Классификация ад:

• Оптимальное АД: САД (систолическое артериальное давление) < 120 / ДАД (диастолическое артериальное давление) < 80 мм рт. ст.

• Нормальное АД: САД 120—129 / ДАД 80—84 мм рт. ст. (предгипертензия согласно JNC-VII).

• Высоконормальное АД: САД 130—139 / ДАД 85—89 мм рт. ст. (предгипертензия согласно JNC-VII).

• 1 степень АГ: САД 140—159 / ДАД 90—99.

• 2 степень АГ: САД 160—179 / ДАД 100—109.

• 3 степень АГ: САД 180 и выше / ДАД 110 и выше.

• Изолированная систолическая гипертония: САД выше или равно 140 / ДАД ниже 90.

Стадии гипертонической болезни (отечественная классификация)

Гипертоническая болезнь (ГБ) I стадии предполагает отсутствие обнаруживаемых старыми медицинскими технологиями изменений в «органах-мишенях».

Гипертоническая болезнь (ГБ) II стадии устанавливается при наличии изменений со стороны одного или нескольких «органов-мишеней»Под ИБС понимают патологическое состояние, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Особенно оно выражено в случаях снижения уровня кровоснабжения и возрастающей потребности миокарда в притоке крови. Основные жалобы таких пациентов — боли в области сердца жгучего, тянущего или сжимающего характера, часто с типичной иррадиацией в левую руку, левую половину нижней челюсти или в левое плечо. При инфаркте миокарда боли становятся нестерпимыми.

ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА:

•  приступы стенокардии (в том числе — атипичной локализации)

• нарушения ритма: сердцебиения, перебои в работе сердца

•  постепенное развитие кардиосклероза со снижением сократительной функции миокарда и развитием сердечной недостаточности: по жалобам — одышка, отеки, боли в правом подреберье за счет гепатомегалии

Особенности болевого синдрома при стенокардии (возникает при стенозе на 50-75%)

• локализация: за грудиной (реже — в левой половине грудной клетки)

•  иррадиация: левая лопатка, плечо, рука, кисть, шея, челюсть

•  условия возникновения: физическая нагрузка

ФК-1: при нагрузке, значительно превышающей по интенсивности обычные нагрузки для больного: большая нагрузка или в более быстром темпе

ФК-2: небольшое ограничение физической активности: ходьба по ровному месту на расстояние более 500 м., подъем по лестнице более чем на 1 этаж, ходьба в ветреную погоду, после еды, в холод, при эмоциональной нагрузке

ФК-3: выраженное снижение физической активности: ходьба по ровному месту на расстояние 100-200 м., подъем по лестнице менее, чем на 1 этаж

ФК-4: при ходьбе на расстояние менее 100 м., неспособность выполнять любую физическую работу без дискомфорта, приступы стенокардии в покое, во время сна

•  характер: тупая, давящая, ноющая, чувство тяжести, дискомфорта

• интенсивность: неинтенсивные

•  характер: постоянные или в виде серии с постепенным нарастанием

•  продолжительность: до 15 — 20 минут

• ·чем снимаются: прекращение физической нагрузки (симптом афиши), прием нитропрепаратов (не позже 5 минут)

•  чем сопровождается: страх, тремор, чувство дурноты, головокружение, позывы на мочеиспускание

Стенокардия Принцметалла:

•  приступы стенокардии покоя

• чаще всего в ночное время

•  без предшествующей стенокардии напряжения

•  значительный подъем сегмента ST во время приступа

•  генез — спазм коронарных артерий

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:

•  признаки НК:

• ЛЖ:

• физикальные проявления одышки (частота, глубина, соотношение вдоха и выдоха)

•  застойные мелкопузырчатые незвучные хрипы преимущественно в нижних отделах легких

• ПЖ: периферические отеки, набухание вен шеи, гепатомегалия

Признаки АТСК:

