2579

ружающим тканям швами из рассасывающегося синтетического материала. В рану помещали перфорированную трубку для проточно-аспираци-онного дренирования на срок 5—7 сут после операции.

В течение первых 10 дней у всех больных применяли направленную парентеральную антибактериальную терапию с учетом чувствительности выделенного штамма микроорганизмов. В последующем проводили длительную

(до	1	мес)	антибактериальную
профилактику			пероральными

препаратами с учетом чувствительности микрофлоры.

Приводим клинический пример.

Больной Т., 70 лет, поступил в отделение ран и раневой инфекции с клинической картиной флегмоны левого бедра. В анамнезе в 1993 г. — бедренно-подколен- ное шунтирование протезом "Goretex" по поводу атеросклеротической окклюзии. Через 3,5 года после операции на фоне тромбофлебита большой подкожной вены развилась клиническая картина флегмоны. При поступлении состояние больного средней тяжести, лихорадка до 38,6 °С. Внутренние органы без патологических изменений. Артериальная гипертония 150—160/80 мм рт.ст. Местно — наличие инфильтрата в средней трети бедра с зоной флюктуации в центре, зона гиперемии и пастозности кожи по внутренней поверхности бедра до нижней трети.

Больной в срочном порядке обследован. При компьютерной томографии выявлено 2 изолированных гнойника по ходу протеза: вскрытый проксимальный — в пределах подкожной клетчатки и недренированный дистальный — в нижней трети бедра, непосредственно связанный с портняжной мышцей. Данных о вовлечении в гнойный процесс проксимального и дистального анастомозов не обнаружено.

При дуплексном сканировании выявлено, что протез полностью проходим, инфильтрация тканей в области анастомозов отсутствует, в нижней трети бедра вдоль протеза имеется зона разрежения размером 8 х 2,5 см, трактовавшаяся как гнойная полость.

Произведены вскрытие флегмоны левого бедра, некрэктомия (рис. 6.79, а). Во время операции выявлено, что гнойная полость располагается вокруг сосудисто-

180

го протеза и межмышечно. Протез обнажен на участке 6 см, пульсирует. При бактериологическом исследовании обнаружен рост эпидермального стафилококка.

В послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры (ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки внутривенно), ежедневную обработку раны и протеза низкочастотным ультразвуком через растворы диоксидина и химотрипсина, перевязки с диоксидиновой мазью.

После купирования явлений гнойного воспаления выполнены повторная хирургическая обработка и пластика парапротезного пространства перемещенным лоскутом m.gracilis (рис. 6.79, б).

Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением (рис. 6.79, в). Антибактериальная терапия ципрофлоксацином (по 500 мг 2 раза в день per os) в течение 3 нед. Контрольный осмотр через 2 года 6 мес: признаков воспаления нет, шунт функционирует, признаки ишемии конечности отсутствуют, при контрольном УЗИ мышечный лоскут плотно прилежит к протезу, жидкостных скоплений не определяется (рис. 6.79, г).

В результате проведенного лечения удалось сохранить 7 из 10 протезов со сроком послеоперационного наблюдения от 4 мес до 5 лет. В 3 случаях отмечен тромбоз шунта, что потребовало выполнения обходного экстраанатомического шунтирования у 1 больного. Рецидива инфекции в наших наблюдениях не отмечено. Таким образом, наши наблюдения позволяют отказаться от пессимистичного взгляда на судьбу инфицированных сосудистых протезов, что согласуется с данными литературы.

Следует отметить, что только сочетание радикальной хирургической обработки гнойного очага, дополнительных методов обработки раны, направленной антибактериальной терапии и пластики парапротезной зоны васкуляризованным лоскутом дает надежду на сохранение функционирующего имплантата и стойкую ликвидацию проявлений инфекции.

Мы ни в коем случае не склонны предлагать сохранение инфициро-

Рис. 6.79. Клиническое наблюдение.

а — вскрыт абсцесс внутренней поверхности бедра в области бедренно-подколенного протеза "Гортекс"; б — выполнена хирургическая обработка раны и пластика перипротезной зоны мобилизованным лоскутом m. gracilis; в — послеоперационное течение без осложнений, рана зажила первичным натяжением; г — контрольное УЗИ через 2 года 6 мес: протез функционирует, мышечный лоскут плотно прилежит к протезу, жидкостных скоплений не определяется.

