2579

Продольное сканирование в эпигастральной области позволяет получить изображение и верхней брыжеечной артерии, которая расположена

Рис. 6.44. Ультразвуковая эхограмма (продольное В-сканирование) брюшной аорты при атеросклерозе. Отчетливо прослеживается ствол верхней брыжеечной артерии.

140

Рис. 6.43. Спектрограмма кровотока по чревному стволу в норме.

ниже чревного ствола, направляется каудально и визуализируется на протяжении 5—7 см от устья (рис. 6.44), однако в связи с тем, что устья чревной и верхней брыжеечной артерий располагаются не в одной проекции, не всегда можно визуализировать их на одном сагиттальном скане. В этом случае, получив хорошее изображение устья чревной артерии, датчик следует несколько ротировать против часовой стрелки для хорошей локации устья верхней брыжеечной артерии.

Регистрацию же спектрограммы кровотока верхней брыжеечной артерии целесообразно проводить в устье, где угол между анатомическим ходом сосуда и ультразвуковым лучом не превышает 60°.

Качественные характеристики спектра кровотока по верхней брыжеечной артерии отличаются снижением уровня конечной диастолической скорости, прерывистым звуковым сигналом, свидетельствующим о высоком периферическом сопротивлении в бассейне этой артерии (рис. 6.45). Независимо от причины, приводящей к сужению просвета артерии более чем на 60 %, у пациентов имеет место увеличение ЛСК с локальными изменениями кровотока, приобретающего турбулентный характер, что нашло подтверждение при анализе спектрограмм и цветно-

Рис. 6.45. Спектрограмма кровотока по верхней брыжеечной артерии в норме.

го допплеровского картирования

(рис. 6.46).

В случаях окклюзии исследуемых артерий метод импульсной допплерографии не дает возможности зарегистрировать спектр кровотока, а цветное допплеровское картирование не окрашивает поток в сосуде. При гемодинамически незначимом сужении сосуда информативность импульсной допплерографии существенно снижается, а оценку степени стеноза проводят, используя режим ЦДК, с расчетом процента стеноза по площади поперечного сечения или по диаметру.

Существенными преимуществами ультразвукового исследования в сравнении с ангиографией являются, безусловно, неинвазивность метода и возможность проведения исследования в динамике, однако ультразвуковое исследование не дает информацию о состоянии нижней брыжеечной артерии в связи с малым ее диаметром и о характере коллате-

Рис. 6.46. Спектрограмма кровотока, зарегистрированная на участке стеноза ствола верхней брыжеечной артерии (турбулентный кровоток).

рального кровотока (по ветвям, формирующим чревно-брыжеечный и межбрыжеечный анастомозы), в связи с чем отсутствует возможность оценки процессов компенсации между тремя непарными ветвями брюшной аорты.

Заключительным и наиболее информативным методом диагностики является ангиография висцеральных артерий.

Проведение аортографии обязательно в двух проекциях — переднезадней и левой боковой. Данные, полученные в боковой проекции, особенно важны, так как позволяют увидеть и оценить состояние устьев чревной и верхней брыжеечной артерий. Снимки только в одной переднезадней проекции не могут быть признаны достаточно объективными.

Предпочтительнее использовать методику Сельдингера, однако если у больных имеется поражение брюшной аорты и подвздошных артерий, то следует производить высокую

141

транслюмбальную пункцию аорты

на уровне ТhXII.

Селективная мезентерикография информативна при поражении дистального отдела верхней брыжеечной артерии, при наличии второго блока, для оценки перетоков в систему чревного ствола и нижней брыжеечной артерии (чревно-брыжеечного и межбрыжеечного анастомозов).

Выделяют прямые и косвенные ангиографические признаки поражения висцеральных артерий, фиксирующие перестройку висцерального кровообращения, развитие коллатеральных путей кровотока. К прямым признакам относят лишь те, которые выявляются в боковой проекции и неопровержимо свидетельствуют о вовлечении в процесс висцеральных артерий:

•стеноз;

•деформацию;

Рис. 6.47. Неспецифический аортоартериит (левая боковая проекция). Стеноз устья верхней брыжеечной артерии.

142

•окклюзию;

•аневризму.