•  акцент 2 тона на аорте,

•  систолический шум на аорте с проведением на сосуды шеи, симптом Сиротинина-Куковерова,

• периферические: перетяжка на мочке уха, кольцо на глазу, холестериновые бляшки

•  могут быть другие проявления АТСК в виде перемещающейся хромоты

• признаки атеросклеротического кардиосклероза:

•  увеличение левого желудочка без ГБ или другой патологии

• ·ослабление 1Т на ВС

• систолический шум на ВС, как правило, не проводится за пределы сердца и не возникает сразу за 1Т

•  редко — ритм галопа

• разнообразные нарушения ритма сердца и проводимости

К сожалению, АГ поначалу почти никак себя не проявляет. Мало кто обращается к врачу по поводу быстрой утомляемости, эпизодически возникающей головной боли и головокружения. Чаще всего ее выявляют при профилактическом осмотре (повышение давления более чем 140/90 мм рт.ст.) или же при возникновении осложнений, например инсульта.

ДИАГНОСТИКА ИБС:

Электрокардиографическая диагностика ИБС:

1. Электрокардиография:

1. Во время болевого приступа:

•  снижение амплитуды, уплощение или инверсия зубца Т

• депрессия сегмента ST

• нарушения ритма и проводимости

•  быстрая динамика обратного развития изменений после прекращения болевого приступа

• может вообще ничего не регистрироваться

2. Вне болевого приступа: может ничего не быть

3. Указания на ранее перенесенный ОИМ: патологические зубцы Q, признаки аневризмы.

4. Чувствительность методики ЭКГ невысока, надо проводить в динамике

2. Велоэргометрия:

1. Показания:

• атипичный болевой синдром

• нехарактерные для ишемии миокарда изменения на ЭКГ у лиц среднего и пожилого возраста, а так же у молодых людей с предварительным диагнозом ИБС

•  отсутствие на ЭКГ изменений при наличии клиник ИБС

2. Противопоказания:

•  ОИМ

•  частые приступы стенокардии напряжения и покоя

• сердечная недостаточность

•  прогностически неблагоприятные нарушения ритма и проводимости

•  тяжелая АГ

• тромбоэмболические осложнения

•  острые инфекционные заболевания

3. Нагрузка:

4. Прекращение исследования:

• возникновение приступа стенокардии

• появление тяжелой одышки или удушья, резкой слабости, головокружения, болей в икроножных мышцах

• снижение АД более чем на 1/4 от исходных значений или повышение более чем 230/130 мм.рт.ст.

•  депрессия сегмента ST «ишемического» типа

• элевация сегмента T более чем на 1 мм.

• частая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, изменение комплекса QRS, нарушение предсердно-желудочковой или внутрижелудочковой проводимости

• отказ больного от продолжения исследования

3. Другие методики для верификации ИБС:

•  сцинтиграфия миокарда с радиоактивным таллием или технецием, в т.ч. с использованием нагрузочных проб

•  у больных на фоне приема сердечных гликозидов

• при исходно измененной ЭКГ:

•  ГЛЖ,

• стойкие изменения сегмента SТ и зубца Т,

• БЛНПГ,

•  синдромы преждевременного возбуждения желудочков)

• чувствительность при использовании нагрузки увеличивается с 70% до 80%, специфичность — с 80% до 90%.

•  ЧПЭКС (при патологии опорно-двигательного аппарата, дыхательной системы, детренированность и др.)

