Тема 2. Хроническая обструктивная болезнь легких. Эмфизема легких.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

1. Цель и задачи модуля.

Научить студентов методам диагностики ХОБЛ, освоить разделы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, основные методы лечения и профилактики заболеваний.

2. Ключевые положения:

- ХОБЛ характеризуется ограничением скорости воздушного потока в бронхах

- диагноз подтверждается с помощью спирометрии

- оценка степени тяжести ХОБЛ осуществляется на основании показателей спирометрии, выраженности одышки и индекса массы тела (ИМТ).

3. Определение заболевания.

Хроническая обструктивная болезнь легких – заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока в бронхах, и обратимое не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с воспалительным ответом легких на патогенные частицы или газы, причем основной причиной является курение табака.

4. Эпидемиология.

По данным национального исследования, проведенного в США (1988-1994 гг.), распространенность ХОБЛ у людей в возрасте от 25 до 75 лет составляет: ХОБЛ легкой степени – 6,9 %, средней степени тяжести – 6,6%.

Точных данных по распространению ХОБЛ в Российской Федерации не получено.

5. Этиология и патогенез.

1. Внутренние факторы

- генетический фактор – тяжелый наследственный дефицит α1-антитрипсина

- гиперреактивность дыхательных путей – также фактор риска ХОБЛ

- ХОБЛ более распространен среди мужчин, чем у женщин

2. Внешние факторы

- курение табака является наиболее важным фактором риска в развитии ХОБЛ

- загрязнение воздуха в жилище или атмосфере (воздействие летучих полютантов)

- воздействие вредных профессиональных факторов.

Патогенез ХОБЛ.

- Вредное воздействие курения и других ингаляционных патогенных частиц или газов вызывает воспалительный процесс в бронхо-легочной системе. При этом увеличивается количество нейтрофилов, макрофагов, и Т-лимфоцитов в различных участках легких, последние способны высвобождать различные медиаторы воспаления.

- При ХОБЛ также наблюдается дисбаланс протеиназ и антипротеиназ в результате увеличения продукции (или активности) протеиназ или инактивации (или сниженной продукции) антипротеиназ.

- Гиперсекреция слизи и цилиарная дисфункция.

- Ограничение скорости воздушного потока в легких.

- Расстройства газообмена.

- Возникновение легочной гипертензии на поздних стадиях заболевания.

6. Классификация (по степени тяжести).

1. Легкая:

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 %

ОФВ1 ≥ 80 % от должных величин, хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда.

2. Средней тяжести:

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 %

50 % ≤ ОФВ1 < 80 % от должных величин, хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда.

3. Тяжелая:

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 %

30 % ≤ ОФВ1 < 50 % от должных величин, хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда.

4. Крайне тяжелая:

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 %

ОФВ1 < 30 % от должных величин

ОФВ1 < 50 % от должных величин, в сочетании с хронической ДН или правожелудочковой недостаточностью.

Обозначения: ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких; ДН – дыхательная недостаточность.

7. Клиническая картина.

1. Жалобы:

- кашель – обычно бывает продуктивный и чаще всего к нему относятся как к ожидаемому последствию курения;

- мокрота – в начале выделяется только утром, позднее начинает отходить весь день. Выделение мокроты ≥ 3 месяцев в течение каждого из двух последующих лет является эпидемиологическим определением хронического бронхита;

- одышка – обычно является прогрессирующей и с течением времени становится постоянной. Необходимо отмечать наличие влияния факторов риска, таких как: курение или профессиональных или атмосферных вредоносных факторов.

2. Физикальный осмотр.

Оценивается наличие бочкообразной грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, наличие цианоза, увеличение числа дыхательных движений в минуту, набухание шейных вен.

При перкуссии наличие коробочного оттенка, низкого стояния диафрагмы, ограничения подвижности легочного края.

При аускультации непостоянные влажные и сухие хрипы, ослабление дыхательных движений в нижнебоковых отделах грудной клетки. При аускультации сердца возможно выявление признаков легочного сердца, таких как: акцент второго тона над легочной артерией, шумы при недостаточности клапанов аорты или трикуспидального клапана.

8. Диагностика и дифдиагностика.

- Спирометрия должна проводится у всех больных с подозрением на ХОБЛ. Особое внимание нужно обращать на ОФВ1, который не имеет тенденции к возрастанию (меньше 15 %) даже после ингаляции бронхолитиков.

- Рентгенография грудной клетки не является специфическим методом диагностики ХОБЛ, однако помогает исключить другие заболевания (пневмонию, плеврит, сердечную недостаточность).

- Измерение газов артериальной крови рекомендуется для средне-тяжелой и тяжелой степени ХОБЛ.

- Давление в легочной артерии (кинетокардиография).