ванного протеза в качестве метода выбора для всех случаев гнойной инфекции в хирургии сосудов, однако считаем, что в некоторых строго определенных случаях он может стать достойной альтернативой ампутации конечности.

6.12.4. Профилактика инфекции трансплантатов

С учетом основных путей инфицирования и патогенеза параэндопротезной инфекции профилактика развития инфекции должна состоять из следующих звеньев.

Предоперационная подготовка —

санация очагов хронической инфекции, особенно с учетом возможного

лимфогенного пути инфицирования. При наличии трофических язв или гангренозных изменений дистальных отделов конечности на первом этапе целесообразно купирование явлений острого воспаления с помощью местной и общей антибактериальной терапии. В ряде случаев при наличии флегмоны стопы на фоне критической ишемии мы выполняли на первом этапе хирургическую обработку, а после демаркации зоны некроза и купирования перифокального воспаления — реконструктивное ангиохирургическое вмешательство.

Строжайшее соблюдение правил асептики на всех этапах лечения является краеугольным камнем профилактики инфекции.

181

Хирургические аспекты профилактики инфекции:

• щадящее обращение с тканями и непродолжительность операции, так как имеется прямая зависимость между длительностью операции и частотой гнойных осложнений;

• профилактика повреждения лимфатических сосудов. В частности, при операциях на бедренной артерии целесообразно использовать латеральный доступ к бедренным сосудам. Для профилактики лимфогенной инфекции некоторыми авторами предлагается выполнять лимфаденэктомию при наличии хронических очагов инфекции в дистальных отделах конечности, что позволяет значительно снизить частоту гнойных осложнений, однако клиническое применение этого метода ограничено в связи с опасностью лимфедемы

[Folsom D.L., 1992];

•гемостаз;

•дренирование парапротезного пространства с активной аспирацией экссудата в течение первых суток после операции позволяет избежать скопления крови и серозной жид-

кости и, таким образом, ликвидировать возможную среду для развития микроорганизмов.

Выбор вида протеза для имплантации с учетом резистентности к инфек-

ции. Как упоминалось выше, в настоящее время ведутся интенсивные работы по созданию протезов с антибактериальными свойствами. Клиническое применение этих имплантатов пока ограничено, однако имеются данные об эффективности использования протезов с антибактериальными свойствами для профилактики гнойных осложнений. По данным некоторых авторов, использование протезов, импрегнированных рифампицином, уменьшает частоту поверхностной инфекции с 3,5 до 2,3 % и глубокой инфекции — с 0,9 до 0,6%.

В то же время исследование, проведенное M.D'Addato и соавт. в 1991—1994 гг. у 904 пациентов, не показало статистически достоверных

182

различий, касающихся профилактики инфекций протезов. Через год частота инфекции у больных с протезами, пропитанными рифампицином, составила 1,7 %, в то время как в контрольной группе — 2 %. Через 5 лет частота инфекции в обеих группах составила 2,3 %. По всей видимости, окончательно судить о возможности использования этих протезов для снижения частоты развития инфекций трансплантатов — дело будущего.

Антибактериальная терапия тради-

ционно применяется для профилактики гнойных осложнений. Считаем необходимым остановиться на ряде чрезвычайно важных положений. C.Santini и соавт. показали, что троекратное введение антибиотиков в течение 24 ч не повышает частоту развития инфекции, однако это положение можно использовать с тремя оговорками:

—необходимо обязательное интраоперационное введение антибиотиков;

—использование комбинации цефалоспоринов последнего поколения

саминогликозидами;

—при имеющейся инфекции хирургические процедуры должны быть дополнены длительной антибактери-

альной терапией.

Нами установлено следующее:

•выполнение превентивных мер снижает частоту развития инфекции трансплантатов;

•повторные операции, особенно в ранние сроки, повышают риск возникновения инфекции трансплантата;

•наиболее информативными являются методы диагностики лейкоцитами, меченными радиоактивным индием или технецием, в сочетании с компьютерной томографией;

•при тромбированном протезе и компенсации кровообращения целесообразно удаление протеза с отсроченным репротезированием;

• попытку сохранения инфицированного протеза можно предпринимать при отсутствии распространения процесса на анастомозы;

• метод выбора при проходимом трансплантате — удаление протеза с одним из вариантов экстраанатомического шунтирования;

•повторное вмешательство необходимо производить до возникновения эрозивного кровотечения;

•при выполнении протезирования синтетическим протезом in situ риск реинфекции выше, чем при экстраанатомическом шунтировании.

