2. Исследование тактильной и температурной чувствительности.

3. Определение рефлекса ахиллова сухожилия.

Оценка состояния артериального кровотокаДля оценки состояния артериального кровотока производится измерение лодыжечно-плечевого индексас использованием допплеровского аппарата. Измеряется систолическое давление в артериях ног и плечевой артерии. Соотношение показателей систолического давления в артериях нижних конечностей к величине систолического давления в плечевой артерии и есть лодыжечно-плечевой индекс. В норме он составляет 1,0 и выше. Критическими в плане состояния периферического кровотока считаются показатели индекса ниже 0,6, прогностически неблагоприятными - случаи, при которых показатели лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,3.

При наличии обызвествления tunica media артерий (склероз Менкеберга), который является одним из проявлений вегетативной нейропатии, из-за изменения эластичности сосудистой стенки для ее сдавления необходимо большее давление в манжете, поэтому можно получить ложно повышенный лодыжечно-плечевои индекс. Это явление наблюдается у 10-15% пациентов.

Ангиография артерий нижних конечностейявляется наиболее информативным методом исследования, позволяющим оценить уровень стеноза или тромбоза, а также его протяженность.

Профилактика поражений нижних конечностей при сахарном диабете.1.Скрининг больных сахарным диабетом в плане выявления синдрома диабетической стопы заключается в своевременном выявлении лиц, имеющих повышенный риск развития язвенных поражений нижних конечностей. К таким факторам риска относятся:

• наличие соматической и автономной нейропатии;

• поражение периферических сосудов;

• деформация стоп;

• поражения ног в анамнезе;

• ослабление или потеря зрения;

• диабетическая нефропатия, особенно в терминальной стадии хронической почечной недостаточности;

• пожилой возраст;

• отсутствие посторонней помощи (проживание больного отдельно от родных и знакомых);

• избыточное потребление алкоголя;

• курение.

Поражение нижних конечностей чаще развивается у мужчин с избыточной массой тела.

2.Обучение больных. В настоящее время наиболее эффективной формой организации специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом является организация обучения, которое дает реальную возможность достижения оптимального контроля заболевания, как важнейшего фактора профилактики поздних осложнений. Структурированные программы обучения содержат раздел, посвященный правилам правильного ухода за ногами. Соблюдение этих правил позволяет значительно снизить риск развития поражения ног.

3.Правильный подбор повседневной обуви, изготовление и ношение специальной, ортопедической обуви.

4. Регулярное медицинское наблюдение за состоянием больного и его нижних конечностей. Осмотр ног должен проводится каждый раз во время визита больного диабетом к врачу, но не реже 1 раза в 6 месяцев.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МАКРОАНГИОПАТИЯ

Поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов представляет собой основу макрососудистых осложнений как при ИЗСД, так и при ИНСД, и во многом определяет прогноз заболевания.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)Атеросклероз коронарных сосудов, и как следствие - ИБС, является ведущей причиной высокой смертности больных диабетом. Частота развития ИБС у мужчин, страдающих диабетом, в 2 раза, а у женщин, больных диабетом, в 3 раза превышает частоту встречаемости ИБС в общей популяции. Установлено, что в возрасте от 30 до 55 лет от ИБС погибает 35% больных диабетом, в то время как в общей популяции ИБС является причиной смерти только у 8% мужчин и 4% женщин этой же возрастной категории. Причина столь высокой встречаемости склероза коронарных сосудов у больных диабетом заключается в том, что помимо обычных факторов риска развития ИБС, общих для всей популяции, при сахарном диабете имеются дополнительные специфические неблагоприятные атерогенные факторы (табл.3).

Таблица 3.Факторы риска развития ИБС у больных сахарным диабетом

Общие для всей популяции	Специфические для диабета
1.Артериальная гипертензия2.Ожирение3.Гиперлипидемия4.Курение 5. Малоподвижный образ жизни6.Наследственная отягощенность по ИБС	1.Гипергликемия2.Гиперинсулинемия3.Нарушения гемостаза (ускоренное тромбообразование)4.Диабетическая нефропатия (микроальбуминурия, протеинурия)

Клинические особенности ИБС у больных сахарным диабетом1.Одинаковая частота развития ИБС у мужчин и у женщин.2.Высокая частота безболевых ("немых") форм ИБС и инфаркта миокарда, влекущих за собой высокий риск "внезапной смерти".3.Высокая частота развития постинфарктных осложнении: кардиогенного шока, застойной сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма.4.Смертность вследствие перенесенного острого инфаркта миокарда в течение первой недели (острая фаза) или первого месяца (фаза выздоровления) в 2 раза превышает таковую у больных, не страдающих сахарным диабетом.

Скрининг ИБС

При отсутствии клинической картины ИБС:

• активно выявлять больных, имеющих один или несколько факторов риска развития ИБС (см.табл. 3 - "Факторы риска развития ИБС");

• обращать внимание на наличие нетипичных микросимптомов ИБС (неопределенного дискомфорта, появления одышки и тахикардии при физическом усилии или на холоде).

Обследование группы риска включает:

• продолжительную регистрацию ЭКГ (от 6 до 24 часов) при обычном образе жизни больного (Холтеровское мониторирование);

• Исследование ЭКГ на фоне физической нагрузки (на тредмиле или велоэргометре).

Признаками ишемии миокарда являются депрессия сегмента ST, нарушения ритма, систолический шум или симптомы сердечной недостаточности при мониторировании ЭКГ на фоне физической нагрузки.

