2. Операции при наружных грыжах живота.

Это выпячивания передней боковой стенки живота ч/з физиологические, но патологические расширения.

№13билет

1.Молочная железа.Диафрагма

Женская молочная железа, mamma muliebris, различна, в зависимости от возраста и индивидуальной анатомии. Она расположена на передней грудной стенке на уровне от III до VI ребра. Медиально молочная железа достигает грудины, латерально - спускается с большой грудной мышцы на боковую поверхность грудной стенки, ложась на m. serratus anterior. В среднем участке выпуклости железы располагается околососковый кружок, areola mammae, в центре которого выступает грудной сосок, papilla mammae. Молочная железа делится на 4 квадранта: верхненаружный, верхневнутренний, нижненаружный, нижневнутренний. Между обеими молочными железами наблюдается углубление - пазуха, sinus mammarum.

Тело молочной железы, corpus mammae, состоит из 15-20 долей, lobi mammae, каждая имеет выводной млечный проток, ductus lactiferus. Каждые 2-3 протока сливаются и открываются млечным отверстием, porus lactiferus. Различают три формы грудного соска: цилиндрическую, грушевидную и коническую.

Млечные протоки открываются непосредственно на верхушке грудного соска или внутри соска образуется общая млечная пазуха, sinus lactiferous communis, из нескольких сливающихся млечных пазух, sinus lactiferous.

В коже грудных сосков и околососковых кружков заключены сальные железы, glandulae sebaceae, потовые железы, glandulae sudoriferae, и особые рудиментарные молочные железки, glandulae areolares.

Кровоснабжение 1) А. mammaria interna - внутренняя сосковая артерия - отдает прободающие ветви, rami perforantes, в 3-5 межреберных промежутках, которые, прободая большую грудную мышцу, проникают в вещество молочной железы; 2) А. thoracica lateralis - боковая грудная артерия - спускается по m. serratus anterior и отдает вперед ветви, кровоснаб-жающие наружные отделы грудной железы; 3) Аа. Intercostales - межреберные арте-рии - отдают для кровоснабжения молочной железы ветви 3-7 межреберных артерий. Все артерии анастомозируют между собой и окружают дольки и протоки. Венозный отток - по одноименным венам.

Лимфатическая система молочной железы состоит из лимфатических сосудов, располагающихся в три этажа: 1) подсосковое лимфатическое сплетение, plexus lymphaticus subpapillaris, 2) поверхностное околокружковое сплетение, plexus areolaris superficialis, 3) глубокое околокружковое сплетение, plexus areolaris profundus. Основной путь оттока лимфы от молочной железы является подмышечный путь. По топографо-анатомическому признаку лимфоузлы подмышечной зоны можно разделить на 5 групп: 1) латеральные подмышечные узлы; 2) центральные подмышечные узлы; 3) медиальные или пекторальные; 4) подлопаточные или задние; 5) апикальные лимфоузлы.

Иннервация. Различают собственные нервы железы и нервы кожи желез. Иннервация осуществляется передними ветвями межреберных нервов от 2до7. Передние ветви нервов на задней поверхности образуют сплетение, которое отдает в ткань железы нервы составляющие собственное сплетение.

Диафрагма

Грудобрюшная преграда или диафрагма отграничивает грудную полость от брюшной.две части: мышечная pars muscularis diaphragmaticus, и сухожильный центр, centrum tendineum.

Сухожильный центр диафрагмы, состоит из переднего листа, folium anterius, и боковых листьев, folium dexter и folium sinister.На переднем листе сухожильного центра расположено сердце, на боковых листьях легкие.

Мышечная часть диафрагмы делится на грудинную часть диафрагмы, pars sternalis, реберную часть, pars costalis, и поясничную часть, pars lumbalis.

Ножки поясничной части диафрагмы следующие:

1. Crus mediale - медиальная ножка начинается от lig. longitudinale anterius и тела III или IV поясничных позвонков справа; слева на один позвонок выше. На уровне I по-ясничного позвонка обе ножки сходятся, ограничивая аортальное отверстие для аор-ты и грудного протока.

2. Crus intermedius – промежуточная ножка - начинается от боковой поверхности тела II поясничного позвонка и выше переходит в мышечную часть диафрагмы.

З. Crus laterale – латеральная ножка - начинается от боковой поверхности тела II по-ясничного позвонка с образованием двух сухожильных дуг, представляет утолщение fascia endoabdominalis.

