лекции / Некрозы, пролежни, гангрены

В тех местах, где обычно появляются пролежни, обычно мало жировой подкожной клетчатки, а у истощенных и старых больных она почти вовсе исчезает и выступающие кости покрыты одной только кожей. Образование пролежня объясняют тем, что в сдавленной между костью и ложем коже нарушается кровообращение и она омертвевает, а затем из нее проникают в подкожную клетчатку гнилостные бактерии и образуется гнилостная язва. Таково происхождение пролежней во многих случаях, в особенности же у парализованных больных, у которых некрозу кожи весьма способствует потеря ею чувствительности и нарушение трофики.

Однако, по наблюдениям Грейфсвальдской хирургической клиники (Reschke) при таких заболеваниях, как остеомиелит, брюшной тиф, когда в крови во множестве циркулируют микробы, пролежни имеют иное происхождение. В тех местах, где обычно появляются пролежни, кровообращение расстраивается вследствие постоянного сдавления, и они становятся locus minoris resistentiae no отношению к микробам, циркулирующим в крови; последние оседают здесь и развивается флегмона. Как и при всех других формах гнилостного воспаления, при пролежне резко выражена наклонность к прогрессивному распаду тканей и к образованию гнилостных затеков под кожей и в глубине (на апоневрозы, связки и даже на кости).

Верность теории Решке доказывается важными бактериологическими факторами: у женщины, страдавшей маститом, был найден в гное пролежневой флегмоны тот же самый стрептококк, которым был вызван мастит, а у другой больной, перенесшей крупозную пневмонию, в абсцессе над крестцом был обнаружен исключительно Diplococcus pneumoniae lanceolatus.

С другой стороны, высеваемость стрептококка из омертвевающих тканей пролежня и отдаленного гнойного очага (в данном наблюдении - из гноя воспаленной грудной железы) еще не доказывает причинной связи между маститом и пролежнем, так как стрептококк распространен в природе и сходные его штаммы можно высеять с разных участков кожи и слизистых оболочек, а также из ран и язв, где этот микроб часто является результатом бактериального загрязнения, а не только причиной инфекционного процесса.

Таким образом, факторами риска образования пролежней являются:

- неподвижность (например, тетраплегия);

- недоедание и низкая масса тела;

- гипоальбуминемия;

- недержание кала и мочи;

- переломы костей, особенно бедренной;

- дефицит витамина С;

- низкое диастолическое АД;

- связанные с возрастом изменения кожи: повышение порога болевой чувствительности, истончение эпидермиса, атрофия сосудов кожи, снижение иммунитета;

- инфекционные болезни;

- анемия;

- заболевания периферических сосудов;

- сахарный диабет;

- злокачественные новообразования;

- деменция;

- мозговые сосудистые заболевания (инсульт);

- сухая кожа (сниженная влажность и холодность);

- отеки.

Клиническая картина

По степени развития пролежни можно разделить на четыре стадии, которые имеют следующие признаки:

• стадия I (гиперемия) - эритема без побледнения, пораженная область теплая на ощупь и болезненна;

• стадия II (сухого некроза или омертвление кожи) -нарушение целостности кожи, ограниченное дермой; наличие пузырей с отделяемым; эритема выражена более ярко и имеет повышенную температуру пораженной области, отек. После опорожнения пузырьков образуются красноватые или фиолетовые ранки - экскориации с последующим образованием некроза.

• стадия III (влажного некроза) - формирование язвы с отделяе -мым (язва распространяется не глубже дермы); заживление под струпом;

• стадия IV - язвы распространяются на мышцу или кость; некроз прилегающих тканей, при этом видимое повреждение не отражает истинной площади некроза; грануляция и эпителизация по краям раны.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза и определении стадии развития пролежней необходимо исключить наличие у больного лимфостаза или ишемической язвы, васкулита, злокачественных новообразований, лучевых поражений, гангренозной пиодермии.