- Компьютерная томография рекомендуется в случаях, если диагноз вызывает сомнения.

Дифдиагностика: с бронхиальной астмой, застойной сердечной недостаточностью, бронхоэктазией, туберкулезом, облитерирующим бронхиолитом.

9. Лечение и профилактика.

1. Бронхолитики:

- короткодейсвующие ингаляционные препараты: сальбутамол, беротек, атровент, беродуал;

- пролонгированные β2–агонисты: сальмотерол, формотерол;

- комбинация короткодействующих и пролонгированных β2–агонистов;

- холиинолитики: тиотропия бромид (спирива);

- небулайзерная терапия с короткодействующими β2–агонистами.

Высокие дозы β2–агонистов и холинолитиков, применяемые с помощью небулайзера могут использоваться при обострении тяжелого заболевания, когда простота доставки стоит на первом месте.

- метилксантины – пролонгированные таблетированные формы могут назначаться 2 раза в день (теопек, теодур, теотард).

2. Глюкокортикостероиды.

- препараты для ингаляций: беклометазон, будесонид, триамцинолон, флютиказон, флунизомид.

- таблетированные глюкокортикостероиды (ГКС) не показаны при ХОБЛ стабильного течения, но могут применяться во время обострений.

- комбинированная терапия: соединение в одном ингаляторе β2–агониста и ИГС является наиболее удобным и эффективным способом осуществления лечения ХОБЛ (серетид: формотерол и флютикозон).

3. Плановая антибактериальная терапия.

Только в случаях обострения заболевания отдается предпочтение защищенным аминопеницилинам (амоксиклав) или макролидам (азитромицин) и фторхинолонам (ципрофлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин).

4. Отхаркивающие и муколитики: бромгексин, мукалтин, амброксол, отвары и настои из трав термопсиса, солодки, алтея, комбинированные отхаркивающие сборы.

5. Кислородотерапия – наиболее эффективный метод доставки кислорода – это носовые канюли с непрерывным потоком.

6. Вакцинация.

Противогриппозная вакцина может уменьшить тяжесть обострения и смертность от ХОБЛ до 50 %.

Профилактика:

- отказ от курения

- санация хронических очагов инфекции

- выявление ХОБЛ на ранних стадиях развития заболевания

- регулярное наблюдение и обследование лиц, связанных с вредными условиями труда (профвредности)

Вторичная профилактика: лечение обострений ХОБЛ и диспансерное наблюдение в течение всей последующей жизни.

Вопросы для тестового контроля (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ)

1. При нарушении проходимости крупных бронхов чаще возникает:

1. инспираторная одышка

2. экспираторная одышка

3. смешанная одышка

4. ортопноэ

5. одышка после еды

2. Регистрацию объемных скоростей при форсированном выдохе называют:

1. спирометрией

2. оксигемометрией

3. пневмополиграфией

4. пневмотахографией

5. манометрией

3. Тяжесть хронического обструктивного бронхита определяют объективно на основании:

1. аускультации легких

2. перкуссии легких

3. исследовании функции внешнего дыхания

4. ЭКГ

5. бронхографии

Ситуационная задача.

Больной А. 38 лет, обратился к врачу с жалобами: на кашель, временами со слизисто-гнойной мокротой в течение последних двух лет. Курит с 15 лет. Последние 3 месяца появилась экспираторная одышка при беге и подъеме на 3 этаж. При перкуссии легочный звук с коробочным оттенком в нижнебоковых отелах легких. При аускультации жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие рассеянные хрипы. Индекс Тиффно равен 55 %, ОФВ1 меньше 70 %.

Вопросы:

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Определите степень тяжести и факторы риска данного заболевания?

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

5. Какие осложнения могут быть при данном заболевании?

6. Назовите лечение на данном этапе развития болезни?

Вопросы для самостоятельной работы.

1. Дайте определение ХОБЛ и ее распространенность в общей популяции.

2. Классификация болезни по степени тяжести и какими параметрами они определяются?

3. Этиология и патогенез данного заболевания.

4. Клиническая картина (жалобы больных и объективные методы обследования).

5. Дополнительные методы исследования. Выделите наиболее информативные для постановки диагноза.

6. Проведите дифдиагностику ХОБЛ с бронхиальной астмой.

7. Лечение в стадии обострения ХОБЛ. Лекарственная терапия:

   1. Бронхорасширяющие средства

   2. Муколитические и отхаркивающие препараты

   3. Глюкокортикоиды

   4. Антибактериальные средства

   5. Хирургические методы лечения

8. Осложнения в течение заболевания: прогноз, профилактика, диспансеризация.

Рекомендуемая литература.

1. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. Внутренние болезни. - М, 2005 г. Раздел: Болезни органов дыхания. С. 44-66.

