Sudebnaya_meditsina_Uchebnik_4_izd__pod_red_V

пинаться определенной деятельностью на срок до трех лет».

Субъектами этого преступления могут быть медицинские работники, если при проведении медицинских процедур (на­ пример, внутривенные или внутримышечные инъекции, ока­ зание стоматологической, урологической, акушерско-гинеко- логической помощи и т.д.) или вследствие ненадлежащего выполнения своих профессиональных обязанностей по не­ брежности или по легкомысленному отношению к делу (на­ пример, плохая стерилизация инструментов и др.) произо­ шло заражение пациентов ВИЧ-инфекцией. К сожалению, такие случаи есть в следственной и судебной практике.

В ст. 123 УК РФ предусмотрена уголовная ответствен­ ность за незаконное производство аборта:

«/. Незаконное производство аборта лицом, не имею­ щим высшего медицинского образования соответству­ ющего профиля, наказывается штрафом в размере от ста до двухсот минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного до двух месяцев, либо обязательными работами на срок от ста до двухсот сорока часов, либо исправительными работами на срок от одного года до двух лет... 3> Деяния, предус­ мотренные частями первой и второй настоящей ста­ тьи, если они повлекли по неосторожности смерть по­ терпевшей, либо причинение тяжкого вреда здоровью наказываются лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового».

Субъектами преступления, предусмотренного ст. 123 УК Р Ф , могут быть лица, имеющие высшее медицинское образо­ вание, но профиль деятельности которых не дает им права производства абортов, средние медицинские работники или лица, вообще не имеющие медицинского образования.

Аборты имеют право производить врачи, работающие в специализированных акушерско-гинекологических лечебных учреждениях, получившие специальную подготовку и имею­ щие сертификат и лицензию на право производства абортов.

При этом аборты могут производиться только на основа­ нии и в строгом соответствии с действующими нормативными актами (приказами, инструкциями, правилами), определяю­ щими порядок и условия деятельности врача соответствующе­ го профиля.

31

Уголовная ответственность за неоказание помощи боль­ ному предусмотрена ст. 124 УК РФ :

«/. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответст­ вии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тя­ жести вреда здоровью, наказывается штрафом в раз­ мере от пятидесяти до ста минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до одного месяца, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырех меся­ цев. 2. То же деяние, если оно повлекло по неосторож­ ности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать опре­ деленные должности или заниматься определенной де­ ятельностью на срок до трех лет или без такового».

Это преступление носит умышленный характер. Выража­ ется бездействием медицинского работника: неявкой к боль­ ному по его вызову, неоказанием помощи больному в случаях травм или внезапного заболевания на улице или в других местах, а также находящемуся в лечебном учреждении.

Уважительными причинами неоказания медицинской по­ мощи могут быть болезнь или травма у самого медицинского работника, оказание медработником в это же время помощи другому нуждающемуся в ней человеку; невозможность всту­ пить в физический контакт с больным (отсутствие транспорта и т.д.). Ссылка на некомпетентность медицинского работника не является уважительной причиной. Если медработник сам не может оказать помощь больному, он обязан принять сроч­ ные меры либо по транспортировке больного в лечебное уч­ реждение, либо по привлечению другого медицинского работ­ ника для оказания помощи больному. Вопрос об уважитель­ ности или неуважительности причин неоказания медицин­ ской помощи решается в каждом конкретном случае судом.

С 1 января 1993 г. введен в действие Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Основаниями для госпитализации в психиатрический ста­ ционар являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях. Помещение в психиатри­ ческий стационар осуществляется добровольно — по просьбе больного или с его согласия.

32

Ст. 28 УК Р Ф : «/ . Незаконное помещение лица в пси­ хиатрический стационар: наказывается лишением свободы на срок до трех лет. 2. То же деяние, если оно совершено лицом с использованием своего служебного положения либо повлекло по неосторожности смерть потерпевшего или иные тяжкие последствия, наказы­ вается лишением свободы на срок от трех до семи лет с лишением права занимать определенные долж­ ности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового».