Для этого необходимо провести лабораторные исследования посева отделяемого из раны, клинические и биохимические исследования крови, мочи. Микробиологические исследования позволяют не только определить вид возбудителя, его патогенные свойства, но и выявить чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Лечение

Диета больных, имеющих пролежни, должна быть высококалорийной с высоким содержанием белков, с добавлением в рацион сульфата цинка, витаминов А и С, а также железа.

Физическая активность больных должна включать в себя пассивные движения в максимально достижимом для пациента диапазоне или активные упражнения, если они возможны.

Тактика лечения. Если пролежень имеет характер гнилостной флегмоны, если образуются затеки гноя, то необходима операция, которая может оказаться весьма обширной. Подкожные затеки гноя должны быть вскрыты. Операционная рана может достигнуть при этом огромных размеров.

В процессе хирургической обработки пролежней применяются тугие повязки, гидротерапия, лазерная обработка раны, протеолитические ферменты.

С другой стороны, если гнойные затеки отсутствуют, то в большинстве случаев лечение нужно проводить консервативно, обратив особое внимание на уход за такими больными, так как само возникновение пролежней чаще всего зависит от плохого ухода за больными и отсутствия работы по предупреждению пролежней.

У больных должны быть специализированные кровати с матрацами, наполненными воздухом, водой или овчиной. Переворачивать больных необходимо каждые 2 часа. Также необходимо установить контроль за недержанием кала и/или мочи.

При поражении поверхностных слоев кожи эффективными являются ультрафиолетовые облучения в субэритемных или эритемных дозах, стимулирующие процессы эпитализации и обладающие бактерицидным действием. Трофический эффект можно получить от применения токов д'Арсонваля местно на кожу, окружающую дефект. Подсушивающее действие оказывают электросветовые процедуры (соллюкс, инфраруж), которые можно назначать одновременно с ультрафиолетовым облучением.

При глубоких поражениях с нагноением наряду с ультрафиолетовым облучением применяют электрическое поле УВЧ. Применяют также и местную аэроионотерапию.

Небольшие пролежни обыкновенно заживают при улучшении общего состояния больного; весьма важно, конечно, и местное лечение их.

Основные лечебные мероприятия, которые необходимо проводить с больными, в зависимости от стадии развития пролежня заключаются в следующем.

Для стадии I - через каждые 8-12 часов необходимо проводить оценку состояния кожи; принять меры по уменьшению давления на кожу в пораженном месте; применить влажные барьерные мази и прозрачные биоокклюзионные перевязки; следить за соблюдением чистоты и сухости всех областей кожи; при некротических ранах рекомендуется применять вихревые ванны.

Для стадии II - при промывании раны необходимо применять мыло, содержащее 0,9% раствора NaCl и перекись водорода; показано местное применение антибиотиков; в процессе обработки раны применяются сухие тампоны, а на неповрежденную кожу, окружающую пролежень, наносится защитная барьерная пленка; при перевязках рекомендуется использовать гидроколлоид.

Для стадии III - необходимо орошать рану раствором перекиси водорода или 0,9% раствора NaCl; удалять некротизированные массы сухой марлей и гелями для аутолитической хирургической обработки язвы; наряду с промыванием язвы применять влажные повязки с высушиванием марлей; на прилегающую неповрежденную кожу требуется нанести защитную барьерную пленку; при перевязках для защиты кожи

применять обтурирующие повязки с гидроколлоидом, а также поглощающие перевязки (с поглотителями экссудата).

Для стадии IV - требуется удаление струпа, орошение язвы раствором перекиси водорода или 0,9% раствора NaCl, влажные повязки с высушиванием марлей, тампонирование марлей, увлажненной в солевом растворе, а также устройство защитной барьерной пленки на неповрежденную кожу, окружающую пролежень и воспаленный участок кожи; при необходимости показано радикальное хирургическое лечение глубоких и сложных пролежней с наложением мышечно-кожных лоскутов. Рубцы, образующиеся после заживления больших пролежней, часто бывают весьма нестойки и легко изъязвляются. В таких случаях необходимо вырезать рубец и закрывать дефекты посредством пересадки кожи.

