курс лекций общая и клиническая фармакология / Местные анестетики

CРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ.

АНЕСТЕЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

Это средства, действующие преимущественно в области чувствительных нервных окончаний и вызывающие местную потерю болевой чувствительности, при углублении анестезии выключается температурная, тактильная чувствительность и барорецепция.

История местной анестезии связана с кокаином - алкалоидом южноамериканского растения. Уже давно известно, что жевание листьев Кока вызывает онемение слизистой ротовой полости и необычайно тонизирует организм: голод и усталость исчезают, настроение улучшается, работоспособность увеличивается.

В настоящее время к местным анестетикам предъявляют следующие требова­ния:

1. Высокая избирательность действия, отсутствие отрицательного влияния на нервные элементы и окружающие ткани.

2. Короткий латентный период и достаточная продолжительность действия.

3. Низкая токсичность и минимальные побочные (резорбтивные) эффекты.

4. Способность хорошо растворяться в воде, не разрушаться при хранении и стерилиза­ции.

5. Желательно, чтоб они обладали сосудосуживающим эффектом и не обладали сосудорасширяющим эффектом.

Классификация по способу применения:

1.Средства, применяемые, преимущественно, для поверхностной анестезии (дикаин, анестезин, пиромекаин).

2.Средства, применяемые преимущественно для инфильтрационной и проводниковой ане­стезии (новокаин, тримекаин).

3.Средства для всех видов анестезии (лидокаин (ксикаин)).

Классификация по химическому строению:

1.Сложные эфиры (новокаин, анестезин, дикаин).

2.Амиды (пиромекаин, тримекаин, лидокаин).

В зависимости от способов применения различают несколько видов анестезии:

1. Поверхностная (терминальная)- анестетик наносится в виде раствора, мази, присыпки на слизистую оболочку, где он блокирует окончания чувствительных нервов, (возможно нанесение на раневую поверхность и на кожу при заболеваниях, сопровождающихся зу­дом).

2. Инфильтрационная - раствором анестетика последовательно «пропитывают» кожу и более глубокие ткани, через которые пройдёт операционный разрез (блокируются оконча­ния чувствительных нервов и нервные волокна). Для этого способа анестезии требуется большое количество раствора (200-500 мл), поэтому применяют минимальную концентра­цию анестетика (0,25-0,5%) в изотоническом растворе хлорида натрия.

Для уменьшения всасывания и удлинения действия местных анестетиков к их растворам добавляют сосудосуживающие вещества (адреналин, мезатон).

3. Проводниковая (регионарная) - в результате введения анестетика по ходу нерва (в нервные волокна) утрачивается чувствительность в области, иннервируемой данным нер­вом. Разновидностью проводниковой анестезии является эпидуральная (перидуральная) анестезия. Раствор анестетика вводят в эпидуральное пространство (между твердой оболочкой спинного мозга и внутренней поверхностью спинномозгового канала). При этом происходит блокада корешков спинномозговых нервов. Субарахноидальная (спинномозговая) анестезия. Раствор анестетика вводят в субарахноидальное пространство (в спинномозговую жидкость) на уровне поясничного отдела спинного мозга. При этом происходит блокада чувствительных волокон, поступающих в пояснично-крестцовый отдел спинного мозга, развивается анестезия нижних конечностей, нижней половины туловища, включая внутренние органы.

Механизм действия:

1 .Местные анестетики угнетают дыхание нервной ткани (за счёт угнетения цитохромоксидазы), в результате чего уменьшается потребление кислорода и снижается энергетиче­ский потенциал.

2.В итоге изменяется состояние мембран нервных волокон и снижается проницаемость мембран для ионов натрия, кальция и калия. Это препятствует образованию потенциала действия и, следовательно, проведению импульсов.

3.Местные анестетики блокируют нервную проводимость на определенное время, в даль­нейшем же функция нервных волокон вновь нормализуется. Эти препараты действуют на любую часть нервной системы и на любые виды нервных волокон. Но мелкие волокна бо­лее чувствительны к действию анестетиков, чем крупные. При этом безмиелиновые во­локна более легко блокируются, чем миелиновые.

4.Молекула анестетика состоит из 2 частей: неионизированное основание более ответст­венно за проникновение анестетика к рецептору, а катион - за непосредственное взаимо­действие с рецептором. Установлено, что активность анестетиков повышается с увеличе­нием рН среды от 3,5 до 7,5.

Эффекты анестетиков:

1 .Местноанестезирующий эффект, т.е. способность понижать или полностью подавлять возбудимость чувствительных нервных окончаний и тормозить проведение возбуждения по нервным волокнам.

2.Влияют на ЦНС (возможно беспокойство, возбуждение, тремор, судороги, а затем угнетение ЦНС).

3.Антиаритмическое действие связано с влиянием на клеточные мембраны миокарда. Блокируют медленный ток ионов натрия в клетки миокарда и способны подавлять автома­тизм очагов импульсообразования.

4.Противовоспалительный эффект. Анестетики ослабляют рефлекторные реакции, участ­вующие в развитии патологических процессов.