Литература

Покровский А. В., Светухин А.М., Чупин А.В.,

Цветков В.О. Профилактика в лечении гнойных осложнений после реконструктивных операций в аортобедренной позиции с использованием сосудистых трансплантатов // Ангиол.-сосуд, хир.—1996.—№ 1.— С.7280.

Balas P. An Overview of Aortofemoral Graft Infection // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg.— 1997.-Vol.14.-P.3-5.

Becquemin J.P., Qvarfordt P., Kron G et al. Aortofemoral Graft Infection is there a Place for Patial Graft Removal? // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg.-1997.-Vol. 14.-P.53-59.

Daddato M., Curti Т., Freyrie A. The Rifam- picin-bonded Gelseal Graft // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg.-1997.-Vol.-P.15-18.

Hicks R.C.J., Greenhalgh R.M. The pathogenesis of Vascular Graft Infection // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg. — 1997. — Vol. 14. - P.5-10.

Nevelsteen A., Lacroix #., Suy R. Infrarenal Aortic Graft Infection in situ Aortoiliofemoral Reconstruction with the Lower Extremity Depp // Europ. J. Surg. Endovasc. Surg.— 1997. - Vol. 14. - P.88-93.

Santini C, Baiocchi P., Sena P. Perioperative Antibiotic Prophylaxis in Vascular Surgery // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg. — 1997. — Vol.14. -P.13-15.

Torsello G., Sandmann W. Use antibioticbonded Grafts in Vascular Graft Infection // Europ. J. Surg. Endovasc. Surg. — 1997. — Vol. 14. - P.84-88.

Zeltsman D., Tzarnas CD., Kerstein M.D. Management of vascular prosthetic infections: results of long-term follow-up // Amer. J. Surg. — 1999. - Vol. 65, N 4. - P.331-333.

Глава 7

Заболевания периферических артерий

7.1. Облитерирующий атеросклероз

Облитерирующие заболевания сосудов конечностей занимают первое место по клиническому значению и частоте проявления. В данном разделе речь пойдет о хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, вызванной поражением артерий ниже уровня пупартовой связки. Рассматриваются поражения бедренных, подколенных артерий и артерий голени.

Эпидемиология. Основным симп-

томом проявления окклюзии магистральных артерий служит перемежающаяся хромота, которая, по данным Всемирной организации здравоохранения за 1988 г., встречается у 5 % лиц пожилого возраста. Хронические облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей составляют 3—4 % числа всех хирургических заболеваний [Поцвей А.В., 1977].

Частота хронических облитерирующих заболеваний зависит прежде всего от возраста: 0,3 % приходится на 4-й десяток жизни, 1 % — на 5-й, 2—3 % — на 6-й и 5—7 % — на 7-й де-

сяток [Bakir R. et al, 1981].

Имеется тенденция к увеличению числа больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. На Всемирном конгрессе Международного общества протезистов и ортопедов в 1980 г. было отмечено, что причиной первичной ампутации нижних конечностей в 10 % случаев являются сосудистые пора-

184

жения. При сохранении имеющейся тенденции к 2020 г. эта цифра может достигнуть 45 % [Кирнус М.Л., 1987]. Если количество ампутаций, выполненных в Швеции в 50-х годах, было 17 на 100 000 жителей, то в настоящее время число ампутаций приближается к 50. Этому процессу способствуют не только омоложение атеросклероза и увеличение продолжительности жизни, но и увеличение факторов риска развития данного заболевания.

Перемежающаяся хромота (ПХ) — основной клинический синдром атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. По данным многочисленных исследований, ПХ встречается у 1—5 % лиц моложе 50 лет. Распространенность ПХ значительно увеличивается с возрастом, достигая 10—14 % среди людей 50— 70 лет [Dormandy J. et al., 1989; Criqui M.H. et al., 1992]. Частота возник-

новения симптомов ПХ у первично здоровых субъектов в возрасте 40— 60 лет составляет 5—8,6 случаев на

1000 человек в год [Bowlin S.J. et al., 1994].

