Sudebnaya_meditsina_Uchebnik_4_izd__pod_red_V

мозговой ткани на последовательных (по сегментам) попере­ чных разрезах.

Осматривают позвонки и межпозвонковые диски со сторо­ ны позвоночного канала и отмечают их особенности, повреж­ дения, деформации, болезненные изменения. Исследуют об­ ласть атлантоокципитального сочленения для обнаружения или исключения кровоизлияний, разрывов связок, перело­ мов.

Вскрывают магистральные артерии шеи. Отмечают от­ сутствие или наличие их патологической извитости, сдавления остеофитами, надрывов внутренней оболочки сосудов, осматривают мягкие ткани и сосудисто-нервные пучки шеи для исключения кровоизлияний.

Исследуют язык, миндалины, вход в гортань и пи­

щевод, дыхательное горло, щитовидную и паращитовидные железы, лимфатические узлы. Проверяют целость подъязычной кости и хрящей гортани; при подозре­ нии на повреждение производят их рентгенографию.

Исследование органов плевральной полости включа­ ет осмотр переднего и заднего средостения, исследование зоб­ ной железы, легких, сердца, аорты, пищевода и бронхов.

Осматривают легочную плевру, отмечают наличие под ней кровоизлияний, их форму, величину, множественность, лока­ лизацию.

Вскрывают дыхательные пути до мелких разветвлений бронхов, указывают на отсутствие или наличие в них содер­ жимого, отмечают цвет и кровенаполнение слизистой оболоч­ ки. Обращают внимание на цвет легких с поверхности и на разрезах, степень воздушности и кровенаполнение легочной ткани, характер жидкости, стекающей с ее поверхности при надавливании, наличие и характер очаговых изменений. Опи­ сывают паратрахеальные и бронхиальные лимфатические узлы.

Метод вскрытия сердца и аорты выбирает эксперт. Метод должен предусматривать исследование венечных артерий на всем протяжении и миокарда во всех отделах. Описывают со­ стояние перикарда, количество и характер его содержимого, Кровенаполнение полостей сердца и характер свертков крови, состояние эпи-, эндо- и миокарда, венечных артерий, клапа­ нов, папиллярных мышц. Измеряют толщину стенок желу­ дочков и перегородок. Определяют ширину аорты в разрезе (над клапанами), исследуют состояние ее внутренней оболоч­ ки на всем протяжении. При наличии легочной патологии Производят раздельное взвешивание сердца.

Порядок исследования органов брюшной полости и

забрюшинного пространства определяет эксперт.

in

Исследуют желудок, отмечают его форму, количество и вид содержимого (цвет, запах, консистенцию, размеры и характер имеющихся частиц пищи), состояние слизистой оболочки (цвет, выраженность складчатости, наличие кровоизлияний, язв и др.). Вскрывают кишечник на всем протяжении, описы­ вают характер и количество содержимого его различных отде­ лов, цвет, состояние слизистой оболочки и другие особенности; отмечают расположение и вид червеобразного отростка. На ха­ рактер и количество содержимого желудка и различных отде­ лов кишечника обращают особое внимание при необходимости установления давности наступления смерти.

При исследовании поджелудочной железы, печени, селе­ зенки, надпочечников обращают внимание на внешний вид органа (форму, цвет), плотность ткани на ощупь, выражен­ ность ее анатомической структуры, степень кровенаполнения, характер соскоба с разрезов селезенки. Органы измеряют и взвешивают. Отмечают вид и количество содержимого желч­ ного пузыря, состояние его слизистой оболочки, проходи­ мость протоков.

При исследовании почек определяют их форму и размеры, указывают цвет, плотность ткани, характер поверхности после снятия капсулы, выраженность коркового, мозгового и промежуточного (юкстамедуллярного) слоев, состояние сли­ зистой оболочки лоханок. Определяют проходимость моче­ точников и состояние их слизистой оболочки.

Отмечают количество мочи в мочевом пузыре, ее цвет, прозрачность, вид и цвет слизистой оболочки, наличие кон­ крементов.

Уженщин описывают состояние влагалища и его сводов, форму матки, ее шейки и наружного зева, определяют разме­ ры и консистенцию матки. Указывают наличие слизистой пробки, раскрытие шейки (с обозначением степени раскры­ тия), отмечают выделения и повреждения. Исследуют состоя­ ние слизистого и мышечного слоев матки, а также маточных труб, яичников, околоматочной клетчатки с сосудами.