2. Внутренние болезни. Том I.- М, 2001 г. Раздел: Заболевания органов дыхания . Хроническая обструктивная болезнь легких. С. 363-372.

3. Стандарты по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. – М, 2005 г.

4. Всероссийское научное общество пульмонологов. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. Академика РАМН А.Г. Чучалина. Издательство «Атмосфера», 2005 г.

Эмфизема легких (ЭЛ).

1. Цель и задачи модуля.

Научить студентов методам диагностики ЭЛ, хорошо ориентироваться в этиологии и патогенезе заболевания, в клинических проявлениях болезни, освоить основные методы диагностики, лечения и профилактики.

2. Ключевые слова и положения ЭЛ.

Эмфизема – расширение воздушных пространств дистальных бронхиол. Деструктивные изменения стенок альвеол. Эмфизема как составляющая ХОБЛ.

3. Определение заболевания.

Эмфизема легких (греч. вздутие) – патологическое состояние легкого, характеризующееся расширение воздушных пространств дистальных конечных бронхиол, сопровождающееся деструктивным изменением стенок альвеол.

4. Эпидемиология.

В общей популяции больных ЭЛ составляет более 4 %. Частота заболевания повышается с возрастом. У лиц старше 60 лет. Она становится одной из ведущих клинических проблем.

5. Этиология и патогенез.

1. Курение – ведет к вялотекущему воспалению в дыхательных путях, способствует рецидивирующему или постоянному высвобождению протеолитических ферментов из лейкоцитов.

2. Профессиональные вредности.

Это пневмокониоз шахтеров, полютанты окружающей среды, инфекционные заболевания дыхательных путей, длительный прием некоторых лекарственных средств.

3. Недостаточность антитрипсина.

По-видимому, недостаточность α1-антитрипсина повышает чувствительность легочной ткани к аутолизу собственными протеазами, курение значительно ускоряет процесс.

Патогенез.

Основа патогенеза эмфиземы легких – деструкция эластических волокон легочной ткани вследствие дисбаланса в системах «протеолиз – антипротеолиз».

При недостаточности α1-антитрипсина повышается активность эластазы нейтрофилов, расщепляющих коллаген и эластин, что приводит к деструкции респираторной ткани и ее эластических волокон, ведет к образованию расширенных воздушных пространств. Это снижает диффузионную способность легких за счет уменьшения площади дыхательной поверхности легких.

6. Классификация.

1. Анатомическая (по локализации поражения в дыхательных путях) – проксимальная ацинарная, панацинарная, дистальная, иррегулярная (неправильная, неравномерная), буллезная ЭЛ.

2. По патогенезу: первичная (врожденная, наследственная), вторичная (вследствие хронических заболеваний легких).

7. Клиническая картина.

1. Одышка чаще проявляется к 50-60 годам, усиливается при присоединении или обострении респираторных инфекций.

2. Мокрота – скудная, слизистая, кашель непостоянный, интенсивность его зависит от наличия или отсутствия хронического бронхита.

3. Похудение, часто связанное с напряженной работой дыхательных мышц.

Объективное обследование.

1. Часто обнаруживают бочкообразную форму грудной клетки, ограничение ее подвижности при дыхании, активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

2. Перкуторный звук под всей поверхностью грудной клетки имеет коробочный оттенок. Нижние перкуторные границы легких смещены книзу на 1-2 ребра, подвижность их ограничена.

3. Аускультивно дыхание ослаблено, хрипы не характерны, чаще появляются при сопутствующем хроническом бронхите.

4. Перкуссия и аускультация сердца затруднены вследствие приглушения звука избыточно воздушной тканью легких. Тоны сердца также приглушены.

8. Диагностика и дифдиагностика.

1. Лабораторные исследования.

При выраженной эмфиземе развивается прогрессирующая гипоксемия, приводящая к полицитемическому синдрому, т.е. к повышению содержания эритроцитов и гемоглобина, вязкости крови.

2. Исследование ФВД. Снижается прежде всего ЖЕЛ. По кривой «поток-объем» на ранних стадиях выявляют обструкцию дистального отрезка дыхательных путей.

3. Рентгенологическое исследование. Позволяет выявить низкое расположение купола диафрагмы и его уплощение. Характерна повышенная воздушность легочных полей, увеличение загрудинного пространства.

4. РКТ – повышенная воздушность легких, обеднение сосудистого рисунка легочных полей, увеличение объема легких.

Дифдиагностика.

Следует дифференцировать вторичную эмфизему (например, при бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите) от первичной (при недостаточности α1-антитрипсина), а также от форм эмфиземы, обусловленной расширением воздушных пространств легких без вовлечения сосудистого русла.