•  суточное мониторирование ЭКГ

•  фармакологические пробы

•  с дипиридамолом (синдром обкрадывания коронарных артерий)

•  эргометрином (при вариантной стенокардии)

• с калием (для диф.диагностики)

• коронарография

•  если предыдущие исследования не ставят окончательный диагноз

•  у лиц с высоким риском развития ИБС

•  перед оперативным лечением (АКШ, баллонная ангиопластика, постановка стента)

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выявление факторов риска:

•  атеросклероз:

•  исследование липидного обмена: холестерин, ТГ, ЛП,

•  уплотнение корня аорты на рентгене и УЗИ

•  исследование углеводного обмена: сахар натощак, кривая, нагрузка

•  выявление артериальной гипертензии (суточное мониторирование АД, а также ЭКГ, рентген, УЗИ, глазные признаки 2 стадии)

• ОИМ: патологические Q на ЭКГ, резорбционно-некротический синдром (лейкоциты, КФК), ЭКГ в динамике.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

• ОИМ:

•  продолжительность более 30 минут

•  нет эффекта от нитропрепаратов

•  большая интенсивность

•  выраженные гемодинамические нарушения

•  признаки повреждения и некроза миокарда на ЭКГ

•  резорбционно-некротический синдром

• оценка ЭКГ в динамике при мелкоочаговом процессе

Миокардит:

• нет четкой приступообразности

•  другая локализация

•  другой характер (колющая или ноющая)

•  длительность

•  признаки мезенхимально-воспалительного синдрома

Пороки сердца:

• аускультативная картина

• УЗИ

•  Дистрофия миокарда:

• этиологический фактор: отравления, длительная инфекция, щитовидная железа

• другие параметры долевого синдрома

•  положительная проба с калием (увеличение Т)

•  НЦД:

•  молодой возраст

• характеристика болевого синдрома (возникновение, характер, длительность, условия прекращения и т.д.), нет изменений на ВЭМ

Общие цели лечения больного с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца

Лечение больных, страдающих одновременно ИБС и АГ, требует комплексного подхода, то есть одновременного воздействия на оба состояния.

Первостепенной задачей лечения является максимальное снижение общего риска сердечно–сосудистых заболеваний и смертности за счет предупреждения ИМ, мозгового инсульта и хронической почечной недостаточности, обратного развития поражения органов–мишеней.

В качестве задач второго ряда следует рассматривать уменьшение клинических проявлений и улучшение качества жизни. Говоря об ИБС, прежде всего это уменьшение частоты и продолжительности приступов стенокардии, а также предотвращение ее прогрессирования. Задачей собственно антигипертензивной терапии является достижение и стабильное поддержание АД на целевом уровне (ниже 140/90 мм рт.ст.)

Воздействие на факторы риска

При разработке терапевтической стратегии нельзя забывать о необходимости проведения немедикаментозных мер (табл. 1).

Последнее подразумевает проведение таких мероприятий, как прекращение курения, снижение избыточной массы тела, поддержание регулярной физической активности, соблюдение диеты с низким содержанием жиров и поваренной соли (2–4 г), ограничение употребления алкоголя (не более 20–30 г этанола в сутки для мужчин и 10–20 г для женщин). К коррекции факторов риска можно также отнести лечение сахарного диабета, прием гиполипидемических препаратов при наличии дислипидемии

Лекарственная терапия больных с артериальной гипертонией и стенокардией напряжения

Наиболее часто практикующему врачу приходится сталкиваться с ситуациями, когда АГ сочетается со стабильной стенокардией напряжения. В совместных рекомендациях по ведению больных со стабильной стенокардией Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (2002) в качестве медикаментозной терапии с учетом уровня доказанности (табл. 2) предлагается использовать :

• Класс I (методы лечения, польза и эффективность которых доказана и не вызывает сомнений у экспертов):

– ацетилсалициловая кислота при отсутствии противопоказаний (уровень доказанности А);

– b-блокаторы, как препараты первого выбора при отсутствии противопоказаний у пациентов, перенесших ИМ (уровень доказанности А) и без предшествующего ИМ (уровень доказанности В);

– ингибиторы АПФ у всех пациентов с ИБС в сочетании с сахарным диабетом и/или систолической дисфункцией левого желудочка (уровень доказанности А);