При наличии в матке посторонней жидкости ее направля­ ют на судебно-химическое исследование.

Умужчин исследуют предстательную железу, указывают консистенцию и вид ткани, степень наполнения секретом се­ менных пузырьков, отмечают особенности ткани яичек.

Впроцессе исследования трупа берут материал для прове­ дения исследований в отделениях судебно-химической и су- дебно-гистологической лабораторий. Эксперт, производящий экспертизу трупа, определяет необходимые виды исследова­ ний, исходя из поставленных на разрешение экспертизы во­ просов и особенностей данного случая. Взятие материала

112

производит эксперт, а упаковку осуществляет санитар под руководством и контролем эксперта.

Обязательному направлению на лабораторное исследо­ вание подлежат:

•кровь и моча для определения наличия и количествен­ ного сбсГёрЖания этилового спирта — при насильст­ венной смерти и подозрении на нее (за исключением случаев смерти взрослых лиц, длительно находивших­ ся в стационаре, и малолетних детей), а также при наличии запаха алкоголя от органов и полостей трупа

вслучае ненасильственной смерти;

•кровь для определения^антигенной принадлежности по

сДЯЙЕ^ —при насильст­ венной СШЩ}1иГ^опровождавшейся наружными повреж­ дениями или кровотечением; убийстве или подозрении

на него;	половых преступлениях или подозрении на
них; исследовании трупов неизвестных лиц;
• кусочки	внутренних органов и тканей для гистологи­

ческого Т^истохимйч фиксации и вырезки проводят при необходимости исследо­ вание либо вырезанные кусочки хранят в архиве без проведения исследования. Срок хранения архива пред­ усмотрен соответствующими «Правилами»;

• органы и^к^и^^па^для определения наличия и ко­ личественного содержаниял Ыправляющих веществ — при подозрении на отравление химическими вещества­ ми, грибами, ядовитыми растениями и при пищевых отравлениях (перечень изымаемых органов и тканей, необходимых для проведения судебно-химического ана­ лиза на ядовитые вещества различных групп, приве­ ден в Приложении № 2 «Правил»);

•желчь и моча для определения категории выделительства;

•подногтевое содержимое пальцев рук — при убийстве или подозрении на него, половых преступлениях;

•тампоны и мазки содержимого влагалища для обнару­ жения спермы, изучения морфологических особеннос­ тей влагалищного эпителия и других данных — при половых преступлениях или подозрении на них. При подозрении на совершение полового акта в извращен­ ной форме берут тампоны и мазки со слизистой обо­ лочки рта и прямой кишки у трупов обоего пола;

•волосы с головы для сравнительного исследования — при убийстве или подозрении на него; половых пре­ ступлениях или подозрении на них; транспортных

5—1496

ИЗ

травмах; повреждении волосистой части головы; ис­ следовании трупов неизвестных лиц;

• волосы с головы, ногти, большой коренной зуб (6—7 — 8 зубы на верхней челюсти без болезненных измене­ ний), мышечная ткань — для определения группоспецифических антигенов — при исследовании гнилостно измененных, мумифицированных, расчлененных и скелетированных трупов неизвестных лиц или, при необ­ ходимости, опознанных трупов;

•мазки-отпечатки из дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов) и легких для бактериологического и вирусологического исследований — во всех случаях ско­ ропостижной (ненасильственной) смерти детей и в соответствующих случаях скоропостижной смерти взрослых;

•кровь, части внутренних органов, мазки-отпечатки органов для микробиологического и вирусологического исследований — при подозрении на смерть от инфек­ ционных заболеваний или бактериальных пищевых от­ равлений; при подозрении на особо опасную инфекцию (ООН) (взятие материала производят в установлен­ ном Министерством здравоохранения порядке, с учас­ тием врача-бактериолога санэпидстанции);

•невскрытая почка, жидкость из пазухи клиновидной кости и 50,0—100,0 мл костного мозга из бедренной или плечевой кости для исследования на диатомовый планктон — при отсутствии четкой морфологической картины утопления. Для контроля изымается легкое из того же трупа. Одновременно извещают лицо, на­ значившее экспертизу трупа, о необходимости взя­ тия 200—300 мл воды из водоема, в котором был об­ наружен, труп, и направлении ее на исследование в бюро;

