- •II. Болезни с преимущественным поражением периферического двигательного нейрона:
- •Острые церебральные осложнения
- •1.Рефлекторная дуга.
- •1.Основные патологические рефлексы:
- •1.Исследование мышечной силы, тонуса:
- •1.Проводниковый центральный тип
- •1.Клинические особенности поражения корково-мышечного пути на уровне спинного мозга и периферического отдела нервной системы:
- •2.Прионные болезни (губкообразная энцефалопатия) – группа нейродегенеративных заболеваний человека и животных, вызываемых инфекционными белками (прионами).
- •2.Рассеянный склероз Типы течения. Клиническая картина, диагностика. Лечение обострений. Превентивная терапия. Симптоматическое лечение
- •3.Семейная спастическая параплегия Штрюмпеля.
- •1.Зрительный анализатор.
- •2.Остеохондроз позвоночника. Дископатии. Компрессионные и рефлекторные синдромы на шейном уровне.
- •2.Остеохондроз позвоночника. Дископатии. Компрессионные и рефлекторные синдромы на поясничном уровне.
- •1.Преддверно-улитковый нерв
- •2.Классификация заболеваний пнс
- •3.Миотония Томсена и миотоническая дистрофия.
- •3.Пароксизмальная миоплегия и миоплегические синдромы. Клиника, диагностика.
- •1. Синдромы поражения ствола мозга на разных уровнях. Альтернирующие синдромы.
- •2.Невропатия бедренного нерва и латерального кожного нерва бедра. Клиника, диагностика, лечение.
- •3.Классификация сосудистых заболеваний головного мозга нии Неврологии (Шмидта)
- •2. Невропатия малоберцового и большеберцового нервов. Клиника, диагностика, лечение.
- •2. Наследственная сомато-сенсорная и вегетативная полиневропатия.
- •3.Острая гипертоническая энцефалопатия.
- •1. Вегетативная иннервация глаза.
- •2. Порфирийная полинейропатия.
- •1. Поясничная пункция.
- •3.Преходящие нарушения мозгового кровообращения.
- •2.Невропатия глазодвигательного и отводящего нервов.
- •1.Кора больших полушарий головного мозга.
- •2.Полинейропатия при соматических заболеваниях.
- •3.Хронические нарушения спинного кровообращения.
- •1.Речь и ее расстройства. Основные синдромы поражения. Нарушение чтения и письма.
- •2.Овдп. Клиника, диагностика, лечение.
- •3.Кровоснабжение см.
- •1.Физиология бодрствования и сна. Нарушение сна.
- •2. Плексопатии.
- •3Ишемический инсульт
- •Лечение: Задачи и эффективность лечения зависят от фазы заболевания.
- •2. Медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, альтеплаза, урокиназа).
- •2.Особенности неврологического обследования больных пожилого и старческого возраста. Синдром падений
- •3.Классификация головной боли. Головная боль напряжения
- •1.Синдромы поражения височной и затылочной долей
- •2.Мигрень. Пучковая головная боль. Клиника, диагностика, лечение. Лечение и профилактика приступов
- •3.Неврогенные обмороки. Дифференциальный диагноз и обследование при обмороках
- •1.Анатомия и физиология спинного мозга и периферической нервной системы. Неврологические расстройства при поражении шейных и грудных сегментов
- •2.Лицевые миофасциальные синдромы
- •3.Эпилепсия. Классификация, клиника, диагностика
- •Экзаменационный билет №39
- •1.Неврологические расстройства при поражении поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга. Синдром Броун-Секара
- •2.Неврологические расстройства при соматических заболеваниях (пороки сердца, инфекционный эндокардит, инфаркт миокарда, кардиомиопатия, гипоксическая энцефалопатия)
- •3.Лечение эпилепсии. Фармакология основных противосудорожных средств
- •Методы лечения эпилепсии:
- •1.Неврологические расстройства при поражении периферической нервной системы
- •3.Эпилептический статус. Неотложная помощь
1.Физиология бодрствования и сна. Нарушение сна.