– гиполипидемическая терапия у пациентов с установленной и предполагаемой ИБС и уровнем холестерина более 130 мг/дл с целью достижения уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) менее 100 мг/дл (уровень доказанности А);

– нитроглицерин сублингвально или в виде спрея для купирования приступа стенокардии (уровень доказанности В);

– антагонисты кальция или пролонгированные нитраты как препараты первого выбора для уменьшения проявления симптомов стенокардии, когда b-блокаторы противопоказаны (уровень доказанности В);

– антагонисты кальция или пролонгированные нитраты в комбинации с b-блокаторами при недостаточной эффективности последних (уровень доказанности В);

– антагонисты кальция или пролонгированные нитраты, как альтернатива b-блокаторам, если последние приводят к нежелательным побочным эффектам (уровень доказанности С).

 

• Класс IIа (методы лечения, данные о пользе и эффективности которых преобладают):

– клопидогрел в том случае, если имеются абсолютные противопоказания к назначению ацетилсалициловой кислоты (уровень доказанности В);

– пролонгированные недигидропиридиновые антагонисты кальция, как препараты первого выбора вместо b-блокаторов (уровень доказанности В);

– у пациентов с установленной и предполагаемой ИБС и уровнем холестерина от 100 до 129 мг/дл возможны следующие подходы к терапии (уровень доказанности В):

– изменение образа жизни или медикаментозная терапия с целью достижения уровня ЛПНП менее 100 мг/дл;

– снижение избыточной массы тела или увеличение физической активности лиц, страдающих метаболическим синдромом;

– терапия прочих (кроме дислипидемии) состояний, являющихся факторами риска развития ИБС; обсуждение использования никотиновой кислоты и фибратов при повышении триглицеридов или снижении ЛПВП;

– ингибиторы АПФ у пациентов с ИБС и другими сосудистыми заболеваниями (уровень доказанности В).

 

• Класс IIб (методы лечения с менее очевидным преобладанием данных о пользе и эффективности):

– варфарин в дополнение к ацетилсалициловой кислоте (уровень доказанности В).

• Класс III (методы лечения, в отношении которых существуют доказательные данные и/или общее соглашение о неэффективности/нецелесообразности и/или вреде применения):

– дипиридамол (уровень доказанности В).

b-блокаторы

• неселективные — анаприлин, обзидан, индерал, пропранолол

• неселективные с собственной активностью — вискен

• селективные — атенолол, мотопролол

• селективные с активностью — ацетобутол

b-блокаторы (БАБ) относятся к препаратам первого ряда в лечении АГ. Наличие у пациента с АГ стенокардии напряжение является неоспоримым показанием к назначению БАБ. За счет уменьшения ЧСС и АД, препараты этой группы повышают пороговую физическую нагрузку, провоцирующую ангинозный приступ. В идеальных условиях доза БАБ должна быть подобрана таким образом, чтобы ЧСС не превышала 75% от таковой при нагрузке, провоцирующей приступ стенокардии.

Приоритет выбора препаратов этой группы у больных, страдающих АГ в сочетании с ИБС обусловлен: Во–первых, БАБ достоверно уменьшают сердечно–сосудистую смертность больных АГ и ИБС, увеличивают выживаемость после перенесенного инфаркта миокарда, снижают риск развития повторного ИМ, а также инсульта и сердечной недостаточности у пациентов с АГ. Противопоказаниями к их назначению являются резкая брадикардия, гипотония, выраженные нарушения проводимости, синдром слабости синусового узла, тяжелая застойная сердечная недостаточность, бронхоспастические заболевания (даже селективные БАБ в высоких дозах могут провоцировать бронхоспазм), перемежающаяся хромота, гиперчувствительность к препаратам. БАБ нередко комбинируют с нитратами для профилактики рефлекторной тахикардии на фоне приема последних. Комбинированная терапия нитратами и b-блокаторами является более эффективной, чем монотерапия препаратами каждой из групп.