•кусочки из различных областей матки, маточных труб, яичников и сосудов околоматочной клетчатки для гистологического исследования, содержимое полос­ ти и часть стенки матки для судебно-химического ис­ следования, тампоны и мазки выделений влагалища и молочных желез для цитологического исследования — при подозрении на смерть в результате внебольничного аборта; при аборте, осложненном сепсисом, допол­ нительно изымается материал для бактериологичес­ кого исследования;

•одежду, кожу, части хрящей и кости с повреждения­ ми, паренхиматозные органы с раневым каналом для физико-технического исследования — при смерти от

114

огнестрельного повреждения, повреждений острыми рубящими, режущими, колюще-режущими и тупыми орудиями;

• костные останки скелетированных и неопознанных обгоревших трупов — для определения вида, пола, воз­ раста и роста.

Объекты, предназначенные для исследования в судебномедицинской лаборатории, изымают, упаковывают и опеча­ тывают в соответствии с требованиями приложения к «Пра­ вилам». Заполняют бланк (бланки) направления в лаборато­ рию, в котором также указывают, кем и когда вынесено по­ становление о назначении судебно-медицинской экспертизы Т р у п а и вопросы, подлежащие разрешению при проведении экспертизы в подразделении лаборатории.

Организацию доставки изъятого материала в лабораторию бюро судебно-медицинской экспертизы обеспечивают в зави­ симости от конкретных обстоятельств лицо, назначившее экс­ пертизу трупа, либо заведующий городским (районным, меж­ районным) отделением судебно-медицинской экспертизы.

По окончании исследования трупа все органы под контро­ лем эксперта помещают в труп и зашивают его. Также заши­ вают дополнительно произведенные разрезы. Не допускается помещать в полости трупа не принадлежащие ему органы или посторонние предметы.

Не допускается введение в труп консервирующих веществ до окончания исследования трупа и взятия материала на ла­ бораторные исследования. По окончании экспертизы трупа консервация может быть произведена только по письменному разрешению лица, назначившего экспертизу.

Если при экспертизе трупа установлена насильственная смерть от повреждений, отравления, осложнений внебольничного аборта и других причин, о чем не было известно лицу, назначившему экспертизу, эксперт должен срочно известить по телефону это лицо об установленной причине смерти.

При обнаружении нераспознанного при жизни острозараз­ ного заболевания (сыпной, брюшной, возвратный тиф, дивентерия и др.) эксперт или заведующий отделом (отделени- <вм) срочно извещает об этом в письменном виде санэпидслужбу. При обнаружении признаков О О И экстренно изве­ щают местный отдел здравоохранения.

Выявление при экспертизе трупа грубых дефектов диа­ гностики и лечения обязывает эксперта известить об этом Местный орган здравоохранения и вынести случай на обсуж­ дение с разрешения следователя на судебно-медицинскую клинико-анатомическую конференцию.

5*	115

Судебно-медицинское исследование трупа завершается на­ писанием «Заключения эксперта», при составлении которого эксперт должен помнить, что он несет личную ответствен­ ность за содержание этого документа. Заключение приобща­ ют к материалам дознания и следствия, поэтому оно должно быть написано общедоступным языком, без специальных тер­ минов и слов в иностранной транскрипции.

Заключение оформляют в двух экземплярах, подлинник отсылают лицу или учреждению, назначившему экспертизу, а копию оставляют в материалах судебно-медицинского учреж­ дения.

К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы

1.Какие трупы вскрываются в судебно-медицинском порядке?

2.В чем принципиальная разница между «экспертизой» и «иссле­ дованием» трупа?

3.Назовите основные этапы судебно-медицинского исследования

трупа.

4.В чем заключаются особенности наружного осмотра трупа при подозрении, что смерть наступила от:

а) механических повреждений; б) огнестрельных повреждений; в) отравления; г) асфиксии.

5.Какие лабораторные методы исследования используются при судебно-медицинской экспертизе трупа?