Закон предусматривает возможность помещения лица без его согласия в психиатрический стационар на следующих ос­ нованиях: по постановлению суда; если психически больной представляет непосредственную опасность для себя или для окружающих; если психически больной неспособен самостоя­ тельно удовлетворять основные жизненные потребности; если оставление психически больного без психиатрической помощи обусловит наступление существенного вреда здоро­ вью вследствие ухудшения психического состояния.

Если медицинский работник нарушит эти требования зако­ на и поместит гражданина в психиатрический стационар, он может быть привлечен к уголовной ответственности.

Основами Законодательства Российской Федерации граж­ данам предоставляется право на информацию о состоянии здоровья. В соответствии с этим каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить информацию о состоянии своего здоровья (результатах обследования, нали­ чии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения и связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения) вплоть до ознакомления с медицинской документа­ цией. Закон обязывает медицинских работников давать эту информацию в деликатной форме в случаях неблагоприятно­ го прогноза развития заболевания.

«Неправомерный отказ должностного лица в предо­ ставлении собранных в установленном порядке доку­ ментов и материалов, непосредственно затрагиваю­ щих права и свободы гражданина, либо предоставле­ ние гражданину неполной или заведомо ложной инфор­ мации, если эти деяния причинили вред правам и за­ конным интересам граждан, наказываются штрафом в размере от двухсот до пятисот минимальных раз­ меров оплаты труда или иного дохода осужденного за период от двух до пяти месяцев либо лишением права занимать определенные должности или заниматься

2—1496

33

определенной деятельностью на срок от двух до пяти лет (ст. 140 УК Р Ф ) .

Если в результате неправомерного отказа в предоставле­ нии гражданину информации (или ложной информации) о состоянии его здоровья будет причинен вред правам и закон­ ным интересам гражданина, против виновного по заявлению пострадавшего может быть возбуждено уголовное дело.

Ст. 155 УК РФ предусматривает, что «разглашение тайны усыновления (удочерения) вопреки воле усыно­ вителя, совершенное лицом, обязанным хранить факт усыновления (удочерения) как служебную или профес­ сиональную тайну, либо иным лицом из корыстных или иных низменных побуждений, — наказывается штрафом в размере от ста до двухсот минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного до двух месяцев, либо исправительными рабо­ тами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев с лишением права занимать опреде­ ленные должности или заниматься определенной дея­ тельностью на срок до трех лет или без такового».

Субъектами этого преступления могут быть медицинские и другие работники родильных домов, домов ребенка, детских домов, умышленно разгласившие тайну усыновления (удоче­ рения).

Если врач нарушает действующие инструкции и положе­ ния об отпуске наркотических средств или психотропных ве­ ществ из корыстных или иных побуждений, он может быть привлечен к уголовной ответственности.

«Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотичес­ ких средств или психотропных веществ, наказывает­ ся лишением свободы на срок до двух лет с лишением права занимать определенные должности или зани­ маться определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового» (ст. 283 УК Р Ф ) .

«Основы Законодательства РФ об охране здоровья граж­ дан» разрешают частную медицинскую практику и частную медицинскую деятельрюсть (статьи 14 и 15) и четко регламен­ тируют ее. Осуществлять частную медицинскую практику можно только при наличии лицензии на избранный вид дея­ тельности. Лицензии и сертификаты выдаются специальными лицензионными комиссиями, создаваемыми в субъектах Р Ф .

34

Если медицинские работники занимаются частной меди­ цинской практикой без лицензий и если при этом причиняет­ ся вред здоровью человека или наступает его смерть, такой медработник привлекается к уголовной ответственности.

«Незаконное занятие частной медицинской практи­ кой или частной фармацевтической деятельностью.