При экстравазальной компрессии чревного ствола аорта и ее ветви обычно интактны. В боковой проекции ствол искривлен и образует угол, открытый кверху и кпереди. По верхнему контуру чревного ствола "фиксируется" стеноз в виде выемки. Нижний контур артерии обычно ровный. Дистальнее стеноза нередко выявляется постстенотическое расширение и возможен перегиб ствола. Чревный ствол приобретает форму песочных часов. Указанная ангиографическая картина характерна для компрессии чревного ствола срединной связкой диафрагмы (рис. 6.47—6.51).

При сужении сосуда на протяжении можно предположить его компрессию медиальной ножкой диафрагмы или ганглиями солнечного сплетения. Часть чревного ствола, распола-

Рис. 6.48. Экстравазальная компрессия чревного. ствола (левая боковая проекция).

Рис. 6.49. Неспецифический аортоартериит (прямая проекция). Определяется стеноз интер- и инфраренального сегментов аорты, обеих почечных артерий, стеноз чревного ствола и окклюзия верхней брыжеечной артерии. Резко расширена и извита нижняя брыжеечная артерия, функционирующая в краниальном направлении.

гающаяся проксимальнее сужения, как бы прижата к аорте, исчезает присущее ему расположение параллельно верхней брыжеечной артерии.

Признаки атеросклеротических стенозов, а также поражений, обусловленных неспецифическим аортоартериитом, не отличаются от таковых в других бассейнах. При неспецифическом аортоартериите выявляются резкое расширение и удлинение дуги Риолана.

О поражении магистральных висцеральных артерий (в переднезадней проекции) косвенно свидетельствуют следующие ангиографические признаки:

•расширение ветвей чревно-бры- жеечного и межбрыжеечного анастомозов;

•ретроградное заполнение ветвей

иствола окклюзированной магистрали;

•превышение диаметра печеночной артерии над селезеночной, ха-

Рис. 6.50. Неспецифический аортоартериит (прямая проекция). Окклюзия чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Видна резко расширенная нижняя брыжеечная артерия, участвующая в формировании межбрыжеечного анастомоза.

Рис. 6.51. Сдавление чревного ствола элементами диафрагмы.

143

рактерное

для

стенозов

чревного

длительные, многократные и, глав-

ствола;

ное,

безрезультатные

обследования

• более интенсивное контрастиро-

больных в различных по профилю

вание пораженной магистрали и ее

лечебных учреждениях и неэффек-

ветвей;

тивность проводимого лечения. Во-

• отсутствие обратного сброса кон-

вторых, одновременное с висцераль-

трастного вещества в аорту.

ными ветвями поражение других ар-

Два последних косвенных ангио-

териальных бассейнов (брахиоцефаль-

графических

признака

характерны

ных артерий, артерий нижних конеч-

только для селективной целиако- и

ностей, почечных артерий и др.),

мезентерикографии.

наблюдаемое обычно при атероскле-

Следует подчеркнуть, что лишь на

розе и неспецифическом аортоарте-

основании объективных и лабора-

риите [Казанчян П.О., 1979].

торных методов исследования, уль-

При проведении дифференциаль-

тразвукового и

ангиографического

ной диагностики в первую очередь

исследования не всегда представля-

следует думать о возможности воспа-

ется возможным составить оконча-

лительных заболеваний или злока-

тельное

представление

о

характере

чественного

новообразования

орга-

окклюзирующего процесса, о тяжес-

нов

панкреатодуоденальной

зоны.

ти циркуляторных нарушений, иног-

Для их исключения обязательно про-

да и о природе заболевания. Ответы

ведение

ультразвукового исследова-

на эти вопросы можно получить пос-

ния органов брюшной полости и за-

ле интраоперационной ревизии вис-

брюшинного пространства, рентге-

церальных ветвей брюшной аорты,

нологических

и

эндоскопических

которая

включает ревизию ветвей

исследований

желудочно-кишечного

аорты; интраоперационную ультра-

тракта, радиоизотопных исследова-

звуковую допплерографию с опреде-

ний печени и поджелудочной желе-

лением

функционального

состояния

зы, а также компьютерной томогра-

дуги Риолана и флоуметрию; опреде-

фии, МРТ и др.

ление градиента артериального дав-

Если у больного отмечаются со-

ления между аортой и висцеральны-

путствующие поражения аорты и ее

ми ветвями; ревизию органов брюш-

ветвей, то вероятность заинтересо-

ной полости.

