Вводный наркоз

Цели и задачи вводного наркоза: 1) выключение сознания; 2) создание условий для интубации; 3) потенцирование действия основного наркоза.

В качестве вводного наркоза предполагается использовать пропофол, поскольку: 1) хирургическая стадия наркоза развивается спокойно, без видимых признаков возбуждения, через 20-30 сек ; 2) снижает АД. Пропофол назначается в дозе 2 мг/кг, т.е. 80 * 2 = 160мг (16 мл), внутривенно, медленно втечение 60-90 сек.

Начало действия через 20-30 сек, продолжительность 6-9 мин. Появляются следующие клинические признаки: 1)глазные яблоки фиксированы в центральном положении, зрачки узкие, расположены по центру, реакция их на свет сохранена, корнеальный и роговичный рефлекс сохранены.; 3) отмечается снижение АД, брадикардия, в большинстве случаев – брадипноэ.

В качестве анельгетика предполагается использовать фентанил. Фентанил является синтетическим анальгетиком, чистым агонистом опиатных мю-рецепторов. Действие его сильное, быстрое, но кратковременное. При в/в введении максимальный эффект наступает через 1-2 мин и продолжается 15-30 мин. Он обладает ваготропным действием (вызывая брадикардию), хорошим анальгетическим действием и имеет важное свойство – управляемость. Вводим фентанил в дозе 0,002 мг/кг, 0,002*80= 0, 16мг. (2.7мл) внутривенно.

Вводим деполяризующие миорелаксанты, в частности листенон в дозе 2 мг/кг, т.е. 80 × 2 = 160 мг, внутривенно.

Действие проявляется через 40-50 секунд. У больного наблюдаются фибриллярные подергивания пальцев рук, затем ног. После этого предполагается расслабление мышцы диафрагмы, поэтому сразу же после появления фибрилляций пальцев ног производим интубацию трахеи трубкой разового использования. Длительность действия 5-10 минут. Переводим на ИВЛ кислородом.

Подбор параметров ивл.

1. По Редфорду

МАВ = (ДО-ОМП)*ЧД

ОМП =2,22 мл/кг, т.е для данного больного – 177,6 мл, но ввиду наличия интубационной трубки этот показатель уменьшают вдвое -88,8 мл.

ДО по номограмме Редфорда составляет 510 мл

МАВ = (510-88,8)*15= 6318 л.

2. По Дарбиняну

МОВ = вес больного/10 + 1л (на гипервентиляцию)

МОВ = 80/10 + 1 = 9,0 л/мин

ДО = МОВ/частота дыхания = 9,0/15 = 0,6 л

3. По номограмме Герцога-Энгстрема

1. масса = 80 кг, рост = 179 см, по пересечению линий поверхность тела больной составляет 2,2кв.м.

2. альвеолярная вентиляция (АВ) по пересечению линий составляет 4,1 л/мин;

3. подставляем найденные значения в формулу:

МОД необходимый = 1,10 × АВ + ф × (0,05 × у + 0,10), где: ф – частота дыхания в мин, у – площадь поверхности тела.

МОД необходимый = 1,10 × 4,1 + 15 × (0,05 × 2,2 + 0,10) = 7,66 л ≈ 8 л/мин

Основной наркоз

Препаратом выбора является пропофол. В качестве поддержания наркоза вводится внутривенно капельно в дозе 6 мг/кг*час, т.е. для данного пациента 6*80= 480мг/час.

В качестве анальгетика вводим фентанил в дозе 0.002 мг/кг, но в качестве поддержания наркоза вводится половина дозы, т.е 0,6 мг фентанила через 15 минут.

Релаксанты.

Для вводного наркоза вводим деполяризующий миорелаксант – Листенон в дозе 2 мг/кг, т.е. 80 × 2 = 160 мг, внутривенно.

Действие проявляется через 40-50 секунд. У больного наблюдаются фибриллярные подергивания пальцев рук, затем ног. После этого предполагается расслабление мышцы диафрагмы, поэтому сразу же после появления фибрилляций пальцев ног производим интубацию трахеи трубкой разового использования. Длительность действия 5-10 минут.

Для прекураризации вводим тракриум в дозе 0,5 мг/кг и 25% от расчетной дозы,т.е10 мг для данного больного.

Для основного наркоза вводим миорелаксант –тракриум 30 мг. Это недеполяризующий миорелаксант конкурентного типа. Продолжительность действия составляет 20-35 минут.

Инфузионная терапия во время операции.

Во время операции внутривенно введено 1000 мл раствора Рингера.

Контроль адекватности общего обезболивания.

АД – от 140/80 до 120/70 мм ртст

Пульс – от 86 до 70 уд/мин

Цвет кожных покровов физиологический.

S_aО₂ – от 98 до 100 %.

Вывод больного из наркоза.

После окончания операции прекращаем введение пропофола, его действие продолжается 6-9 минут и прекращаем введение фентанила, его действие продолжается 20-30 минут

На самостоятельное дыхание переводим при наличии признаков сопротивления ИВЛ. Показания к экстубации: 1) восстановление сознания – больной правильно выполняет просьбы; 2) восстановление мышечного тонуса – больной приподнимает голову и удерживает ее в таком положении в течение не менее 5 секунд; 3) восстановление рефлексов – больной дает понять, что интубационная трубка ей мешает, кашель; 4) адекватное спонтанное дыхание – при отключении аппарата ИВЛ видна экскурсия грудной клетки.

Экстубируем.