Анестезин - этиловый эфир парааминобензойной кислоты. Мало растворим в воде. Используется в виде 5-10 % присыпки, мази, пасты при заболеваниях кожи, сопровождающихся зудом, для обезболивания раневых поверхностей. При заболеваниях прямой кишки употребляют све­чи с 0,05- 0,1 г. препарата. Для анестезии слизистых оболочек применяют 5-20% масляные растворы. Внутрь назначают в порошках, таблетках и слизистых микстурах для обезболи­вания слизистых оболочек при спазмах и болях в желудке. Входит в состав таблеток «Белластезин», «Павестезин», свеч «Анестезол».

Дикаин - производное парааминобензойной кислоты. Сильное местноанестезирующее средство, значительно превосходящее по активности новокаин и кокаин, однако, высокотоксичное (в 2 раза токсичнее кокаина и в 10 раз -новокаина), поэтому имеет ограниченное применение. В настоящее время применяется для поверхностной анестезии в офтальмологической практике в виде 0,3% раствора, глазных плёнок; в отоларингологии (1-2% раствор).

Новокаин - сложный эфир парааминобензойной ки­слоты. По способности вызывать поверхностную анестезию, он менее активен, чем кока­ин, но значительно менее токсичен. Имеет большую широту терапевтического действия и не вызывает явлений наркомании. Продолжительность инфильтрационной анестезии 0,5 - 1 час. Для продления эффекта новокаина в его раствор добавляют стерильный раствор адреналина (эфедрина, мезатона). Метаболит новокаина - парааминобензойная кислота - является конкурентным антагони­стом сульфаниламидов, поэтому при лечении сульфаниламидами применение новокаина нецелесообразно. После всасывания новокаин понижает возбудимость двигательных зон большого мозга, а также и возбудимость миокарда, тормозит образование ацетилхолина и оказывает слабое ганглиоблокирующее действие. Всё это проявляется в виде антиаритмического, спазмолитического эффектов. Новокаин проявляет также умеренное антиаллергическое, противошоковое действие, вызывая блокаду интерорецепторов.

Применяется, главным образом, для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Широко применяется и для лечебных новокаиновых блокад (вагосимпатических, околопочечных, при обкалывании фурункулов). Растворы новокаина применяются также внутривенно и внутрь (при гипертонической болезни, поздних токсикозах беремен­ности с гипертоническим синдромом, спазмах кровеносных сосудов, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, нейродермите, кератите и др.). Свечи с новокаином приме­няются как местноанестезирующее и спазмолитическое средство при спазмах гладкой мускулатуры кишечника. Для инфильтрационной анестезии используют в больших коли­чествах слабые растворы (0,25-0,5%). Для проводниковой анестезии - 1-2% растворы до 20 мл. Для спинномозговой анестезии используют 5% раствор до 2-3 мл.

Ксикаин (лидокаин) - по химическому строе­нию является производным ацетанилида. В отличие от новокаина не имеет эфирной связи и поэтому медленнее метаболизируется в организме и оказывает более продолжительное действие (в комбинации с адреналином до 2-4 часов).

Лидокаин эффективен при всех видах анестезии. Активность его в 2,5 раза превосходит новокаин, а токсичность соответствует токсичности новокаина в равной концентрации. Наряду с местной анестезирующей активностью ксикаин обладает выраженным анти­аритмическим действием, которое связано с его стабилизирующим действием на клеточ­ные мембраны миокарда. Способствуя выходу ионов калия из клеток, ускоряет процесс реполяризации клеточных мембран, уко­рачивает длительность потенциала действия. В качестве антиаритмического средства вво­дят внутривенно струйно 10-20 мл 2% раствора или 2-4 мл 10% раствора внутримышечно. При­меняют в хирургии для всех видов анестезии (2-4% раствор – для поверхностной, 0,25-0,5% раствор – для инфильтрационной, 1-2% раствор – для проводниковой), в отоларингологии, стоматологии, кардиологии (при желудочковых аритмиях, отравлениях дигиталисом, после инфаркта миокарда и т.д.) Возможны побочные явления в виде бессонницы, амнезии, судорог, дыхательной недоста­точности, снижения сердечного выброса и остановки сердца, а также аллергические реак­ции.

Тримекаин - препарат, сходный по структуре с ксикаином. Вызывает быстро наступающую, глубокую, продолжительную проводниковую, инфильтрационную, перидуральную и спинномозговую анестезии. Относительно малотоксичен, не оказывает раздражающего действия. Обладает антиарит­мическим действием. В кардиологической практике применяют при желудочковых арит­миях, у больных с острым инфарктом.

Пиромекаин - по химической структуре сходен с тримекаином. Оказы­вает местноанестезирующее и антиаритмическое действие. Применяют для поверхностной анестезии: в офтальмологической практике (0,5% раствор), в отоларингологии (1-2 мл 1-2% раствора), при эндоскопических исследованиях (2-5 мл 2% раствора), в стоматологической практике (1-5 мл 1-2% раствора или 5% мазь). Побочные эффекты: общая слабость, тошнота, рвота, головокружение, коллапс.