ванности висцеральных артерий воз-

Диагноз

синдрома

хронической

растает.

абдоминальной

ишемии

устанавли-

Схожая клиническая симптомати-

вают на основании наличия харак-

ка может наблюдаться при многих

терной

клинической

симптоматики

заболеваниях (язвенная болезнь, гас-

(боль в животе, дисфункция кишеч-

трит, холецистит, панкреатит, неспе-

ника, прогрессирующее похудание),

цифический язвенный колит, болезнь

объективных симптомов, выявленных

Крона, опухоли и пр.), однако ни при

нарушений проходимости висцераль-

одном из них нет подобной

ных артерий на основании комплек-

ультразвуковой и ангиографической

сного ультразвукового и ангиографи-

картины

поражения

висцеральных

ческого исследования. Если больному

артерий.

не были

произведены

полноценное

Лечение. Прогноз и показания к

ультразвуковое исследование и ангио-

хирургическому лечению определяют

графия, то диагноз нельзя ни поста-

на основании того, что органическое

вить, ни отвергнуть.

нарушение

проходимости

висце-

Большую

помощь

в

правильной

ральных

артерий

будет постепенно

диагностике могут оказать следующие

прогрессировать и имеющаяся ише-

две особенности, присущие больным

мия органов пищеварения приведет

с синдромом хронической абдоми-

сначала к функциональным, а затем и

нальной ишемии. Во-первых, это

к структурным изменениям органов.

144

Консервативное лечение хроничес-

кой абдоминальной ишемии является симптоматическим и состоит из диетотерапии, лечения спазмолитиками, сочетающимися с применением широкого спектра препаратов, используемых в гастроэнтерологии. Больным рекомендуют соблюдать диету, принимать пищу часто и малыми порциями. Применение антикоагулянтов нецелесообразно. Очень важна правильно подобранная терапия, направленная на улучшение реологических свойств крови.

При проведении терапии антиагрегантными препаратами (ацетилсалициловая кислота, трентал, курантил, тиклид и др.) приходится решать вопрос о длительности лечения каждым препаратом антиагрегантного ряда и с чем следует сочетать данный препарат для повышения клинического эффекта. Считается, что при эффективности антиагрегантной терапии она должна быть длительной, нередко пожизненной и непрерывной. Продолжительность же лечения каждым препаратом определяется сохранением его эффективности при длительном приеме при отсутствии побочных реакций.

Кроме того, существует большое количество препаратов, применение которых оправдано поливалентностью патогенеза синдрома хронической абдоминальной ишемии: нормализация липидного обмена (статины), антиоксидантной защиты (антиоксиданты), метаболизма и прочих нарушений.

Больные неспецифическим аортоартериитом и облитерирующим тромбангиитом в обязательном порядке должны пройти комплексное противовоспалительное лечение (терапия нестероидными противовоспалительными средствами, плазмаферез, гемосорбция, "пульс-терапия" ударными дозами цитостатиков и кортикостероидных препаратов). Терапия длительными курсами стероидных препаратов в малых дозах (30— 60 мг) противопоказана.

10-4886

Принципиально важны регулярность и сезонность комплексного противовоспалительного лечения (осенне-весенние периоды).

Хирургическое лечение. Возмож-

ности консервативной терапии оцениваются реально. Это лечение может уменьшить симптоматику, но не ликвидировать сужение сосуда, поэтому радикальное лечение синдрома хронической абдоминальной ишемии возможно только хирургическим путем. Хирургическое вмешательство направлено на предотвращение острых и усугубления хронических расстройств мезентериального кровообращения.

Показанием к операции считают наличие у больных отчетливой клинической картины синдрома хронической абдоминальной ишемии, т.е. стадий субкомпенсации и декомпенсации. При асимптомном течении поражений висцеральных ветвей брюшной аорты (в стадии компенсации) придерживаются выжидательной тактики. К хирургическому лечению необходимо прибегать в двух случаях бессимптомного течения, когда при операции по поводу патологии аорты висцеральные ветви находятся в зоне оперативного вмешательства и когда встает вопрос о реконструкции почечных артерий при вазоренальной гипертензии, так как возникшая послеоперационная нормотензия может ухудшить висцеральное кровообращение и вызвать его декомпенсацию

[Казанчян П.О., 1979].