6.Охарактеризуйте основные правила изъятия внутренних орга­ нов из трупа для лабораторных исследований при:

а) скоропостижной смерти; б) отравлении неизвестными ядами;

в) огнестрельных повреждениях; г) механической асфиксии.

Глава 12

ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА НОВОРОЖДЕННОГО

Поводом к судебно-медицинскому исследованию трупов новорожденных служит подозрение на насильственную смерть, т.е. при обнаружении трупа неизвестного новорож­ денного, при заявлениях, что женщина родила дома или в другом месте мертвого ребенка или он умер вскоре после родов, а также в других случаях, когда смерть новорожден­ ного наступает вскоре после родов или в процессе их, при не­ ясных обстоятельствах, позволяющих подозревать насильст­ венную смерть.

116

Принято различать истребление плода (находящегося в утробе матери) и убийство родившегося младенца. Началь­ ным периодом жизни считается момент физиологических родов, если, конечно, младенец живой.

Детоубийство. В уголовном праве выделяют особый вид убийства — детоубийство, под которым понимают убийство матерью своего новорожденного младенца (ст. 106 УК Р Ф ) .

Детоубийство может быть активным, когда новорожден­ ному причиняются какие-либо повреждения, и пассивным (например, оставление новорожденного без необходимого ухода приводит к его смерти).

Судебно-медицинское исследование трупов новорожден­ ных имеет характерные особенности, которые предопределя­ ются как спецификой физиологии и морфологии новорож­ денного, так и своеобразием вопросов, которые ставятся на разрешение судебно-медицинского эксперта.

Следственная и судебная практика выработала и сформу­ лировала перечень обязательных вопросов, которые должен решить судебно-медицинский эксперт в процессе исследова­ ния трупа новорожденного.

1.Является ли младенец новорожденным?

2.Является ли младенец доношенным?

3.Является ли младенец зрелым?

4. Какова продолжительность внутриутробной жизни?

5.Являлся ли младенец жизнеспособным?

6.Родился ли младенец живым или мертвым?

7.Какова продолжительность внеутробной жизни?

8.Был ли за новорожденным надлежащий уход?

9.Какова причина смерти новорожденного?

Установление новорожденное™, В акушерстве и микро­ педиатрии, с одной стороны, и в судебной медицине, с дру­ гой, в понятие новорожденности вкладывается неодинаковое содержание.

В общемедицинском смысле новорожденность можно оп­ ределить как начальный период существования ребенка и адаптации его к условиям внеутробной жизни. Акушеры и неонатологи исчисляют этот период в 3 — 4 нед. В судебной Медицине периодом новорожденности считают короткий про­ межуток времени (1 —2-е сутки после родов), в течение кото­ рого у ребенка еще имеются признаки, присущие плоду.

Признаки новорожденности разделяются на наружные (наличие пуповины, сыровидной смазки, следов крови на коже при отсутствии ее повреждений) и внутренние (родовая опухоль, меконий в прямой кишке).

117

Из наружных признаков новорожденности важнейшим яв­ ляется наличие пуповины. Сразу после родов пуповина со­ чная, влажная, имеет студенистую консистенцию. Затем пу­ повина начинает подсыхать, становится вялой, морщинистой, приобретает буро-желтый, а затем буро-черный цвет. К концу 4-х суток кожа живота у основания пуповины (пупоч­ ного кольца) припухает, а само кольцо окружается красной каемкой (демаркационная линия, по которой происходит от­ деление пуповины к 6 —7-му дню после родов). О новорож­ денности свидетельствует сочная влажная пуповина без при­ знаков демаркации или с началом ее.

Кожа новорожденного младенца (особенно в естественных складках) покрыта сыровидной смазкой, представляющей со­ бой жирную серовато-беловатую массу. Сыровидная смазка — продукт деятельности сальных желез кожи, начинающих функционировать с V месяца внутриутробной жизни. В соста­ ве сыровидной смазки можно различить жир, отдельные клет­ ки эпидермиса, пушковые волосы.

На неповрежденной коже новорожденного младенца в ряде случаев можно обнаружить следы крови из родовых путей матери.

При установлении новорожденности следует также учиты­ вать цвет кожи и ее состояние. Нежная и сочная с краснова­ тым оттенком в первые часы жизни, к 3-му дню она приобре­ тает желтушную окраску и становится суше, начинается ше­ лушение, продолжающееся 6 — 7 дней.