Лекарственная терапия

Совместно с общеукрепляющими препаратами (витамин С по 500 мг 2 раза в сутки) необходимо применять противогрибковые препараты - миконазол, клотримазол; антибактериальные средства - сульфазина серебряную соль (мазь «Сульфаргин»), сульфадиазин, клиндамицин, неоспорин (состав: неомицин-полимиксин В-бацитрацин), гентамицин, левонизоль; ферментативные очищающие средства - коллагеназа, трипсин, плазмин дезоксирибонуклеаза, папаин, ируксол; полиуретановые пленки; абсорбирующие гидроколлоидные перевязки. После очищения пролежней от гнойно-некротических тканей показано применение мазевых повязок с использованием винилина, метилурациловой мази, осмотически активных мазей на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь), препаратов, усиливающих регенерацию (альгикор, альгимаф).

Профилактика заболевания

В качестве профилактических мер в первую очередь необходимо как можно раньше выявлять индивидуумов из группы риска, своевременно оценивать состояние кожи пациентов и стремиться к устранению факторов, которые могут способствовать возникновению пролежней. В частности, необходимо организовать квалифицированный уход за больным с целью уменьшения давления на кожу: постельное белье должно быть без складок, швы нательного белья не должны располагаться на местах, где могут образоваться пролежни; постельное белье надо часто перестилать и держать сухим, использовать покрывала на матрацы и подушки, а также применять специальные матрацы и кровати; часто изменять положение тела больного и протирать кожу, особенно в местах наибольшего давления, камфорным спиртом, 0,5% раствором нашатырного спирта, 1-2% спиртовым раствором танина, 1% спиртовым раствором салициловой кислоты и др. Протирание необходимо сочетать с легким массажем и УФ-облучением. Предупреждает образование пролежней и ускоряет их эпителизацию применение алоэ, витаминов (аскорбиновой кислоты, витаминов В1, В12), прозерина, общие ванны.

Под крестец и копчик можно подкладывать круг либо резиновое судно, которые покрываются простыней или помещаются в чехол. Круг надувается настолько, чтобы при умеренном давлении на него рука ощущала предмет, на котором он лежит. Под пятки, а при положении больного на животе - под коленные суставы, гребни

и ости подвздошных костей следует подкладывать ватно-марлевые круги.

При недержании мочи следует использовать прокладки, поглощающих избыток влаги; очищать кожу сразу после повреждения. Питание больных должно быть калорийным с повышенным содержанием белков, корректировать диету можно с помощью витамина С и цинка.

Важное место в части профилактики возникновения пролежней занимает своевременное, а по возможности более раннее, удаление дренажей и использование трубок из инертных мягких материалов.

Осложнения

Нельзя легко относиться к пролежню, ибо в лучшем случае это гнилостная язва, а в худшем - прогрессирующая гнилостная флегмона.

К пролежневой язве весьма нередко присоединяется рожа, а в редких случаях даже заражение бациллами газовой флегмоны или злокачественного отека.

Весьма нередко омертвевает чрезвычайно толстая в области крестца fascia lumbodorsalis, но под ней лежат очень толтые пласты m. sacrolumbalis, покрывающие крестцовые отверстия и связки, по которым гной мог бы проникнуть в крестцовый канал и в полость таза; поэтому до тазовых затеков дело может дойти только после омертвения всей толщи m. sacrolumbalis, а это всегда смертельные случаи.

Пролежни могут быть причиной возникновения у больного гангрены, панникулита, остеомиелита, сепсиса.

Течение и прогноз заболевания

Средний срок госпитализации при лечении пролежней составляет около 46 суток. При квалифицированном медицинском обслуживании состояние пациента с пролежнями в 79% улучшается, а в 40% случаев они полностью излечиваются. Риск летального исхода у пожилых неподвижных пациентов, несмотря на заживление язв, увеличивается в 4 раза и в 6 раз - при наличии незаживающей язвы.

11