Схема истории болезни (укр
.).doc
ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Кафедра госпітальна терапія №1 та профпатології
Зав. кафедрою доктор мед. наук О.В.Курята
СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ
-
Паспортні дані
-
Ф.И.О.
-
Вік.
-
Пол
-
Адреса
-
Місце роботи і посада
-
Клінічний діагноз - основний, ускладнення.
-
Основні скарги хворого в момент обстеження
-
Історія даного захворювання
Докладно описати перебіг і розвиток захворювання від моменту перших його проявів до моменту обстеження і надходження в лікарню. У яких лікувальних закладах знаходився, яке проводилося лікування та його ефективність.
-
Історія життя хворого
Короткі біографічні відомості в хронологічному порядку, починаючи від народження хворого до надходження його в лікарню. Місце, де народилася хворий і сім'я, розвиток у ранньому дитинстві, навчання і трудовий анамнез. Статеве життя, менструація, одруження, заміжжя, вагітності, роди, аборти. Відношення до військової служби. Перенесені захворювання, інтоксикації. Умови праці і побуту в останній період часу:
-
умови праці: професія, гігієнічні умови, характер харчування;
-
житлові умови;
-
характер харчування, якісна і кількісна характеристика їжі, регулярність харчування, шкідливі звички, сімейний анамнез і спадкоємність.
-
Теперішній стан хворого
Загальний стан хворого. Свідомість, положення в постелі, вираз обличчя. Статура, зріст, вага. Температура тіла, озноби.
Шкіра: сверблячка, потовиділення, забарвлення, пігментація, еластичність, висипки, рубці, розчоси, ріст волосся (по якому типу).
Підшкірна клітковина: розвиток, набряки.
Лімфатичні вузли: розміри, консистенція, болючість, рухливість.
М'язи: болі, болючість, червоність, конфігурація, припухлість, болючість при обмацуванні, активні і пасивні рухи, їхній обсяг.
Кістки: болі, болючість при обмацуванні, деформації.
Суглоби: болі, рухливість, червоність, конфігурація, припухлість, болючість при обмацуванні, активні і пасивні рухи, їхній обсяг.
Серцево-судинна система: серцебиття, перебої, болі й інші неприємні відчуття в області серця. Випинання і пульсація в області серця і великих судин. Серцевий і верхівковий товчок. Ознака Дорендорфа. Котячий муркіт. Надчревная пульсація, пульсація печінки. Ознака Герхарда. Межа серця: права, ліва, верхня. Ширина судинного пучка. Симптом Боткіна. Аускультація серця і великих судин: тони, шуми, симптом Стражеска, Куковерова-Сиротинина, Павлинова, шуми Флинта, Грехем-Стила та ін. Пульс на променевих артеріях, властивості його, частота, ритм, напруга, наповнення. Симптом Попова-Савельева. Артерія: еластичність, звивистість, пульсація, вислуховування артерій, шум дзиги, подвійний шум Дюровзе, подвійний тон Траубе та ін. Варикозне розширення вен. Артеріальний тиск.
Органи подиху: подих через ніс, виділення, кровотеча. Болі в груди. Форма грудної клітини, симетричність, деформація. Подих: тип, симетричність дихальних рухів, глибина і ритм подиху, частота. Задишка і її характеристика. Кашель, мокрота, кровохаркання. Обмацування грудної клітини, голосове двигтіння. Перкусія порівняльна і топографічна. Межи легень: верхня, нижня, поля Кренига. Рухливість нижнього легеневого краю. Аускультація: характер подиху, хрипи, шум тертя плеври, бронхофонія. При необхідності визначити лінію Елис-Дамуеза, трикутник Горлинда, Раухфуса-Грокко. Використовувати прийоми М.В.Яновського, Шепельмана.
Система травлення: апетит, жування, ковтання, проходження їжі по стравоходу. Наявність спраги, відрижки, печії, нудота, блювота, болі та ін. неприємні відчуття в підложечної області, животі, правом і лівим підребер'ям, геморой. Діяльність кишечнику.
Губи, ясна, язик, зів, мигдалини, глотка. Запах із рота. Валики Корицького. Щитовидна залоза. Симптом Георгієвського.
Живіт (форма, участь у подиху, видима перистальтика, тонус черевних м'язів, асцит). Пальпація, перкусія і аускультація шлунка і кишечнику. Промацування і перкусія печінки і селезінки. Симптом Ортнера, Кера, Щеткина, Курвуаз`є та ін. Точки Боаса, Опенховського, зони Менделя.
Сечостатева система: сечовипускання, дизурічні явища, частота вдень, уночі. Болі в області нирок. Симптом Пастернацького. Пальпація нирок. Менструація: болі, біли. Стан зовнішніх статевих органів.
Нервова система: свідомість - ясна, поплутана, відсутня. Настрій, сон. Головні болі, їхня характеристика. Сухожильні рефлекси. Шкірні рефлекси зі слизових. Дермографізм. Рухова і чутлива сфера. Патологічні рефлекси. Зір. Зіниці: форма, реакція на світ. Екзофтальм, головні симптоми. Слух.
-
Додаткові дослідження
Для усіх хворих обов'язково: дослідження крові, сечі, калу, рентгеноскопія грудної клітини. Консультації змішаних спеціалістів. При необхідності: ЕКГ, цукор і залишковий азот крові, білки крові, имуно-біохімічні дослідження, шлунковий сік, дані дуоденального зондування, рентгеноскопія шлунково-кишкового тракту, холецистографія й ін.
-
Обгрунтування діагнозу і диференційний діагноз
Необхідно в логічній послідовності привести всі достовірні дані, на підставі яких робиться висновок про характер основного захворювання та ускладнень, а також супутніх захворювань, а також провести диференційний діагноз з 2-3 найбільш схожими за клінікою захворюваннями.
-
Лікування
Необхідно дати обгрунтування загальних принципів етіологічної і патогенетичної терапії. Принципи рецептів. Лікування хворого, що курирується: етіологічне, санаторно-курортне (із указівкою показань і протипоказань до останнього), сезон напрямку, профіль курорту і місцезнаходження.
При необхідності зазначити показання до оперативного лікування.
-
Щоденник
У щоденнику повинна бути відображена динаміка захворювання.
-
Прогноз
-
Для життя.
-
Для видужання.
-
Трудовий прогноз і лікарсько-трудова експертиза вирішуються на підставі характеру захворювання (по остаточному діагнозі), ступеня виразності функціональних розладів і органічних уражень, ступеня оборотності патологічного процесу, компенсаторних можливостей і трудової адаптації (по довідці підприємства). Визначається форма непрацездатності (тимчасова, повна, часткова або фахова і стійка непрацездатність), при стійкої непрацездатності встановити групу інвалідності.
Трудові рекомендації (даються при тимчасовій непрацездатності по важкому захворюванню, але головним чином при інвалідності 2 і 3 груп з урахуванням характеру професії).
-
Епікриз
Необхідно дати короткі відомості анамнезу захворювання: стан хворого при надходженні в клініку, об'єктивні дані, що обгрунтовують діагноз. Зазначити використані лікувальні заходи (для медикаментів курс лікування). Показати ефект від проведеного лікування. Дати пораду про подальше лікування, про режим дня і харчування, зазначити працездатність.
-
Використана література
(Автор, назва джерела, місце і рік видання, сторінки).
Примітка: окремо додається листок із графічним записом температури, пульсу і подиху.