Некоторые авторы [Спиридонов А.А., Клионер Л.И., 1989; Kieny et al., 1976] считают наличие окклюзирующего поражения висцеральных артерий прямым показанием к операции и отстаивают необходимость превентивных вмешательств. По мнению В.П. Поташева и соавт. (1985), декомпрессию чревного ствола надо считать профилактикой ишемических гастритов, дуоденитов, хронических панкреатитов и гепатитов. В связи с этим декомпрессия чревного ствола сегодня рассматривается как патоге-

145

нетическое лечение особой популя-

эффективности и выполняются ред-

ции язв желудка ишемического генеза,

ко—в случаях трудного выделения

что следует расценивать как появле-

пораженных артерий и прилегающе-

ние нового направления в хирургии

го сегмента аорты при кальцинозе

хронических

окклюзирующих

пора-

или

при

повторных

оперативных

жений висцеральных артерий.

вмешательствах.

Такой подход оправдан и вполне

Условно-реконструктивные (де-

логичен. Современная гастроэнтеро-

компрессивные) вмешательства про-

логическая практика показывает, что

изводят в основном

при экстрава-

определенный

процент больных яз-

зальной компрессии чревного ствола

венной болезнью желудка и двенад-

с целью освобождения его от сдавли-

цатиперстной

кишки

не

поддается

вающих

факторов.

В

комплекс де-

консервативному лечению в течение

компрессивных оперативных вмеша-

длительного времени. Если у данного

тельств входят:

контингента

больных

при

ультра-

•

рассечение

серповидной

связки

звуковом и ангиографическом иссле-

диафрагмы;

довании выявляется поражение вис-

•

пересечение

медиальной

ножки

церальных

артерий, то

становится

диафрагмы (круротомия);

понятной

бесперспективность

кон-

•

удаление ганглиев и пересечение

сервативного

лечения. А.А. Спири-

нервных волокон солнечного сплете-

донов и Л.И. Клионер (1989) совер-

ния (спланхникганглионэктомия);

шенно

справедливо

считают,

что

•

освобождение артерии от окуты-

первоначально целесообразно устра-

вающих ее фиброзных тканей и лик-

нить ишемический фактор, а затем на

видация

различных приобретенных

фоне

восстановленного

кровооб-

ращения пытаться провести консер-

компрессионных факторов (удаление

вативное или хирургическое лечение

опухоли, аневризмы, фиброзных

язвенной болезни.

тяжей, резекция поджелудочной же-

Противопоказания к операции на

лезы).

висцеральных ветвях брюшной аор-

Для декомпрессии чревного ствола

ты такие же, как и при других сосу-

используют два оперативных до-

дистых операциях: это острый ин-

ступа: верхнюю срединную лапаро-

фаркт миокарда, острый инсульт (в

томию и левостороннюю торакофре-

сроки до 3 мес), тяжелая сердечно-

нолюмботомию. А. В. Покровский и

легочная и печеночно-почечная

соавт. (1962, 1999) считают приме-

недостаточность и другие тяжелые со-

нение лапаротомного доступа неце-

путствующие заболевания, облитера-

лесообразным, поскольку подход к

ция дистального сосудистого русла.

чревному

стволу

из

лапаротомии

Выделяют 3 основные группы опе-

затруднен, что не позволяет выпол-

раций на висцеральных артериях:

нить основное условие вмешательс-

• реконструктивные;

тва — выделение чревной артерии по

• условно-реконструктивные

(де-

всей окружности от устья до трифур-

компрессивные);

кации. Доступом выбора для подхода

• создание

обходных

шунтирую-

к висцеральным ветвям, по мнению

щих путей оттока (операции "пере-

А.В. Покровского и др., является ле-

ключения").

восторонняя торакофренолюмбото-

Операции "переключения", направ-

мия, позволяющая не только создать

ленные на создание обходных анас-

хорошую

экспозицию

для

реконс-

томозов (аортоселезеночный,

почеч-

трукции чревного ствола, но и моби-

но-селезеночный, подвздошно-верх-

лизовать

торакоабдоминальный сег-

небрыжеечный

анастомозы

и

др.)

мент аорты, другие ее ветви (верхнюю

практически повсеместно оставлены

	ввиду их гемодинамической малой	брыжеечную и почечные артерии), а
		при необходимости и расширить
	146

объем намеченного оперативного вмешательства.