Сомнология – наука о сне. Человек проводит во сне примерно треть жизни. Сон играет важную роль в жизнедеятельности человека, но его конкретные функции до сих пор остаются неясными. Ночью, вся информация, полученная за день, упорядочивается. Вейн: «Во сне зарождаются и исчезают многие заболевании».
Суточная потребность во сне у здоровых людей колеблется в широких пределах, от 4 до 9 ч, и зависит от многих факторов, в том числе от эмоционального состояния человека.
Сон имеет сложную структуру и состоит из нескольких фаз, несколько раз сменяющих друг друга в течение ночи. Сразу после засыпания у человека развивается медленный сон (или сон без быстрых движений глаз), при котором на ЭЭГ регистрируются медленные волны. 4 стадии: по мере последовательною перехода от 1-й к 4-и стадии сон становится все более глубоким, и человека все труднее разбудить. Одновременно происходит снижение скорости метаболических процессов и мышечного тонуса, уменьшаются температура тела, частота сердечных сокращений и дыхании.
249
Продолжительность одного цикла, начинающегося со 2-й стадии и заканчивающегося сном с БДГ, составляет около 90 мин. Всего за ночь он повторяется от 4 до б раз. Всего же сон с БДГ занимает 20—25 % общего времени сна.
Наступление и поддержание сна - активный процесс, который связан с деятельностью определенных структур в стволе мозга (РФ), таламусе, гипоталамусе, а также с функционированием некоторых нейромедиаторных систем (серотонинергической, норадренергической, холинергической). Поражение или дисфункция этих систем может вызывать нарушения сна.
Инсомния (бессонница) - состояние неудовлетворенности сном, которое может быть связано с расстройством засыпания, нарушением поддержания сна (с частыми ночными пробуждениями или преждевременным утренним пробуждением) или ощущением недостаточности сна, несмотря на его нормальную продолжительность.
По стойкости симптомов выделяют:
-преходящую инсомнию, продолжающуюся не более нескольких ночей; она обычно связана со стрессовой ситуацией, госпитализацией, быстрой сменой часовых поясов, изменением места жительства и т.д.:
-кратковременную инсомнию, сохраняющуюся от нескольких дней до 3 нед, например, при непродолжительном заболевании или психологическом конфликте;
-хроническую инсомнию, продолжающуюся в течение нескольких месяцев или лет.
Первичная (идиопатическая): не имеет очевидной связи с каким-либо соматическим, психическим или неврологическим заболеванием (дисфункция структур головного мозга, обеспечивающих наступление, поддержание сна и его структуру)
Вторичная инсомния, причины многообразны:
-психические заболевания, стресс, неврозы, депрессия;
-соматические заболевания, вызывающие ночные симптомы (такие, как боль, одышка, кашель, зуд, учащенное мочеиспускание, приступы стенокардии или сердечной недостаточности, гастроэзофагальный рефлюкс);
-симптомы, возникающие во сне (апноэ, синдром беспокойных ног);
-прием лекарственных средств, психостимуляторов, злоупотребление снотворными средствами, алкогольная абстиненция,
Важную роль играют неблагоприятные внешние факторы: шум, влажность, смена часовых поясов, дежкрство. стресс и др.
У больных с хронической инсомнией нередко возникают своеобразный страх перед наступающей ночыо, тревожное ожидание плохого сна, ритуалы, что значительно утяжеляет расстройство.
У лиц старческого возраста отмечается тенденция к возврату структуры сна, характерной для детей раннего возраста: со склонностью к дремоте в дневное время и более частым ночным пробуждениям, снижается общая продолжительность сна, отмечается значительное уменьшение или исчезновение 4-й стадии. Нередкой причиной нарушений сна у пожилых являются также сопутствующие заболевания (болезни сердца, легких, хронические болевые синдромы и др.).
Диагностика: жалобы, анамнез, клинический осмотр, тесты, ЭЭГ, ЭМГ, полисомнография.