1.Занятие частной медицинской практикой или част-

•ной фармацевтической деятельностью лицом, не

	имеющим	лицензии	на	избранный вид деятельности,
]	если это	повлекло	по	неосторожности причинение

пвреда здоровью человека, наказывается штрафом в

	размере	до трехсот минимальных размеров оплаты
1 '	труда или иного дохода осужденного за период до
	трех месяцев, либо ограничением свободы на срок до
	трех лет, либо лишением свободы до трех лет. 2. То
	же деяние, повлекшее по неосторожности смерть че­
	ловека,	наказывается ограничением свободы на срок

до пяти лет или лишением свободы на тот же срок»

(ст. 235 У К Р Ф ) .

Если медицинскими работниками (или другими лицами, например работниками общественного питания) нарушены ^анитарно-эпидемиологические правила, вследствие чего воз­ никли массовые заболевания или отравления людей или смерть даже одного человека, медицинские работники (или другие лица) несут уголовную ответственность.

«Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, наказывается штрафом в раз­ мере от ста до двухсот минимальных размеров опла­ ты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного до двух меся­ цев, либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельнос­ тью на срок до трех лет, либо ограничение свободы на срок до трех лет, либо лишением свободы на срок до двух лет. 2. То же деяние, повлекшее по неосторож­ ности смерть человека, наказывается ограничением свободы на срок до пяти лет или лишением свободы на тот же срок» (ст. 236 УК Р Ф ) .

«Основы Законодательства РФ об охране здоровья граж­ дан» (ст. 19) предусматривают право граждан на информа­ цию о факторах, влияющих на здоровье: «Граждане имеют право на регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоро-

2*

35

вья или оказывающих на него вредное влияние, включая ин­ формацию о санитарно-эпидемиологическом состоянии райо­ на проживания, о рациональных нормах питания, о продук­ тах, работах, услугах, их соответствии санитарным нормам и правилам, о других факторах...».

В соответствии с этим положением «Основ» органы санэпиднадзора, руководители департаментов и управлений здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений обязаны информировать население о неблагоприятной санэпидобстановке, неблагоприятных экологических мутациях, вспышках инфекционных заболеваний, качестве продуктов питания, поступающих в широкую продажу, и других факто­ рах, которые способствуют сохранению здоровья или угрожа­ ют здоровью населения. Сокрытие этой информации дает со­ став преступления, предусмотренного ст. 237 УК Р Ф .

«Сокрытие или искажение информации о событиях, фактах или явлениях, создающих опасность для жизни или здоровья людей либо для окружающей среды, совершенные лицом, обязанным обеспечивать население такой информацией, — наказывается штрафом в размере от пятисот до семисот мини­ мальных размеров оплаты труда или в размере зара­ ботной платы или иного дохода осужденного за период от пяти до семи месяцев либо лишением свободы на срок до двух лет с лишением права занимать опреде­ ленные должности или заниматься определенной дея­ тельностью на срок до трех лет или без такового»

(ст. 237 У К Р Ф ) .

Субъектами преступления, предусмотренного ст. 238 УК Р Ф , могут быть работники микробиологических учреждений или лабораторий, если в результате нарушения ими правил безопасности в процессе их профессиональной деятельности будет причинен вред здоровью человека или наступит его смерть.

«/. Нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами, если это повлекло причине­ ние вреда здоровью человека, распространение эпиде­ мий или эпизоотии либо иные тяжкие последствия, наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. 2. То же деяние, по­ влекшее по неосторожности смерть человека, наказы-

36

вается лишением свободы на срок от двух до пяти лет с лишением права занимать определенные долж­ ности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет» (ст. 238 УК Р Ф ) .

К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы

1.Перечислите должностные преступления.

2.Перечислите, какие преступления законом отнесены к профес­ сиональным.

Глава 5

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО ДЕЛАМ О ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЯХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Не всегда неблагоприятный исход диагностики или лече­ ния является результатом врачебного вмешательства (или не­ вмешательства). Для вывода о виновности или невиновности медицинского работника в каждом конкретном случае необ­ ходимо установить причинно-следственные связи действия или бездействия с последствиями, касающимися здоровья и жизни человека.