Этиология. Наиболее частой причиной бедренно-подколенных окклюзии является облитерирующий атеросклероз (75—80 % больных). Окклюзия артерий вследствие облитерирующего тромбангиита наблюдается почти у 20 % больных, в основном с поражением подколенной артерии в сочетании с облитерацией

артерий голени и стопы. Посттрав-			возникновением язвенно-некроти-
матические и постэмболические ок-			ческих изменений тканей стопы и
клюзии наблюдаются реже. Еще более			голени.
редкими причинами окклюзии под-			Боль	возникает обычно внезапно
коленной артерии являются кистоз-			при ходьбе по ровному месту и дли-
ная дегенерация адвентиции и врож-			тельное время не проходит. Больной
денные аномалии расположения ар-			вынужден остановиться, чтобы ком-
терии с ущемлением ее икроножной			пенсировать в покое ишемию мышц.
мышцей.			При подъеме в гору или по лестнице
Кистозная дегенерация адвенти-			боль возникает значительно быстрее.
ции вызывает сужение просвета со-			Кроме того, при ходьбе больные отме-
суда с последующим тромбозом. Ти-			чают онемение и похолодание ишеми-
пичная локализация		поражения —	зированной		конечности. Пациенты
подколенная артерия.			обращают внимание			на	выпадение
Синдром ущемления подколенной			волос и медленный рост ногтей на
артерии, так называемый popliteal			пальцах ног.
entrapment syndrome,		наблюдается у	При осмотре важно отметить ги-
юношей и мужчин молодого возрас-			потрофичность мышц нижних ко-
та. Аномалия заключается в том, что			нечностей. У половины больных на-
сухожильная часть медиальной голов-			блюдается изменение окраски кож-
ки икроножной мышцы, располага-			ных покровов, преимущественно в
ясь латеральнее подколенной артерии,			области стопы (цианоз, а у больных с
смещает ее медиально и вызывает			IV степенью ишемии — отек и ги-
компрессию артерии между мышцей			перемия).
и медиальным мыщелком бедра при			Диагностика. При осмотре нижних
разгибании коленного сустава.			конечностей		отмечают		изменения
Клиническая картина ишемии ниж-			окраски кожи, атрофию мышц, из-
них конечностей зависит от степени			менения формы ногтей и выпадение
нарушения кровоснабжения. Основ-			волос. Бледность кожных покровов
ное клиническое проявление — бо-			обусловлена		недостаточным капил-
левой синдром. Выраженность боле-			лярным	кровотоком		спастического
вого синдрома определяет 4 степени			происхождения. При атонии капил-
ишемии (по А.В.Покровскому —			ляров кожные покровы приобретают
Фонтейну). При I степени боль в			багрово-цианотичную				окраску,
нижних	конечностях	(икроножных	особенно при диапедезе эритроцитов
мышцах) появляется только при			через стенку паретичных капил-
большой физической нагрузке, при			ляров.
ходьбе на расстояние больше 1 км.			Пульсацию артерий нижних ко-
При II степени ишемии боль возни-			нечностей изучают поэтапно и сим-
кает при ходьбе на меньшее рассто-			метрично: на бедренных, подколен-
яние. При этом важным критерием			ных артериях, артериях стоп. Необ-
считается	расстояние	протяженнос-	ходимо помнить, что у 6—24 % людей
тью 200 м. Если больной может обыч-			пульсация тыльной артерии стопы
ным шагом (не медленно) пройти			может отсутствовать. Следует срав-
200 м, не отмечая появления боли, то			нивать пульсацию артерий на стопах
его состояние относится ко ПА сте-			с пульсацией лучевых артерий. Вы-
пени ишемии. Если боль при нор-			полняют аускультацию в стандарт-
мальной ходьбе возникает раньше,			ных точках брюшной части аорты,
чем будет пройдено 200 м, — это НБ			подвздошных, бедренных, сонных,
степень ишемии конечности. Если			позвоночных, подключичных арте-
боль появляется в покое и при ходьбе			рий. Обязательно определяют и срав-
до 25 м, — это III степень ишемии.			нивают	артериальное		давление на
IV степень ишемии характеризуется			руках и ногах.
							185