При отсутствии изменений ЭКГ рекомендуется провести:

• перфузионную сцинтиграфию миокарда с использованием радиоактивного талия 201 (в покое и после физической нагрузки). При наличии ишемии миокарда на сцинтиграммах обнаруживаются дефекты накопления препарата.

При наличии клинической картины ИБС:

• совместное лечение больного диабетологом и кардиологом для выбора оптимальной тактики консервативного лечения;

• консультация кардиохирурга для решения вопроса о возможности и необходимости проведения коронароангиографии и оперативного вмешательства (коронароангиопластики или шунтирования кровотока).

Профилактика и лечение ИБС и факторов риска

Рекомендации, касающиеся образа жизни и диеты:

• прекращение курения;

• регулярные физические упражнения (индивидуально подобранные, при обязательном контроле за уровнем метаболических изменений - физические нагрузки противопоказаны при кетозе и/или гликемии более 16,7 ммоль/л (300 мг%);

• в диете рекомендуется относительное расширение углеводного рациона при сокращении потребления жиров (особенно насыщенных).

Рекомендации по питанию,принятые Европейской группой по изучению сахарного диабета (Consensus, 1993) представлены в таблице 4.

Таблица 4.Рекомендуемый состав диеты

Инградиенты	Примечания
Углеводы - 55-60%	-преимущественно нерафинированные; -добавление растворимых пищевых волокон (до 30 г/сутки)
Жиры - 25-30%	-ограничение насыщенных жиров до 10%; -замещение насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными (соотношение 1:1:1)
Белки - 10-15%	-при развитии нефропатии животный белок ограничивают до 0,7 г/кг массы тела
Соль	-при развитии артериальной гипертензии - ограничивать до 3-6 г/сутки (в зависимости от тяжести гипертонии)
Алкоголь	-ограничить у больных с ожирением, гипертонией и гипертриглицеридемией; -помнить об опасности гипогликемий

Антиангинальные препараты:

• тактику назначения нитратов короткого и пролонгированного действия и других коронарорасширяющих препаратов желательно согласовать с кардиологом.

Коррекция гиперлипидемииЕвропейская группа по изучению ИНСД разработала критерии степени компенсации жирового обмена (табл. 5).

Таблица 5.Критерии компенсации жирового обмена

Показатели в сыворотке крови (ммоль/л)	Компенсация
	хорошая	удовлетворительная	плохая
Общий холестерин	< 5,2	5,2 - 6,5	> 6,5
Триглицериды	< 1,7	1,7 - 2,2	> 2,2
Липопротеины высокой плотности	> 1,1	0,9 - 1,1	< 0,9

• контроль за содержанием липидов сыворотки крови необходимо осуществлять при первичном обращении к врачу, затем ежегодно - в случае выявления нормального липидного спектра крови и 1 раз в 3 месяца при выявлении гиперлипидемии;

• если при строгом соблюдении диеты, снижении веса и удовлетворительной компенсации углеводных нарушений уровень общего холестерина крови превышает 6,5 ммоль/л, а триглицеридов - 2,2 ммоль/л, то рекомендуется прием лекарственных препаратов, нормализующих липидный спектр крови (никотиновая кислота, фибраты, ингибиторы гидроксиметилглютариал-коэнзим А-редуктазы - мевакор, правахол и др.).

• при выраженной гиперлипидемии следует избегать применения неселективных бета-блокаторов и тиазидовых диуретиков, поскольку эти препараты способствуют развитию гиперлипидемии.

Коррекция артериальной гипертонии

• гипотензивную терапию следует начинать при повышении уровня АД более 140/85 мм рт.ст. у лиц моложе 60 лет и при уровне АД более 160/95 мм рт.ст. у пациентов старше 60 лет;

• выбор оптимального антигипертензивного препарата должен производиться с учетом его побочных воздействии (в частности на углеводный, липидный и электролитный обмены).

Как следует из клинических и экспериментальных данных, только ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ-ингибиторы) и антагонисты кальция не оказывают нежелательного побочного воздействия на углеводный, липидный и электролитный обмены и, кроме того, обладают нефропротективным и кардиопротективным эффектами. Из группы бета-блокаторов (учитывая их способность блокировать ощущения нарастающей гипогликемии) предпочтение отдают кардиоселективным бета-блокаторам (атенолол, метопролол, талинолол). Из группы диуретиков в качестве гипотензивных средств рекомендуется применение петлевых диуретиков (фуросемид, буфенокс, урегит). Назначение тиазидовых (гипотиазид) и калийсберегающих диуретиков (верошпирон) при сахарном диабете не желательно,а при присоединении почечной недостаточности - противопоказано.

Эффективные сочетания антигипертензивных препаратов при стойкой артериальной гипертензии

			эффективная доза (мг/сутки)	максимальная доза (мг/сутки)
=	=> ->	ЭНАЛАПРИЛ или КАПТОПРИЛ	10-20 100-150	30-40 200-250
		ФУРОСЕМИД	40-320	600-800
	->	НИФЕДИПИН или ВЕРАПАМИЛ	30-60 240-480	100-200
=	=>	АТЕНОЛОЛ	100-200	400-600

В Эндокринологический Научный Центр РАМН Вы можете обращаться по всем вопросам специализированной лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом и повышения квалификации специалистов 117036 Москва, ул.Дм.Ульянова, д.11, ЭНЦ РАМН. Тел.: [phone], факс: [phone].