривенный надыгольный катетер; 2 - стилет от спинальной иглы калибра 26; 3 зажим («крокодил»), прикрепленный к стилету и к выводному терминалу малого напряжения от электростимулятора; 4 - нейростимулятор; 5 - заземление, крепящееся к электростимулятору (на диаграмме обозначенное как Gen) и к пациенту; 6 - шприц и магистраль.