Методы инструментальной диа-

гностики. Основным методом диагностики при поражении артерий нижних конечностей является ультразвуковая допплерография, которая дает возможность определить наличие пульсового кровотока, артериальное давление и скорость кровотока по артериям. Важным показателем является величина систолического артериального давления на уровне лодыжки и его отношение к систолическому давлению на плече — ло- дыжечно-плечевой индекс (ЛГТИ) (рис. 7.1). При ишемии II степени ЛПИ составляет в среднем 0,7. При ишемии III степени ЛПИ снижается до 0,5, а при ишемии IV степени падает до 0,3 и ниже. Исключение составляют больные с дистальными формами поражения артерий голени и стопы, у которых ЛПИ может быть высоким. Малоинформативным ЛПИ

186

бывает у больных сахарным диабетом за счет выраженного медиокальциноза артерий среднего диаметра; у этих пациентов необходимо измерять пальцевое давление на пораженной конечности.

Метод дуплексного сканирования позволяет с большой точностью оценить гемодинамические изменения в пораженном сегменте дистальнее уровня окклюзии, оценить просвет и качество артериальной стенки и адекватно выбрать участок для наложения дистального анастомоза. Дуплексное сканирование дает возможность оценить состояние сосудов в области бифуркации общих сонных артерий, поражение которых очень часто наблюдают у пациентов с атеросклеротическими изменениями артерий нижних конечностей. В последующем это определяет тактику оперативного лечения.

Рис. 7Л. Методика проведения ультразвуковой допплерографии с измерением сегментарного артериального давления.

Для оценки изменений микроциркуляции стопы используют чрескожное определение напряжения кислорода (ТсР02) в первом межпальцевом промежутке, которое хорошо коррелирует с напряжением кислорода в артериальной крови и характеризует степень оксигенации и микроциркуляции в коже. В норме базальный уровень ТсР02 на стопе достигает 60—70 мм рт.ст. При II степени ишемии эти значения составляют 38— 52 мм рт.ст., а при III степени ишемии ТсР02 на стопе ниже критического — 30 мм рт.ст. При IV степени ишемии конечности ТсР02 — ниже 10 мм рт.ст. (базальный уровень), что свидетельствует о тяжелой степени нарушений микроциркуляции.

Степень нарушения микроциркуляции в коже можно оценить и при помощи лазерной флоуметрии, используя допплеровский эффект изменения частоты гелий-неонового лазера при прохождении через поток форменных элементов крови. Ценность метода повышается при проведении пробы с реактивной гиперемией и термопроб, постуральной и ортостатической проб. Полезно оценить индекс капиллярного кровотока по соотношению его на тыле стопы и кисти.

Основным методом топической диагностики поражений артерий нижних конечностей остается рентгеноконтрастная ангиография (рис. 7.2). Если больному не показано оперативное вмешательство, ангиографию проводить не следует — достаточно применить ультразвуковые методы исследования.

Оценка состояния периферических артерий возможна как при помощи внутривенной ангиографии, так и с помощью чрескожной артериальной ангиографии. Внутривенную ангиографию с цифровой обработкой изображения выполняют, вводя рентгеноконтрастное вещество в кубитальную вену. Достоинствами метода является то, что не требуется пункции артерии, и возможность применения

Рис. 7.2. Окклюзия поверхностной бедренной артерии.

187

в амбулаторных условиях. К недостаткам необходимо отнести малую разрешающую способность и поэтому неудовлетворительное изображение.

Для проведения артериальной ангиографии используют то же оборудование, что и при внутривенной ангиографии, но контрастное вещество вводят в артериальное русло. Возможно получение удовлетворительного изображения с помощью небольшого количества контрастного вещества. Для пациентов с поражением артерий нижних конечностей обязательно выполнение ангиографии с контрастированием дистального сосудистого русла и применением фармакопроб (артерии голени и стопы). Ангиография остается наиболее информативным методом диагностики при планировании и выполнении реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей.

Лечение консервативное. Больным с поражением артерий нижних конечностей при I и ПА степени ишемии показано консервативное лечение курсами продолжительностью 1—2 мес. Такое же лечение целесообразно проводить 1—2 раза в год у больных после реконструктивных сосудистых операций.