9. Лечение и профилактика.

Специфического лечения эмфиземы легких не разработано. Необходимо устранение факторов, приводящих к формированию эмфиземы (курения, загрязненного воздуха, хронического инфекционного процесса в дыхательных путях).

Лекарственная терапия.

1. Бронхорасширяющие средства: м-холиноблокаторы (атровент), β2–адреномиметики короткого действия (сальбутомол, беротек), длительного действия (сальмотерол, сальтос, формотерол), препараты теофиллина пролонгированного действия (теопек, ретафил) пожизненно.

2. Глюкокортикоиды – назначают при тяжелом течении. Короткие курсы преднизолона 20-30 мг внутрь с быстрым снижением дозы препарата в течение 7-12 дней. Эффективность лечения контролируется спирограммой и кривой «поток-объем». При положительном эффекте системных глюкокортикоидов следует продолжить терапию ингаляционными глюкортикоидами, например, будесонидом или флунизомидом по 400-500 мкг 2 раза в сутки.

3. α1-антитрипсин – терапия человеческим α1-антитрипсином рассматривается как перспективная, особенно при генетической предрасположенности к эмфиземе.

4. Оперативное лечение. Метод заключается в резекции периферических участков легких, что приводит к «декомпрессии» остальных участков и согласно наблюдениям за больными в течение 2-х лет, достоверному улучшению функционального состояния легких.

Прогноз и профилактика.

Если у больного молодого возраста возрастает дефицит α1-антитрипсина и ОФВ1 > 50%, прогноз благоприятен. Для профилактики заболевания важны меры, направленные на прекращение курения и предупреждения курения подростков и молодежи. Также необходимо предупреждать хронические воспалительные заболевания легких и верхних дыхательных путей, вакцинопрофилактика, адекватное лечение и наблюдение пульмонологом больных с хроническими заболеваниями органов дыхания.

Вопросы для тестового контроля (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ)

1. При первом обследовании больного с эмфиземой легких наиболее надежным методом считают:

1. рентгенологический

2. бронхографию

3. ККГ

4. МРТ

5. УЗИ

2. Хирургические методы лечения при эмфиземе легких:

1. противопоказаны

2. направлены на снижение объема легкого

3. направлены на снятие удушья

4. ограничены эндобронхиальными манипуляциями

5. ограничены экзобронхиальными манипуляциями

3. Глюкокортикоиды при эмфиземе легких:

1. назначают в дозе 20-30 мг короткими курсами

2. назначают по 50-60 мг в сутки внутрь постоянно

3. не показаны

4. назначают регулярно по 100 мг в/в кап.

5. назначают в виде пульс-терапии

Ситуационная задача.

Больной Н. 58 лет, обратился к врачу с жалобами на одышку при быстрой ходьбе, при подъеме на 3 этаж, кашель временами непродуктивный, тяжесть в грудной клетке. Курит с 15 лет. Кашель в течение около 10 лет. Одышка появилась в последние 2-3 года. При осмотре цианоз губ, чд 22 в 1 минуту. Отмечается участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, перкуторно легочный звук с коробочным оттенком, нижние края легких опущены, при аускультации выдох удлинен, в нижних отделах легких дыхание ослаблено. Единичные сухие свистящие хрипы. PS-86 ударов в минуту, ритмичный, АД 150/90. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Анализ крови ЭР 5,8*10¹², Hb 170 г/л, цп 0,9, L - 76*10⁹, СОЭ 2 мм/ч.

ФВД: ОФВ1 < 60 %, прирост ОФВ1 после ингаляции сальбутомола < 12 %.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования нужно провести больному?

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифдиагностику? (выберите один или несколько правильных ответов)

1. хронический обструктивный бронхит

2. бронхиальная астма

3. ТЭЛА

4. пневмоторакс

5. пневмония

4. Какие осложнения могут быть при данном заболевании? (выберите один или несколько правильных ответов)

1. пневмония

2. ТЭЛА

3. хроническое легочное сердца

4. пневмоторакс

5. ОДН

5. Назначьте лечение больному.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Что такое эмфизема легких и ее распространение в общей популяции?

2. Классификация болезни.

3. Этиология и патогенез данного заболевания.

4. Клиническая картина и осложнения в течении заболевания.

5. Дополнительные методы исследования.

6. Дифференциальная диагностика.

7. Лечение и профилактика.

Рекомендуемая литература.

1. Внутренние болезни. Под ред. В.Т. Ивашкина и С.Д. Подымовой. – М., 2004 г. Болезни органов дыхания. Эмфизема легких. Стр. 135-137.

2. Внутренние болезни. Том 1.- М., 2001 г. Заболевания органов дыхания. Эмфизема легких. Стр. 356-363.