Родовая опухоль является важнейшим признаком ново­ рожденности. Располагается она на предлежащих частях плода, образуясь во время прохождения плода через тазовое кольцо, и представляет собой серозно-кровянистое пропиты­ вание мягких тканей вследствие местных расстройств крово­ обращения. Пропитывание может быть более или менее выра­ женным и постепенно рассасывается. На разрезе родовая опухоль имеет студневидную консистенцию. Родовая опухоль быстро уменьшается в размерах и полностью рассасывается к концу 2 —3-х суток.

Если сжатие головы плода во время родов было сильным, а сами роды — продолжительными, то возможно выраженное кровоизлияние в родовую опухоль под надкостницу череп­ ных (чаще теменных) костей. В этих случаях образуется кро­ вяная опухоль (кефалогематома), рассасывание которой про­ исходит медленнее (в течение 2 — 4 нед), чем обычной родо­ вой опухоли.

В прямой кишке новорожденного можно обнаружить пер­ вородный кал — меконий, который представляет собой темно-зеленую или темно-коричневую мазеобразную массу.

118

Рис. 2. Исследование ядер Бекляра.

В разные сроки внутриутробной жизни состав мекония меня­ ется, поэтому в необходимых случаях этот признак можно ис­ пользовать для установления срока внутриутробной жизни.

Описанные признаки являются основанием для решения вопроса о новорожденности младенца.

Установление доношенное™. Нормальная беременность у женщины продолжается в среднем X лунных месяцев (280 дней) и заканчивается физиологическими родами доношен­ ным плодом. Таким образом, доношенным считается младе­ нец, родившийся после 38 — 40 нед беременности.

На трупе доношенность устанавливается по длине плода (за X лунных месяцев плод достигает длины 50 см) и по на­ личию ядер Бекляра, или ядер окостенения в нижнем эпифи­ зе бедренной кости (рис. 2), которые появляются во второй половине X лунного месяца.

Установление зрелости плода и продолжительности внутриутробной жизни. Под зрелостью плода понимают такую степень его физического развития, которая обеспечива­ ет готовность органов и систем к внеутробному существова­ нию. Зрелость характеризуется комплексом признаков, к ко-

119

торым относятся длина тела и его масса, размеры головки, состояние кожи, волос, ногтей, наружных половых органов, пуповины, плаценты, ядер окостенения. Доношенный плод, как правило, зрелый.

Если определяется, что младенец недоношенный и незре­ лый, то необходимо установить его внутриутробный возраст. Для этого пользуются несложной формулой: если длина плода больше 25 см, ее делят на 5, если меньше 25 см, то из этой величины извлекают квадратный корень. Полученный результат и будет показывать внутриутробный возраст плода в лунных (акушерских) месяцах.

Возможно ориентировочное определение внутриутробного возраста плода по длине пуповины и массе плаценты (табл. 8).

Таблица 8. Масса плаценты и длина пупови­ ны в зависимости от сроков беременности

	Срок	Длина	Масса
	беременности,
		пуповины, см	плаценты, г
	мес
	V II	42	375
	VIII	46	450
	IX	47	460
	X	50	500

Установление жизнеспособности. Жизнеспособность — способность плода начать и самостоятельно продолжать жизнь вне организма матери в обычных условиях.

Доношенные и зрелые плоды, если они не имеют пороков развития или заболеваний, несовместимых с жизнью, явля­ ются жизнеспособными. Но жизнеспособными могут быть также и недоношенные плоды, достигшие необходимой для жизни минимальной степени зрелости.

Согласно Приказу МЗ РФ № 318 от 04.12.1992 г., плоды (новорожденные) с массой от 500 до 1000 г относят к плодам с экстремально низкой массой, 1000—1500 г — с очень низ­ кой и 1500 — 2500 г — с низкой массой тела при рождении. Во всех названных случаях живорождения при соответствую­ щих условиях интенсивной терапии и выхаживания возмож­ ны сохранение жизни и перинатальное развитие ребенка.

Такие плоды для продолжения жизни нуждаются в специ­ альном уходе в условиях родовспомогательного учреждения.

В судебно-медицинской практике жизнеспособным приня­ то считать нормально развитого младенца, если он родился

120