Нитраты

Антиангинальный эффект нитратов обусловлен прежде всего развитием периферической вазодилатации под влиянием высвобождающегося оксида азота. В результате уменьшается приток крови к сердцу, снижается конечное диастолическое давление левого желудочка и потребность миокарда в кислороде. Кроме того, нитраты также вызывают расширение непосредственно коронарных артерий. При этом предполагается, что они увеличивают просвет субэпикардиальных артерий в основном в месте эксцентрических стенозов, не оказывая существенного влияния на стенозы, обусловленные концентрически расположенными атеросклеротическими бляшками. Показано также антитромбоцитарное и антитромботическое действие нитратов, улучшение реологических свойств крови. Разнообразные эффекты нитратов обусловливают увеличение толерантности к физической нагрузке и, как следствие, улучшение качества жизни.

Антагонисты кальция

• дигидропиридины — нифедипин, коринфар, адалат, кордипин

• фениналкиламины — верапамил, изоптин, финоптин

• бензодиазепины — кардизем, дилтиазем

• Сидноамины — молсидомин

• Дезаггреганты — аспирин, курантил

Антагонисты кальция обладают сосудорасширяющим действием, причем наиболее мощными вазодилататорами являются препараты из группы дигидропиридинов. Механизм антиангинального и гипотензивного действия обусловлен способностью вызывать расширение периферических и коронарных артерий. При меньшей выраженности вазодилатирующих свойств недигидропиридиновые антагонисты кальция обладают отчетливым отрицательным инотропным действием, подавляют активность синусового узла и замедляют атрио–вентрикулярную проводимость. Этим определяется целесообразность их использования у лиц, страдающих стабильной стенокардией и АГ.

Ингибиторы АПФ

В исследованиях SAVE (the Survival And Ventricular Enlargment) и SOLVD (Studies Of Left Ventricular Disfunction) выявлено снижение частоты повторных ИМ на фоне терапии ингибиторами АПФ, что не может быть объяснено только гипотензивным эффектом. Результаты исследования HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) подтвердили, что использование ингибиторов АПФ уменьшает сердечно–сосудистую смертность, риск ИМ и инсульта.

Антиагреганты

цетилсалициловая кислота в малых дозах подавляет агрегацию тромбоцитов и пролиферацию клеток. Его противовоспалительные свойства также могут играть определенную клиническую роль, поскольку воспаление считается одной из причин дестабилизации атеросклеротической бляшки. Таким образом, ацетилсалициловая кислота не только способна предупреждать развитие тромбоза, но и подавлять атерогенез. Применение ацетилсалициловой кислоты приводит к снижению общей смертности, частоты инсульта, ИМ и других сосудистых осложнений. Появившийся в последние годы препарат клопидогрел в одном из исследований продемонстрировал более высокую эффективность по сравнении с ацетилсалициловой кислотой в плане снижения комбинированного риска инфаркта миокарда, сердечно–сосудистой смертности и ишемического инсульта. Однако в настоящее время, до получения новых сведений, клопидогрел показан только при наличии противопоказаний к назначению ацетилсалициловой кислоты.

Гиполипидемическая терапия

Коррекция липидного обмена:

• пищевые добавки полиненасыщенных жирных кислот (эйконол,эпаден)

• статины — ловастатин, симвастатин, флувастатин

• фибраты — фенофибрат

• никотиновая кислота — эндурацин

• экстракорпоральные методики

• лечение артериальной гипертензии

• лечение сахарного диабета

Необходимость применения статинов для вторичной профилактики ИБС в настоящее время практически не подвергается сомнению. Дополнительные доводы в пользу их широкого использования были получены в ходе исследования ASCOTLLA (Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), которое продемонстрировало эффективность статинов в профилактике осложнений у лиц с АГ и пограничным или нормальным уровнем общего холестерина. Таким образом, у пациентов с АГ проведение гиполипидемической терапии может быть оправдано даже при умеренно повышенных или пограничных уровнях общего холестерина и ЛПНП.