Естественно, представители следствия и суда далеко не всегда могут сами установить правильность и своевремен­ ность диагноза, правильность выбора и осуществления мето­ да лечения, наличие прямой причинной связи между действи­ ем или бездействием медицинского работника и наступивши­ ми вредными последствиями для больного. Для решения этих вопросов назначается судебно-медицинская экспертиза. Учи­ тывая сложность и ответственность этих экспертиз, инструк­ ция о проведении судебно-медицинской экспертизы предус­ матривает, что экспертизы должны проводиться в Москве, Санкт-Петербурге, республиканских, областных и краевых центрах, обязательно комиссиями из нескольких судебно-ме­ дицинских экспертов и высококвалифицированных врачейклиницистов, имеющих ученые степени и звания или боль­ шой стаж и опыт работы. Особенность проведения такого рода экспертиз заключается в том, что для экспертного иссле­ дования представляются, как правило, материалы следствен­ ных и судебных дел, составной частью которых являются подлинники медицинских документов (карты амбулаторного и стационарного больного, операционные журналы, листки временной нетрудоспособности, рентгенограммы, электрокар­ диограммы и др.), протоколы патологоанатомических или

37

акты судебно-медицинских исследований трупов, протоколы допросов медицинских работников и других свидетелей, текс­ ты официальных инструкций и наставлений, которыми долж­ ны были руководствоваться медицинские работники при про­ ведении лечебно-диагностических мероприятий.

Типичными вопросами, которые ставятся на разрешение экспертных комиссий, являются следующие.

1. Своевременность и правильность диагностики повреж­ дений или заболеваний.

2.Своевременность, правильность, полнота оказания ме­ дицинской помощи пострадавшему или больному.

3.В случае проведения хирургического вмешательства — наличие или отсутствие показаний (абсолютных или относи­ тельных) для операции, своевременность ее, правильность технического выполнения операции, послеоперационного ве­ дения больного.

4.Дефекты, имеющие место в диагностике и лечении травмы или заболевания, кем конкретно они были допущены, их причины, роль и причинно-следственная связь с наступив­ шими вредными для больного последствиями.

Кроме перечисленных, на разрешение экспертной комис­ сии могут быть поставлены и другие вопросы, вытекающие из особенностей конкретного случая.

В заключении экспертной комиссии должны быть даны научно обоснованные и мотивированные ответы на все по­ ставленные перед ней вопросы. Если ответ на какой-либо во­ прос не может быть дан, необходимо указать, по какой при­ чине. Если все эксперты приходят к единому мнению, то они подписывают общее заключение; если же мнения экспертов расходятся, то несогласные с большинством эксперты пишут свое особое мнение.

Решение вопросов об умысле или неосторожности, вине или невиновности медработников не входит в компетенцию экспертов — его принимает суд.

Неблагоприятные для больного исходы могут быть обу­ словлены тяжестью самого заболевания или травмы (что и бывает в подавляющем большинстве случаев) или результа­ том неблагоприятного стечения обстоятельств, а иногда — так называемой врачебной ошибки.

Под случаем (несчастным случаем) в медицинской прак­ тике следует понимать неблагоприятный исход медицинского вмешательства, явившийся результатом неблагоприятного стечения обстоятельств, которые невозможно было предви­ деть и предупредить при добросовестном отношении меди-

38

донского работника к своим обязанностям. Примерами могут служить смерть или тяжелое состояние больного в результате непереносимости лекарственного вещества при первом его ^ведении; так называемая наркозная смерть от острого стено­ за гортани или рефлекторной остановки сердца от неустанов­ ленных причин. Оценка таких случаев затруднительна не только для клиницистов, но и для морфологов, патологоана­ томов и судебно-медицинских экспертов.

Иногда неправильные диагностические и лечебные меро­ приятия не носят неправомерного характера, а являются следствием врачебной ошибки. В юридической литературе такого понятия нет. Под врачебной ошибкой в медицине по­ нимают добросовестное заблуждение врача в его суждениях и действиях, если при этом не допущено элементов халатности (небрежности, самонадеянности) или медицинского невеже­ ства.