Arcus lumbocostalis medialis – медиальная пояснично-реберная дуга - начинается от тела II поясничного позвонка, перекидывается через m. psoas major и прикрепляется к поперечному отростку I поясничного позвонка.

Arcus lumbocostalis lateralis – латеральная пояснично-реберная дуга - начинается от поперечного отростка I поясничного позвонка, перекидывается через m. quadratus lumborum и прикрепляется к ХII ребру.

Trigonum lumbo-costale - пояснично-реберный треугольник расположен между поясничной и реберной частями диафрагмы. Его основание – нижний край XII ребра. Дно треугольника выстлано со стороны грудной полости плеврой, сращенной с тон-кими фасциальными листками, к которым прилежит задняя поверхность почки и надпочечника, окруженных жировой капсулой.

Trigonum sterno-costale-грудинно-реберный треугольник лежит между грудин-ной и реберной частями диафрагмы. Высота его от 1,8 до 2,7 см, основание - от 2,5 до 3см.

В диафрагме имеются следующие крупные отверстия:

1. Hiatus aorticus – аортальное отверстие - заключено между медиальными диафраг-мальными ножками и их сухожильной части. Через это отверстие проходит аорта и грудной проток на уровне XII грудного позвонка.

2. Hiatus esophageus – пищеводное отверстие; медиальные диафрагмальные ножки после сформирования аортального отверстия перекрещиваются и, расходясь вновь, образуют уже в мышечной части второе отверстие, hiatus esophageus, через которое проходят пищевод и блуждающие нервы. В поясничной части диафрагмы имеется два сформированных в виде восьмерки отверстия: нижнее - аортальное (сухожильное) и верхнее - пищеводное (мышечное).

З. Foramen quadrilaterum s. venae cavae inferioris – четырехстороннее отверстие ниж-ней полой вены – расположено в правом листе сухожильного центра диафрагмы, через который проходит нижняя полая вена.

Кровоснабжение аа. intercostales.А. phrenica superior снабжает кровью поясничную часть диафрагмы со стороны грудной полости и покрывающую ее плевру. А. phrenica inferior

Иннервация N. phrenicus - диафрагмальный нерв отходит из перед-них ветвей III-IV шейных нервов. Левый диафрагмальный нерв пронизывает диа-фрагму и разветвляется на нижней ее поверхности; правый заканчивается своими ветвями на верхней поверхности диафрагмы. В иннервации заднего отдела диафрагмы принимают участие 6 нижних межреберных нервов.

2. Хирургические доступы к пищеводу.

перорально с помощью эзофагоскопа.

Техника: Общие технические требования при удалении инородных тел: все манипуляции следует производить под постоянным визуальным контролем; извлекать инородное тело безопаснее при постоянной подаче воздуха для расправления складок и увеличения просвета органа; захватывание инородного тела должно быть прочным, а извлечение плавным, без насилия и форсирования, особенно в местах физиологических сужений, где легко повредить стенки пищевода. Если инородное тело расположено так, что его невозможно извлечь из пищевода, применяют следующий прием: проводят тело в желудок, поворачивают его и извлекают в выгодном положении. Острый предмет, внедрившийся в стенку, извлекают из неё с помощью щипцов, а удаляют с помощью петли. Осложнения: перфорация пищевода с развитием околопищеводных абсцессов и гнойного медиастинита.

Бужирование пищевода.

Показания. При рубцовых сужениях пищевода.Слепое через рот (при небольших сужениях и сравнительно прямом ходе канала стриктуры); под контролем эзофагоскопа (позволяет снизить число перфораций); бужирование за нить орто-и ретроградно (при гастро-стоме и тяжёлых стриктурах пищевода с извитым ходом); по проводнику; пневмоди-латацией.

Осложнения: перфорация пищевода, гнойно-воспалительные заболевания, дивертикулы пищевода.

Доступы к грудному отделу пищевода.

При повреждениях верхне-грудного отдела пищевода используют чресшейный доступ (чресшейной медиастинотомии). Разрез кожи и platizma осуществляют продольно вдоль переднего края m.sternocleidomastoideus мышцы на стороне повреждения пищевода. Затем отодвигают щитовидную железу с трахей и n.recurrens медиально, m.sternocleidomastoideus и сосуды шеи-латерально и широко обнажают боковую стенку пищевода. При необходимости приходится пересекать лопаточно-подъязычную мышцу и нижнюю щитовидную артерию.