Оперативное лечение:

• показано: стенокардия 3-4 ФК, плохо поддающаяся лечению

• плохой прогноз: малый сердечный выброс, тяжелая застойная недостаточность

варианты:

• АКШ:

•  стеноз основного ствола слева более 70%

•  окклюзия проксимальных участков 2 или 3 артерий

Баллонная ангиопластика:

•  1 или 2 крупные артерии

• хороший доступ

• небольшая протяженность

• ЛФК

Профилактика

Модификация образа жизни:

• Отказ от курения. Полное прекращение курения, в том числе пассивного. Общий риск смертности у тех, кто бросил курить, снижается в два раза в течение двух лет. Через 5 – 15 лет он выравнивается с риском у тех, кто никогда не курил. Если вы самостоятельно не можете справиться с этой задачей, обратитесь к специалисту за консультацией и помощью.

• Физическая активность. Всем больным с ИБС рекомендуется ежедневная физическая активность в умеренном темпе, например ходьба, – не менее 30 минут в день, домашние занятия, такие как уборка, работа в саду, ходьба от дома до работы. По возможности 2 раза в неделю рекомендованы тренировки на выносливость. Пациенты с высоким уровнем риска (например, после инфаркта или с сердечной недостаточностью) нуждаются в разработке индивидуальной программы физической реабилитации. Ее необходимо придерживаться всю жизнь, периодически изменяя по рекомендации специалиста.

• Диета. Целью является оптимизация питания. Необходимо уменьшить количество твердых животных жиров, холестерина, простых сахаров. Снизить потребление натрия (поваренной соли). Уменьшить общую калорийность рациона, особенно при избыточной массе тела. Для достижения этих целей необходимо придерживаться следующих правил:

1. Исключить или максимально ограничить потребление любого животного жира: сала, сливочного масла, жирного мяса.

2. Ограничить (а лучше полностью исключить) жареные продукты.

3. Ограничить количество яиц до 2 штук в неделю или меньше.

4. Снизить употребление поваренной соли до 5 г в день (солить в тарелке), а у больных гипертонией до 3 и менее грамм в день.

5. Максимально ограничить кондитерские изделия, пирожные, торты и т.п.

6. Увеличить потребление злаков, по возможности минимально обработанных.

Снижение веса. Целями программы снижения веса при ИБС является достижение индекса массы тела в пределах 18,5 – 24,9 кг/м² и окружности живота менее 100 см у мужчин и менее 90 см у женщин. Для достижения этих показателей рекомендуется увеличить физическую активность, снизить калорийность пищи, а при необходимости разработать индивидуальную программу снижения веса и придерживаться ее. На первом этапе необходимо снизить вес хотя бы на 10% от первоначального и удерживать его.

При сильном ожирении необходимо обращение к специалисту диетологу и эндокринологу.

Снижение потребление алкоголя. В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ количество принятого алкоголя не должно превышать одной бутылки сухого вина в течение недели.

Контроль основных показателей

Артериальное давление. Если оно в пределах нормы, необходимо проверять его два раза в год. Если артериальное давление повышено, необходимо принять меры по рекомендации врача. Очень часто требуется длительный прием лекарств, снижающих давление. Целевой уровень давления – менее 140/90 мм.рт.ст у людей без сопутствующих заболеваний, и менее 130/90 у людей с сахарным диабетом или заболеваниями почек.

Уровень холестерина. Ежегодное обследование должно включать анализ крови на холестерин. Если он повышен, необходимо начать лечение по рекомендации врача.

Сахар крови.  Контролировать уровень сахара крови особенно тщательно нужно при наличии диабета или склонности к нему, в таких случаях необходимо постоянное наблюдение врача эндокринолога.

 

Прогноз всегда серьезен, любой приступ может закончиться смертью.

Трудоспособность зависит от многих факторов.