Лечение зависит от причины, вызвавшей инсомнию, и обычно требует комплексного подхода:
-воздействие на основное заболевание,
-рациональную психотерапию, применение различных методик релаксации.
-исключить прием лекарств, способных нарушить сон, прекратить злоупотребленне алкоголем, кофеином или никотином.
- гигиена сна
-стакан теплого молока, чанная ложка меда, седативные средства растительного происхождения.
Только в том случае, когда описанные выше простые меры не помотают, показан прием снотворных. Однако их применение следует ограничивать, так как они не излечивают заболевания, но зато к ним вырабатываются толерантность, вынуждающая повышать дозу, и лекарственная зависимость.
Короткими курсами (не более 4 нед) или прерывисто (не более 2—3 ночей в неделю); при этом следует придерживаться минимальных доз.
Начинать с растительных снотворных средств (например, экстракта пассифлоры. ново-пассита. персена и др.) или препаратов, отпускаемых без рецепта, например доксиламина (донормина). 15—30 мг.
При их неэффективности показаны бензодиазепиновые. При нарушении засыпания целесообразнее применять препараты с коротким действием, например мидазолам (дормикум). 7.5—15 мг, триазолам (хальци- он), 0,125—0,25 мг. Недостаток этих препаратов — рикошетное нарушение сна в ранние утренние часы, иногда с возбуждением. спутанностью сознания или кратковременной амнезией.
При частых ночных или раннем утреннем пробуждениях предпочтительнее препараты с длительным действием, например нитраэепам (радедорм). 5—10 мг, флунитразепам (ротип- нод), 0,5 -I мг. фенязспам, 0,25—0,5 мг, фдуразепам, 15 мг. диазспам (реланиум). 5-Ю мг или хлордиазепоксид (элениум), 10 мг. но они могут вызывать сонливость и снижение скорости реакции на следующий день. В подобных случаях часто применяют и препараты средней продолжительности действия: оксаэепам (нозепам), 5—10 мг, доразепам (мерлит), I мг, темаэепам (сигнопам), 10—40 мг. альпразодам, 0,5—1 мг.
В последнее время все шире применяют небензодиазениновые средства — золпидем (ивадал), 10—20 мг, и эопиклон(имован), 3,75—7,5 мг, обладающие клиническим действием, сходным с бензодиазепинами короткою действия, но с меньшим риском развития толерантности и лекарственной зависимости.
Все указанные снотворные средства принимают внутрь примерно за 30 40 мин до сна. Больных следует предупредить о том, что снотворные средства усиливают действие алкоголя, а их внезапная отмена после длительного приема может спровоцировать тяжелый абстинентный синдром, иногда с судорожными припадками.
Пожилым в дозе, вполовину меньшей.
В качестве альтернативы бензодиазепинам применяют антидепрессанты с седативным действием: амитрвптилин, доксепин (синэкван), миансерин (леривон). тразодон, которые не вызывают привыкания и более подходят I ожилым больным, а также лицам, страдающим депрессией и хронической болью.
П ?и нарушении сна из-за зуда могут быть эффективны гидроксизин (атаракс) и антигистаминные средства. В целом же этггнгиста- минные средства (например, димедрол) имеют ограниченную ценность как аютворные и у пожилых лип часто вызывают побочные эффекты (спутанность сознания, задержку мочи, запор).
Нейролептики с седатинным действием (промстазин, хлор- протиксен, девомепромазин — тизерцин) назначают только Ппш.ным го спутанностью гоэняния при недостаточном эф- фектс других препаратов
При синдроме беспокойных ног лечение зависит от его причины. При идиопатическон форме -агонисты дофаминовых рецепторов или препараты леводопы (например, бромокриптин или паком) либо бензодиазепины (например, клоназспам или тс- маэепам); нейролептики и антилепрсссянты в этом случае вызывают ухудшение состояния.
Гиперсомния - увеличение продолжительности ночного сна или повышенной сонливостью в дневное время.