Чресплевральный доступ-для наложения швов на грудной отдел пищевода. Доступ связан с возможной травмой целого комплекса важных образований: заднего средостения, зоны дуги аорты, перикарда, корня легкого, аортального сплетения, ветвей блуждающего нерва и симпатического ствола. После выполнения торакотомии легкое отводят кпереди и обнажают медиастинальную плевру.Медиастинальную плевру вскрывают в продольном направлении.является доступом выбора при разрывах нижнее-грудного и абдоминального отделов пищевода, включая спонтанные разрывы.

Важным элементом пищевода является мобилизация левой доли печени, без чего манипуляция на уровне абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода затруднены.Отводят желудок вниз и влево, оттеснив левой рукой печень вниз и натянув левую треугольную связку, захватывают ее длинным зажимом. Потягивая за зажим, связку под контролем зрения рассекают на протяжении 10-12 см, не доходя до опасного участка, где расположены печеночные вены. Захваченную зажимом треугольную связку необходимо лигировать, так как в редких случаях в ней проходит небольшой желчный проток, пересечение которого приводит к истечению желчи в брюшную по-лость. После лигирования связки левую долю печени отводят вниз и вправо, и удерживают ее в таком положении большим печеночным зеркалом. Вторым зеркалом оттесняют влево дно желудка и селезенку. В результате широко открывается область кардии и пищеводного отверстия диафрагмы. Перед рассечением диафрагмы необходимо надежно прошить и перевязать с обеих сторон от предполагаемого разреза ниж-нюю диафрагмальную вену.

Резекция пищевода.

Показания: опухоли, рубцовые сужения, диффузный гнойный медиастинит вследствие перфорации пищевода.

Доступы: правосторонняя заднебоковая торакотомия.

Техника: Традиционным методом резекции пищевода является двухэтапная резекция пищевода и желудка по Льюису. Первый этап операции включает лапаротомию и мобилизацию желудка, во время второго этапа выполняется правосторонняя торакотомия, удаляется опухоль, а пищеводно-желудочный анастомоз накладывается в грудной клетке. Альтернативным вариантом двухэтапной резекции пищевода является трехэтапная операция по Мак Киону, которая включает мобилизацию шейного отдела пищевода для наложения анастомоза пищевода с желудочной трубкой на шее. Достоинствами этой операции являются возможность выполнить более проксимальную резекцию пищевода, наложение анастомоза на шее, что приводит к снижению летальности и более быстрому выздоровлению, а также возможность выполнить более обширную лимфаденэктомию. Трансхиатальная резекция пищевода "вслепую" позволяет избежать выполнения торакотомии. При этом мобилизация пищевода выполняется из брюшной полости через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы, а сверху-через разрез на шее, выполненный вдоль переднего края левой m..sternocleidomastoideus.

Осложнения: кровотечения, протекание из области анастомоза, дыхательная или сердечная недостаточность.

Эзофагопластика.

Показания: рубцовые сужения, опухоли пищевода.

Доступы: впереди грудины.

Техника:Способ формирования антиперистальтического трансплантата из большой кривизны желудка по Гаврилиу. Рассекают листок париетальной брюшины слева и сзади от селезенки. Селезенку и поджелудочную железу мобилизуют до уровня аорты и отводят кпереди. Рассекают передний листок желудочно-поджелудочной связки и у ворот селезенки перевязывают сосуды, не повреждая желудочных ветвей селезеночной артерии, удаляют селезенку. Желудочно-поджелудочную связку сохраняют. Большой сальник отделяют от желудка, не повреждая желудочно-сальниковой артерии. Затем с помощью сшивающих аппаратов из большой кривизны выкраивают трубку диаметром 2-2,5см,не повреждая ветвей левой желудочно-сальниковой артерии. Сформированную из стенки желудка трубку проводят подкожно, загрудинно или внутриплеврально на шею, где соединяют с пищеводом.

Недостатком:операционная травма в связи со спленэктомией, невозможность использования у больных с сочетанным поражением пищевода и желудка без дополнительной дренирующей желудок операции и сохраняющийся патологический дуоденогастральный рефлюкс. Небольшой диаметр трансплантата не позволял формировать на шее антирефлюксный анастамоз.

№14билет.