Консервативное лечение

До недавнего времени терапии хронической венозной недостаточности (ХВН) уделяли, к сожалению, мало внимания. Между тем ее значение трудно переоценить. Во-первых, большинство больных подлежат только консервативному лечению; во-вторых, даже если возможно радикальное или паллиативное хирургическое лечение, многие пациенты нуждаются в предоперационной подготовке и послеоперационных реабилитационных мероприятиях; в-третьих, прогрессирующий характер ХВН делает необходимым принятие мер вторичной профилактики, как для предотвращения рецидива, так и во избежание тяжелых осложнений. Основными целями консервативных мероприятий независимо от конкретных причин ХВН следует считать устранение ее симптомов, профилактику рецидивов заболеваний вен, сохранение трудоспособности, а также повышение качества жизни пациентов. Главными способами воздействия на различные звенья патогенеза ХВН являются компрессионное лечение и фармакотерапия.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНОЙ ТРОФИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ Местная терапия должна строго соответствовать фазе раневого процесса

Этапы лечения	Фаза раневого процесса	Лечебные мероприятия
Инициальный	Экссудация (7-14 суток)	Полупостельный режим Ежедневный туалет язвы Антибактериальная терапия Антигистаминные препараты Неспецифические противовоспалительные средства Сорбирующие покрытия и повязки
Консолидирующий	Грануляция (15-30 суток)	Лечебно-охранительный режим Многослойный компрессионный бандаж Биодеградирующие раневые покрытия Компоненты соединительнотканного матрикса Антиагреганты Венотоники
Поддерживающий	Эпителизация (30-45 суток)	Лечебно-охранительный режим Эластический бандаж или компрессионный трикотаж Топические репаранты Венотоники
Профилактика рецидива		Радикальная или паллиативная операция Компрессионная и медикаментозная терапия Санаторно-курортное лечение Рациональная организация труда и отдыха, МСЭК Диспансерное наблюдение

Подробнее о местном лечении трофических язв по фазам раневого процесса

Основными целями консервативной терапии при ХВН в стадии трофических расстройств являются: купирование или снижение клинических проявлений ХВН; заживление трофической язвы и предоперационная подготовка. У больных, которым хирургическое лечение противопоказано, периодические курсы консервативной терапии представляют собой единственный метод лечения.

Фаза экссудации

Эта фаза характеризуется обильным раневым отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей, явлениями некробиоза и бактериальной контаминацией трофической язвы. В этой фазе главными задачами местного лечения являются удаление некротических тканей и деконтаминация язвы от патогенной микрофлоры. Методы, применяемые для решения этих задач, можно разделить на 4 группы: 1) хирургические (иссечение язвы);  2) физические (промывание, сорбционные покрытия, ультразвуковая и лазеротерапия); 3) ферментативные; 4) аутолитические. Хирургический метод достаточно широко используются. Обоснованием его применения и модернизации является постулат о необходимости иссечения нежизнеспособных тканей и радикальном удалении очага хронической инфекции. Рекомендации по широкому иссечению венозных трофических язв без операции предварительной коррекции извращенного венозного оттока абсурдны. После же успешного хирургического вмешательства на венозной системе трофические язвы в подавляющем большинстве случаев закрываются без ее использования. Физические методы местного воздействия достаточно эффективны. Хорошие результаты дает ежедневное промывание трофической язвы проточной водой.  Наряду с промыванием трофической язвы широко применяют различные сорбирующие повязки (многослойные сорбенты типа карбонет - Smith + Nephew, детские памперсы и гигиенические прокладки). Эффективность таких вариантов физического воздействия, как ультразвуковое и лазерное облучение, использование магнитного поля и др. при лечении венозных трофических язв не нашла достоверного подтверждения (В.С.Савельев и соавт., 2001). Ферментативное очищение трофических язв широко используется в повседневной практике. Чаще всего с этой целью применяют различные протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, коллагеназа и др.), которые способствуют быстрому отторжению нежизнеспособных тканей. Ферменты могут быть нанесены на трофическую язву в виде мазей (ируксол, вульнузан) с помощью специально изготовленных пленок или салфеток. Традиционное применение ферментных препаратов в виде сухого порошка нецелесообразно, поскольку энзимы активны только во влажной среде при фиксированных значениях рН (обычно не сильно отклоняющихся от нормальных). Используемый фермент необходимо предварительно растворить в изотоническом растворе натрия хлорида и пропитать этим раствором марлевую салфетку. Конечно, такой препарат может раствориться и в экссудате, однако при этом он очень быстро расщепляется раневыми протеазами и вымывается раневым отделяемым. Учитывая быструю дезактивацию ферментов в трофической язве, их аппликацию в той или иной форме проводят не реже 3-4 раз в сутки. Используя ферментные средства, необходимо знать, что у некоторых пациентов в короткие сроки (3-5 дней) могут возникнуть системные или местные аллергические реакции. В случае появления чувства зуда, жжения, явлений дерматита ферментное лечение приходится прекращать. Аутолитическое очищение венозных трофических язв базируется на концепции "влажного заживления раны", сформулированной Winter G. и Maibach F. (1962-1963). Длительное ношение компрессионного бандажа приводит к дегидратации кожного покрова, что тормозит регенераторные процессы. Кроме того, развиваются сухая экзема и пластинчатый гиперкератоз - факторы, которые способствуют вторичному инфицированию.  В стадии экссудации, для лечения широко используют различные полупроницаемые коллагеновые пленки и гидрогели, обладающие буферными свойствами. С одной стороны, они создают оптимальные влажность и рН, необходимые для активизации аутолитических процессов и регенерации мягких тканей, с другой - способствуют эвакуации раневого экссудата.  Следует подчеркнуть, что независимо от выбранного метода очищения трофической язвы основой его эффективного применения является ежедневный (не менее 2-3 раз в день) туалет язвенной поверхности, выполняемый пациентом или его родственниками. Для обработки язвенной поверхности используют мягкую губку и растворы различных официальных (хлоргексидин, мирамистин, декасан, цитеал, и др.) или приготовленных в домашних условиях (слабый раствор перманганата калия, фурацилина, отвары ромашки и череды) антисептиков. После промывания трофической язвы ее поверхность высушивают чистой салфеткой. Затем кожу вокруг язвы обрабатывают 0,25 % раствором нитрата серебра или 3 % раствором кислоты борной спиртовой и накладывают повязку с водорастворимой мазью (левосин, левомеколь, диоксиколь и др.). Поскольку лечение венозных трофических язв в основном происходит в амбулаторных условиях, проведению всех этих процедур необходимо обучать пациентов или их родственников. Как среди больных, так и среди хирургов бытует ошибочное мнение, что трофическую язву необходимо тщательно оберегать от попадания воды и мыла. В результате пациенты длительное время не принимают гигиенический душ, стопа и голень у них покрываются старыми мазевыми наслоениями, гнойными струпьями, засохшим раневым экссудатом. Все это создает условия, способствующие присоединению вторичной инфекции. При лечении сопутствующих язве экземы и дерматита предполагаются, прежде всего, отказ от применения лекарственных средств, провоцирующих эти состояния, и исключение из пищевого рациона жирных, острых и соленых блюд, а также цитрусовых. При экземе с мокнутием целесообразно применять примочки с 3 % раствором кислоты борной спиртовой или 0,25 % раствором нитрата серебра. Эффективно использование кортикостероидных мазей (тридерм, оксикорт, флуцинар, целестодерм и др.). Для покрытия пораженной кожи наряду с мазевыми формами широко используют хлопчатобумажные бинты с лекарственной пропиткой (Smith + Nephew, Великобритания).

