7.1.1. Дисфункция эндотелия

Впервые дисфункция эндотелия в клинической прак­тике с помощью ультразвукового исследования была выявлена Celermajer с соавторами (1992 г.) в предложен-

14

Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6)

ном ими тесте с реактивной гиперемией на плечевой арте­рии. Основным анализируемым параметром является относительное изменение диаметра плечевой артерии (в %) в ответ на увеличение кровотока в пробе с РГ — поток-зависимая вазодилатация плечевой артерии, ПЗВД ПА. ПЗВД у больных с гиперхолестеринемией значительно снижена и колеблется от 2,2%, (Simons L.A. с соавт.) до 4,9% (Neunteuful Т.), тогда как у здоровых лиц этот пара­метр превышает 8-10%. Предсказательная ценность ПЗВД в отношении коронарного атеросклероза оценивается разными авторами неоднозначно. Z. Jambrik с коллегами (2004 г.) определили, что ПЗВД < 8,8% с чувствительнос­тью 90% и специфичностью 37% выявляет наличие коро­нарного атеросклероза. Патогенетическая терапия, в част­ности коррекция нарушений липидного обмена, приводит к улучшению вазорегулирующей функции эндотелия в сроки от 4 недель до 3 месяцев.

Ультразвуковой метод оценки функции эндотелия имеет ряд существенных достоинств, однако примене­ние его в значительной степени ограничено. Группойисследователей под руководством M.Corretti разрабо­таны международные рекомендации по проведениюультразвукового теста для оценки гемодинамического аспекта функции эндотелия плечевой артерии. Возможности индивидуальной оценки функциональ­ного состояния эндотелия с помощью ультразвукового теста окончательно не определены. В настоящее время это инструмент научных исследований, позволяющий выделять группы риска, мониторировать состояние сосудистой стенки при модификации факторов риска.

7.1.2. Утолщение комплекса интима-медиа

При ультразвуковом исследовании у здорового челове­ка комплекс интима-медиа представляет собой двухслой­ную структуру с прилежащим к просвету гиперэхогенным слоем и подлежащим гипоэхогенным. Измерение отде­льно слоев интимы и медии с помощью современных инструментальных технологий невозможно. При утолще­нии комплекса интима-медиа в его изображении исчезает дифференциация слоев, появляется гетерогенность, шеро­ховатость поверхности. Для получения достоверных результатов измерения ТИМ необходимо соблюдение ряда положений. Опубликованы рекомендации амери­канского общества эхо-кардиографии (2008 г.) по исследо­ванию ТИМ, в которых перечислены необходимые требо­вания к аппаратуре, персоналу, методике проведения и интерпретации результатов исследования.

В многочисленных исследованиях показано увеличе­ние ТИМ с возрастом. Согласно нашим данным, у здоро­вых лиц до 30 лет ТИМ составляет 0,52+0,04 мм, от 30 до 40 лет — 0,56+0,02 мм, от 40 до 50 лет — 0,60+0,04 мм, старше 50 лет — 0,67+0,03 мм. У женщин до наступления менопа­узы ТИМ меньше, чем у мужчин; после прекращения защитного действия эстрогенов на сосудистую стенку величина ТИМ у женщин и мужчин постепенно сравнива­ется. Таким образом, использование одной пороговой величины 1,0 мм (как предлагалось ранее) или даже 0,9 (как предлагают Рекомендации Европейского общества

кардиологов по ведению пациентов с артериальной гипер­тонией) представляется нецелесообразным. Большой интерес вызывают исследования, в которых приводится более подробная, по квартилям, градация нормальных величин. Значения ТИМ, большие или равные 75 процен-тили для своей поло-возрастной группы определяются как достоверно высокие и предсказывают увеличение риска развития ССЗ у пациента данного пола и возраста. Значения между 75 и 25 процентилями являются средними и не меняют оценку риска развития ССЗ в соответствии с Фрамингемской шкалой. Значения менее или равные 25 процентили соответствуют низкому риску развития ССЗ, однако не показано, позволяет ли их выявление уменьшать активность терапевтической тактики ведения пациента. До опубликования подобных данных по российской популя­ции мы предлагаем использовать пороговую величину ТИМ у мужчин и женщин до 40 лет — 0,7 мм, для мужчин от 40 до 50 лет — 0,8 мм, старше 50 лет — 0,9 мм, для женщин 40-60 лет — 0,8 мм, старше 60 лет — 0,9 мм.

При анализе результатов 8 исследований, включав­ших 37 197 пациентов, MW Lorenz с коллегами (2007 г.) доказали, что различие в ТИМ в 0,1 мм ассоциируетсяс увеличением риска развития ИМс 10 % до 15 %, риска развития инсульта с 13 до 18%. Во многих исследова­ниях выявлена независимость предсказательной цен­ностиFRSи средней максимальной ТИМ в отноше­нии развития ССС. Этот факт может свидетельство­вать о том, что каротидный статус конкретного паци­ента отражает влияние факторов, не используемых при определенииFRS, а именно — генетических, инфек­ционных, социально-экономических. Мета-анализ плацебо контролируемых исследований, законченныхк 2001 году, использовавших в качестве суррогатной конечной точки ТИМ, показал, что ежегодный при­рост средней ТИМ ОСА составил 0,0147 мм. У пациен­тов, страдавших ИБС, темпы ежегодного прироста ТИМ оказались выше, и прирост составил 0,0170 мм. Скорость прогрессирования ТИМ у больных СГХ и у больных СД увеличивается в несколько раз.

Измерение ТИМ используется не только для выяв­ления атеросклеретического поражения, но и для оцен­ки эффективности проводимого патогенетическоголечения. Ультразвуковые исследования ACAPS, KAPS, MARS, ARBITER, ASAP, REGRESS, METEOR убеди­тельно показали, что эффективная гиполипидемичес-кая терапия может остановить прирост ТИМ, и даже привести к уменьшению этого параметра. Не только статины позволяют добиться снижения скорости про­грессирования атеросклероза. Мета-анализ 22 исследо­ваний, включавших 9138 пациентов с АГ, по влиянию на величину ТИМ современных гипотензивных препа­ратов (антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, диуретиков) выявил снижение ТИМ на фоне гипотен­зивной терапии, особенно антагонистами кальция (J.G. Wang с соавт, 2006). В ряде исследований продемон­стрирована возможность замедления развития атеро-склеротических изменений сонных артерий на фоне терапии сартанами (лозартан, олмесартан).

Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6)

15