Техника декомпрессии чревного ствола из лапаротомного доступа следующая: желудок отводят влево. В бессосудистой зоне продольно рассекают печеночно-желудочковую связку и вскрывают полость малого сальника. При ретроградном выделении чревного ствола обнаруживают одну из его ветвей — печеночную или левую желудочную артерию, которая служит ориентиром. Чревный ствол выделяют до устья по всей своей окружности, при этом происходит освобождение ствола от сдавливающих факторов (периартериального фиброза, ганглиев гипертрофированного солнечного сплетения). Рассечение серповидной связки — основной этап декомпрессии чревного ствола. Связку отводят от ствола, пережимают и рассекают на зажимах. При компрессии медиальной ножкой диафрагмы последнюю пересекают.

Важно убедиться не только в том, что чревный ствол после декомпрессии полностью расправился, но и что кровоток по артерии приобрел магистральный характер. С этой целью измеряют градиент артериального давления в аорте и чревном стволе, выполняют интраоперационную флоуметрию и допплерографию. При выявлении градиента артериального давления и коллатерального кровотока по чревному стволу ставят вопрос о чрезаортальной дилатации или протезировании чревной артерии. При выполнении чрезаортальной дилатации артерии необходимо убедиться в том, что артерия также полностью расправилась, ликвидирован градиент артериального давления в аорте и чревном стволе и кровоток, по данным интраоперационной УЗДГ, носит по чревной артерии магистральный характер.

Предпочтение все-таки отдают ле-

востороннему торакофренолюмботомическому доступу, который поз-

воляет не только мобилизовать торакоабдоминальный сегмент аорты, но

ю*

и при необходимости расширить объем оперативного вмешательства, а также создать хорошую экспозицию для пластики чревной артерии. Кожный разрез проводят по девятому межреберью от задней подмышечной до параректальной линии на уровне пупка. Рассекают диафрагму вплоть до аортального кольца. Брюшинный мешок, левую почку с паранефральной клетчаткой отводят кпереди и вправо. Рассекают и резецируют левую медиальную ножку диафрагмы. Чревный ствол выделяют антеградно вплоть до трифуркации. Затем резецируют серповидную связку диафрагмы.

Реконструктивные вмешательства направлены на восстановление нормального кровотока по пораженной магистрали. Среди оперативных вмешательств выделяют эндартерэктомию, резекцию с протезированием, реплантацию.

Реконструкцию висцеральных ветвей методом эндартерэктомии следует выполнять при локализации окклюзирующего процесса в проксимальном сегменте (не дистальнее 1,5—2 см). Дезоблитерацию можно производить как при атеросклерозе, так и в склеротической стадии неспецифического аортоартериита.

Известны две методики эндартерэктомии: трансартериальная и трансаортальная. На наш взгляд, выполнение трансартериальной эндартерэктомии при окклюзирующих поражениях висцеральных артерий нецелесообразно, так как не всегда обеспечивается достаточный визуальный контроль за полнотой эндартерэктомии из дистальной порции реконструируемой артерии и прилегающего сегмента аорты, что создает угрозу тромбоза или эмболии дистального сосудистого русла фрагментами атеросклеротической бляшки. К тому же при выполнении чрезартериальной эндартерэктомии необходимо накладывать шов на узкую по диаметру артерию или заплату. Поэтому дезоблитерацию висцеральных ветвей сле-