Различают ошибки диагностические, ошибки в назначении и осуществлении лечения (лечебно-тактические и лечебнотехнические), ошибки в организации медицинской помощи. Причины возникновения врачебных ошибок могут быть объ­ ективными, т.е. не зависящими от врача, и субъективными. К объективным можно отнести недостаточное совершенство ме­ дицинских знаний о происхождении и диагностике ряда забо­ леваний, отсутствие необходимого времени для обследования больного, его бессознательное состояние, нетипичное течение заболевания, наличие у больного нескольких заболеваний бдновременно, что искажает типичную клиническую картину. Субъективные причины возникновения врачебных ошибок Кроются в недостатке опыта, особенно у молодых врачей.

В ряде случаев врачебных ошибок, повлекших за собой се­ рьезные последствия, возникают жалобы на неправильную или запоздалую диагностику и лечение больного, что являет­ ся основанием для возбуждения уголовного дела. Это проис­ ходит потому, что нередко очень сложно дифференцировать Врачебную ошибку от правонарушения. Значительная роль в такой дифференциации принадлежит судебно-медицинской экспертизе.

Окончательное решение о том, имело ли место в конкрет­ ном случае правонарушение, принадлежит компетентным следственным органам.

За врачебную ошибку врач не несет уголовной или дис­ циплинарной ответственности. Случаи врачебных ошибок подвергаются детальному разбору на клинико-анатомических конференциях, в ходе которых устанавливаются их причины и конкретные условия, в которых они возникали, и разраба­ тываются меры их профилактики в дальнейшем.

39

Судебно-медицинская экспертиза в случаях медикамен­ тозных интоксикаций. Неэффективное и подчас нерацио­ нальное лечение — один из самых актуальных вопросов со­ временной медицины, имеющий целый комплекс причин (атипичное течение заболевания, несовершенство медицин­ ской науки и практики, необратимые явления в больном орга­ низме и т.д.). Длительно продолжающееся лечение без замет­ ного эффекта отрицательно сказывается как на моральном, так и материальном состоянии пациента. В отдельных случа­ ях названная ситуация становится предметом иска больного по отношению к лечебному учреждению или врачу за причи­ ненный моральный и материальный ущерб.

Всистеме оказания лечебной помощи больным особое место занимают лекарственная терапия, рациональный и це­ ленаправленный выбор препаратов в соответствии с индиви­ дуальными особенностями пациента. Не могут быть назначе­ ны лекарственные вещества, не вошедшие в Государственную фармакопею Р Ф .

Существует строго определенная система испытаний ле­ карственных средств, обеспечивающая их максимальную без­ опасность для человека. Статьей 43 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» предусмотрено использова­ ние в практике здравоохранения лишь разрешенных к приме­ нению в установленном законом порядке методов профилак­ тики, диагностики и лечения, а также лекарственных, дезин­ фекционных и иммунобиологических препаратов. Норматив­ но регламентировано строгое соблюдение условий назначения

идозировок как уже используемых в лечебной практике ле­ карственных средств, так и вновь предлагаемых. Особых мер предосторожности требует применение наркотических, пси­ хотропных, сильнодействующих и ядовитых веществ. Их не­ законное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка, сбыт, равно как и незаконная выдача рецептов или иных документов, дающих право на получение наркоти­ ческих или психотропных веществ, являются уголовно нака­ зуемыми деяниями (ст. 224, 228, 233 УК Р Ф ) .

Вряде случаев ухудшение состояния здоровья человека и даже его смерть может вызвать применение разрешенных к использованию в лечебной практике медикаментозных средств. Причиной этого, как правило, является недооценка противопоказаний к применению лекарственных препаратов либо их кумулятивных свойств. Имеют место клинически не обоснованное назначение сильнодействующих и ядовитых ле­ карственных средств, случайное или преднамеренное пре­ вышение однократных или суммарных их дозировок. Встре­ чаются случаи нарушения соответствующих инструкций и ре-

40