Повышенную сонливость нужно отличать от усталости, астении или депрессии, но иногда эти состояния сочетаются
Причины: недосыпание, прием лекарственных средств (бензодиазепинов длительного действия, антидепрессантов, АЭП, аигигистаминных и гипотензивных средств), соматические заболевания (анемия, хроническая печеночная и почечная недостаточность, заболевания легких, сахарный диабет), психические расстройства (неврозы, в том числе истерия, депрессия, шизофрения). Реже дневная сонливость бывает обусловлена апноэ во сне, нарколепсией, гипотиреозом, метаболическими расстройствами (например, гипогликемией), интоксикациями или органическими заболеваниями головного мозга (например, опухолью, энцефалитом, инсультом), вызывающими поражение верхних отделов ствола и гипоталамуса или повышающими внутричерепное давление.
У некоторых людей сезонный характер (осень, зима, дефицит дневного света).
Парасомнии — группа функциональных психомоторных или вегетативных нарушений, возникающих во время сна.
Парасомнии следует дифференцировать от ночных эпилептических припадков (ЭЭГ). Чаще появляются у детей, возрастная незрелость механизмов регуляции сна.
Гипногогические подергивания — одиночные миоклонические подергивания конечностей или всего тела, часто возникающие при засыпании у здоровых людей и не требующие лечения
Ночная миоклония (периодические движения конечностей) - ритмичные кратковременные подергивания ног, возникающие во время сна (синдром беспокойных ног). Лечение требуется только в тяжелых случаях.
Бруксизм — скрежетание зубами во сне. При стрессе – бензодиазепины, шина.
Сонный паралич — кратковременный (секунды) частичный или полный полный паралич скелетных мышц, связанный с резким падением мышечного тонуса и возникающий при засыпании или пробуждении(у больных с нарколепсией).
Снохождение (сомнамбулизм) чаще возникает у детей и обычно проходит к 7-14. Снохождение в 3-й и 4-й стадиях медленного сна и потому чаше отмечается в первой половине ночи, вызвано неполным пробуждением и часто сопровождается сноговорением. Эпизоды снохождения могут возникать у вполне здоровых детей в периоды эмоционального напряжения Основная забота— предупредить возможное повреждение. При частых эпизодах курс лечения седативными средствами, бензодиазепинами или антидепрессантами.
Ночные страхи -развиваются в результате внезапного неполного пробуждения из 3-й или 4 и стадии медленного сна, в первые часы сна. Дети обычно полностью амнезнруют (забывают) эти эпизоды, а у взрослых сохраняются лишь фрагментарные воспоминания При частых тяжелых приступах целесообразно кратковременное назначение диазепама на ночь.
Ночные кошмары — ночные эпизоды интенсивной тревоги и страха, связанные с яркими устрашающими сновидениями. Во время сна с БДГ, чаще глубокой ночью. В отличие от ночных страхов человек обычно в состоянии подробно описать испугавшее его сновидение. В периоды эмоционального напряжения у взрослых или подростков. Специального лечения не требуется.
Ночной энурез - недержание мочи во время сна. может быть первичным или вторичным. У подавляющего большинства больных не выявляется при знаков заболевания, которое могло бы послужить причиной энуреза. В подобных случаях его связывают с замедленным согреванием системы регуляции мочеиспускания, которое может иметь наследственный характер. У части таких больных отмечаются признаки минимальной дисфункции головного мозга. У сравнительно небольшой части больных причинами ночного энуреза бывают обструктииные апноэ во сне ( с увеличенными миндалинами или аденоидами), патология спинного мозга и конского хвоста, пищевая аллергия, инфекция или аномалия развития мочевыводящих путей, глистная инвазия, сахарный диабет. Провоцирующий фактор -эмоциональный стресс, при обследовании больною эти причины должны быть исключены. Универсального эффективного средства для лечения ночного энуреза нет.
Апноэ во сне - кратковременные остановки дыхания во время сна с полным прекращением газообмена, продолжающиеся более 10 с (иногда до 2—3 мин) и сопровождающиеся прекращением потока воздуха через верхние дыхательные пути. Эпизоды апноэ могут возникать по нескольку десятков раз за ночь
В норме не более 5 остановок длительностью не более 10 с в течение часа.