Фаза грануляции

В этой фазе происходит очищение раневой поверхности, появляются грануляции, стихает перифокальное воспаление и уменьшается экссудация. На этом этапе стоят две задачи.  Во-первых, - необходимо создать оптимальные условия для роста и созревания соединительной ткани.  Во-вторых, - обязательным условием является предотвращение вторичного инфицирования трофической язвы. Все перевязки необходимо проводить в максимально асептических условиях, использовать стерильные инструментарий, перевязочный материал и резиновые перчатки. В этой фазе раневого процесса высокоэффективны разнообразные многослойные и биодеградирующие покрытия - аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, комбутек, свидерм и др. Кроме покрытий, для стимуляции грануляции можно применять препараты растительного происхождения (масло облепихи и шиповника, коланхоэ) и биогенные стимуляторы (апилак, прополис, мумие, вулнузан) - при их хорошей переносимости. Перспективно использование 0,2 % раствора куриозина, который представляет собой ассоциат гиалуроновой кислоты и цинка. Гиалуроновая кислота является одним из основных компонентов соединительной ткани. В организме она присутствует в виде натриевой соли. Цинк присутствует в организме человека как компонент более чем 70 ферментов. Он участвует в синтезе нуклеиновых кислот в пролиферирующих клетках, модулирует иммунологические процессы, связанные с T-клеточным звеном иммунитета. В результате последних исследований (Roe В., Cullum N., Hamer C. 1995; Ruckley C., Fowkes F., Bradbury A. 1999) была доказана активная биологическая роль гиалуроновой кислоты в процессах заживления у больных декомпенсированными формами ХВН выявлено повышение показателей кислородзависимой и кислороднезависимой биоцидности, причем в крови, взятой из больной нижней конечности, что свидетельствует об активации гранулоцитов в микроциркуляторном русле. Хроническая венозная гипертензия приводит к активизации обоих звеньев биоцидности нейтрофильных гранулоцитов и повреждающему воздействию их факторов (лизосомальных катионных белков, активных форм кислорода) на микроциркуляторное русло. Препарат наносится тонким слоем на язвенную поверхность после ее промывания физиологическим раствором, затем накладывали стерильную повязку. Частота перевязок - 1 раз в день в течение 20 сут. Применение гиалуроната цинка побочных эффектов не вызывает.

Фаза эпителизации

В этой фазе наблюдается значительное уменьшение площади трофической язвы с постепенным ее закрытием эпителием, разрастающимся по краям и из центра (так называемых островков эпителизации). Одновременно с этим происходит процесс созревания соединительнотканного рубца. Слабые ретикулиновые волокна постепенно замещаются более прочными - коллагеновыми. В этой стадии наибольшую опасность для формирующегося рубца представляет механическая травма, поэтому необходимы соблюдение лечебно-охранительного режима, обязательное эластическое бинтование или ношение компрессионного гольфа или чулка. Эпителизация трофической язвы может быть значительно ускорена применением клеточных клонов фибробластов и кератиноцитов