147

дует выполнять по методике транс-			менение методики трансаортальнои
аортальной эндартерэктомии.			эндартерэктомии, требующей пов-
При поражении чревного ствола и			торных отжатий аорты, вскрытий ее
верхней брыжеечной артерии опе-			просвета в нескольких местах, неце-
рацию выполняют из левостороннего			лесообразно.
торакофренолюмботомического			А.В. Покровским и соавт. (1971)
доступа.			была разработана и с успехом приме-
Выделяют и мобилизуют аорту и			няется новая методика операции —
пораженную	артерию	— чревный	одномоментная трансаортальная эн-
ствол или верхнюю брыжеечную ар-			дартерэктомия из брюшной аорты,
терию. Аорту пристеночно отжима-			висцеральных и почечных артерий, сущ-
ют и просвет ее вскрывают дугооб-			ность которой заключается во вскры-
разным разрезом, окаймляющим ус-			тии просвета аорты продольным раз-
тье артерии. Осторожно надсекают			резом по левой заднебоковой повер-
интиму и отслаивают ее по всей ок-			хности и удалении единым блоком
ружности. Затем под визуальным кон-			пораженной интимы и бляшек из
тролем, частично инвагинируя арте-			аорты, висцеральных и почечных ар-
рию в просвет аорты, выполняют эн-			терий (рис. 6.52).
дартерэктомию из пораженной арте-			При распространении окклюзиру-
рии. Контролируют адекватность эн-			ющего процесса более чем на 2 см от
дартерэктомии, после чего аортото-			устья реконструкцию артерий вы-
мическое отверстие ушивают.			полняют методом резекции с проте-
Выполнение данной методики це-			зированием, для чего используют
лесообразно при наличии изолиро-			протезы диаметром 8 мм, а также им-
ванного поражения чревной или верх-			плантацию артерии в протез или в
ней брыжеечной артерии.			новое устье (рис. 6.53).
Учитывая, что при атеросклерозе и			К группе комбинированных ре-
неспецифическом аортоартерии-те,			конструктивных операций относят
как правило, наблюдается одно-			вмешательства, направленные на од-
моментное	поражение	нескольких	номоментное восстановление крово-
висцеральных артерий, часто с вов-			тока в нескольких висцеральных вет-
лечением и почечных артерий, при-			вях и аорте.

Рис. 6.52. Одномоментная трансаортальная эндартерэктомии из брюшной аорты, висцеральных, почечных артерий и бифуркационное аортобедренное протезирование с реплантацией в протез нижней брыжеечной артерии на аортальной площадке.

148

Рис. 6.53. Протезирование чревного ствола.

Подобная		необходимость	возни-	Другой альтернативой, появившейся
кает обычно в следующих ситуациях:				только в последние годы, является
• при необходимости одновремен-				баллонная дилатация чревной или
ной реконструкции нескольких вис-				верхней брыжеечной артерии с пос-
церальных и почечных артерий;				ледующим стентированием. К сожа-
• при выполнении операции аор-				лению, несмотря на большую перс-
тобедренного шунтирования;				пективность и эффективность по-
• при реконструкциях торакоабдо-				добных вмешательств, они еще не
минального сегмента аорты в сочета-				нашли широкого распространения в
нии с реваскуляризацией висцераль-				клиниках и выполняются лишь в не-
ных и почечных артерий.				многих центрах мира.
При сочетанных поражениях чрев-				Появление в литературе большого
ного ствола и верхней брыжеечной				количества работ, посвященных раз-
артерии следует производить одно-				витию острых нарушений висцераль-
временную реваскуляризацию обоих				ного кровообращения после аорто-
бассейнов. Обычно методом выбора				бедренных реконструкций, связано с
является	трансаортальная		эндар-	развитием феномена обкрадывания
терэктомия.				висцерального	кровообращения
В условиях изолированной ре-				после пуска большого потока крови
конструкции		почечных артерий и		в нижние конечности (aorto-iliac steal
наступившей вследствие этого нор-				синдром).
мотензии висцеральное кровообраще-				С этим вопросом переплетается и
ние в целом может оказаться в услови-				другой — о реваскуляризации ниж-
ях как бы гипотензии, что повлечет за				ней брыжеечной артерии при ре-
собой возможный срыв компенса-				конструкции	терминальной аорты,
торных механизмов коллатерального				которую, как известно, нередко пе-
кровообращения и вполне реальное				ревязывают. Между тем анастомозы
развитие острого нарушения мезен-				между средней и левой толстокишеч-
териального кровообращения.				ными артериями, формирующими ду-
Поэтому нецелесообразно придер-				гу Риолана, как уже указывалось вы-
живаться тактики максимального ра-				ше, анатомически хорошо бывают
дикализма при подобных сочетанных				развиты лишь у 85 % пациентов. У
поражениях и выполнять одно-				оставшихся 15 % больных такой
временную реваскуляризацию обоих				межбрыжеечный анастомоз, являю-
бассейнов. Методом выбора обычно				щийся связующим звеном в крово-
является	операция трансаортальной			обращении двух брыжеечных арте-
эндартерэктомии.				рий, просто не существует. В связи с
					149