У больных с поражением артерий нижних конечностей, как правило, отмечаются гиперкоагуляция и ухудшение реологических свойств крови. В настоящее время большое значение придается улучшению реологических свойств крови, поэтому для уменьшения риска агрегации и адгезии тромбоцитов и эритроцитов целесообразно назначение ацетилсалициловой кислоты (100 мг один раз в сутки) или тиклида (250 мг 2 раза в день), обладающих дезагрегирующими свойствами. Для улучшения микроциркуляции применяют трентал по 400 мг (суточная доза 1200 мг). В условиях стационара для улучшения микроциркуляции назначают реополиглюкин из расчета 5 мл/кг внутривенно, 5—10 инфузий через день (при артериальной гипертензии следует применять осторожно).

188

Для лечения больных с ишемией I и ПА степени используют баротерапию, УФ-лучи, диадинамические токи (токи Бернара), лазертерапию, магнитотерапию, массаж, санаторный режим с применением сероводородных ванн. В комплекс консервативных мероприятий очень важно включить дозированную ходьбу (кинезитерапия) с обязательным контролем проходимой дистанции и ежедневной фиксацией ее в дневнике больного.

При поражении артерий нижних конечностей обязателен отказ от курения. Необходимо контролировать артериальную гипертензию и нарушения липидного обмена и проводить соответствующую коррекцию.

Хирургическое лечение показано больным с ишемией конечности ПБ, III и IV степени.

Противопоказания к хирургическому лечению: инфаркт миокарда, инсульт, перенесенные в течение предшествующих 3 мес; сердечная недостаточность III степени. Возраст и наличие сопутствующих заболеваний не являются противопоказаниями к операции.

Доступы к артериям при сосудистых реконструктивных операциях ниже пупартовой связки. Доступ к бедрен-

ной артерии в бедренном треугольнике описан в разделе, посвященном аортоподвздошно-бедренным реконструкциям. Поэтому в данном разделе будут представлены доступы к артериям, расположенным дистальнее средней трети бедра.

Доступ к подколенной артерии выше щели коленного сустава (рис. 7.3)

используют в том случае, когда предполагается наложение дистального анастомоза при бедренно-подколен- ной реконструкции выше щели коленного сустава, если, по данным рентгеноконтрастной ангиографии, имеется контрастирование подколенной артерии на всем протяжении.

Положение конечности: ее сгибают в коленном суставе и ротируют кнаружи. Под среднюю треть бедра

Рис. 7.3. Доступ к подколенной артерии выше щели коленного сустава (а, б).

следует положить небольшой валик. При таком положении внутренняя поверхность бедра направлена к хирургу. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8—10 см проводят по краю сухожилия m.adductor magni от верхнего края внутреннего мыщелка бедра кверху. После рассечения фасции портняжную мышцу отводят медиально, сухожилие большой приводящей мышцы оттягивают кпереди, а сухожилия полумембранозной, полусухожильной и стройной мышц — кзади. После этого доступна обозрению рыхлая клетчатка надмыщелковой ямки Жобера, где тупым путем выделяют сосудисто-нервный пучок. Выделяют и берут на держалку подколенную артерию. Необходимо быть осторожным, чтобы не повре-

дить a.genus descendens, расположен-

ную на этом уровне. Подколенную артерию мобилизуют на протяжении 3—4 см для наложения анастомоза.

Доступ к подколенной артерии и проксимальным отделам задней болъшеберцовой и малоберцовой артерий ниже щели коленного сустава (рис. 7.4)

Рис. 7.4. Доступ к подколенной артерии ниже щели коленного сустава и начальным отделам задней большеберцовой и малоберцовой артерий (а, б).

применяют при поражении проксимального сегмента подколенной артерии. Положение оперированной конечности аналогично доступу к подколенной артерии выше щели коленного сустава (см. ранее). Ориентирами при внутреннем доступе к дистальной порции подколенной артерии являются медиальный край большеберцовой кости и медиальная головка икроножной мышцы. Кожный разрез длиной 10—12 см проводят вдоль медиального края большеберцовой кости, отступив на 1 см кзади от него. Начало разреза распо-

лагается на 1 см ниже tuberositas tibia.

При рассечении кожи и подкожной клетчатки необходимо соблюдать осторожность, так как в проекции этого доступа проходит большая подкожная вена, которую можно легко повредить, а она является основным пластическим материалом для бед- ренно-подколенных и бедренно-бер- цовых реконструкций. После рассечения собственной фасции медиальную головку икроножной мышцы отводят медиально (нога должна быть согнута в коленном суставе), и при

189