Потенциально опасно – смерть во сне.
Выделяют три типа апноэ во сне:
— обструктивные, связанные с закрытием просвета верхних дыхательных путей на вдохе:
— центральные, вызванные отсутствием дыхательного движения, обычно вследствие угнетения или дисфункции дыхательного центра;
— смешанные, характеризующиеся комбинацией центрального и обструктивного механизмов.
Обструктивные апноэ чаще встречаются у мужчин в среднем и пожилом возрасте, сопровождается храпом, двигательным беспокойством и частыми пробуждениями. М.б. связаны с избыточной массой тела, короткой массивной шеей, хроническим ринитом, отоларингологическими аномалиями, вызывающими сужение верхних дыхательных путей, эндокринными заболеваниями (гипогиреоэом или акромегалией). Следствием апноэ во сне являются артериальная гипертензия, легочная гипертензия, нарушения ритма сердца, дневная сонливость, утренние головные боли, снижение памяти.
Центральные апноэ во сне встречаются значительно реже. Они характеризуются отсутствием дыхательных движений и могут быть следствием врожденной аномалии или поражения продолговатого мозга и верхней части шейного отдела спинного мозга.
Диагноз полисомнографическое исследование.
Лечение:
-меры по снижению массы тела,
- спать на боку или животе, на кровати с приподнятым изголовьем.
-отказ от приема алкоголя,
-устранение аномалий, сужающих верхние дыхательные пути, лечение аллергических заболеваний слизистой носа.
Седа/пивные и снотворные средства, особенно бензодиазепинового ряда, а также антигистаминные препараты ухудшают состояние больных и должны быть исключены В качестве снотворного можно эпизодически использовать только небензодказепиновыс средства, например зониклон (имован).
-диакарб или теофиллин
- специальных аппаратов, обеспечивающих постоянный приток воздуха иод положительным давлением.
Нарколепсия — заболевание, предположительно наследственного генеза, характеризующееся дисфункцией стволовых структур, регулирующих цикличность сна и бодрствования.
Заболевание обычно проявляется в молодом возрасте (15—25 лет) повторяющимися приступами засыпания в дневное время. Приступы обычно возникают в монотонной обстановке, например, после приема пищи или при езде на транспорте, но иногда больной засыпает и на фоне напряженной деятельности. Длительность приступа чаще не превышает нескольких минут, изредка он длится несколько часов. Даже после короткого сна больной просыпается со свежей головой и чувствует себя бодро по меньшей мере еще в течение 2 ч Иногда встречаются эпизоды автоматизма, когда больной, «спя наяву», совершает простые повторяющиеся движения и не реагирует на внешние стимулы.
В последующем у многих больных к приступам засыпания присоединяется катаплсксия, при которой на фоне ясного сознания происходит выключение мышечного тонуса, что приводит к падению; катаплексия в большинстве случаев провоцируется яркими положительными и отрицательными эмоциями (смех, гнев).
Третий типичный симптом нарколепсии — сонный паралич, который характеризуется невозможностью в момент пробуждения или засыпания пошевелить рукой или ногой либо сказать при сохранении сознания и ориентации. Клиническую картину нарколепсии могут дополнять гнпнагогическис галлюцинации (сноподобные видения при засыпании) и нарушение ночного сна с частыми пробуждениями.
Диагноз подтверждается с помощью полисомнографического исследования, выявляющего преждевременное появление сна с БДГ.
257
избегать монотонного окружения, обильной пиши, алкоголя, снотворных средств.
психостимуляторы (прерывистую схему мазиндода. мстилфепилата или амфетамина). Препараты назначают в 3—4 приема (последний прием не позже 16 ч). не продолжительно, лекарственную зависимость. При появлении толерантности препарат отменяют на 2 нел.
Медикаментозное лечение- при выраженных расстройствах, - антидспрессанты - кломипрамина (анафранила) или флуоксстина.