Глава 3. Общая семиотика

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

3.1. Психопатологические симптомы

Симптом — это некий повторяющийся у разных больных фено­мен, указывающий на патологию, болезненное отступление от естественною течения психических процессов, ведущее к дезадап­тации.

Приступая к изучению психиатрии, человек сразу же обра­щает внимание на чрезвычайное разнообразие психических фе­номенов у различных людей. Иногда возникает желание рас­сматривать любое редкое, нетипичное явление как симптом — признак болезни. Во избежание гипердиагностики следует все­гда учитывать, что психиатрия, как и любая область медици­ны, при установлении диагноза всегда ориентируется на прак­тические, социальные, культуральные критерии. Поэтому не стоит рассматривать как болезненный всякий феномен, как бы необычен и редок он ни был, до тех пор, пока он не нару- щает способности человека эффективно приспосабливаться к жизни в обществе, полноценно развиваться и испытывать удов­летворение от своей деятельности.

Каждый поступок, высказывание и внутреннее переживание пациента при избыточной частоте, чрезвычайной выраженно­сти или неадекватной актуальности могут служить признаком психического расстройства. Однако тот же феномен при эпи­зодическом возникновении не наносит человеку какого-либо ущерба, а значит, не является болезненным. Чувство тоски и утраты, уместное на похоронах близкого человека, становится признаком болезни, если надолго лишает человека возможно­сти работать, общаться с близкими. Иллюзии, ошибки вос­приятия, возникающие нередко у здоровых людей в состоянии тревоги при недостатке информации, у больных алкоголиз­мом становятся настолько яркими и навязчивыми, что мо­гут указывать на начинающийся острый психоз (белую го­рячку).

Симптомы являются основой диагностики, однако их диаг­ностическая ценность может сильно различаться. В психиат­рии практически не существует патогномоничных симптомов. Вместе с тем можно назвать ряд признаков, довольно специ­фичных при установлении нозологического диагноза. Так, ощущение чтения мыслей, передачи их на расстоянии, на­сильственного вкладывания и отнятия довольно характерны для параноидной шизофрении. Симптом Аргайла Робертсона дос­таточно специфичен для сифилитического менингоэнцефалита (прогрессивного паралича). Большинство же признаков в пси­хиатрии неспецифично: например, расстройства сна, сниже­ние настроения, тревога, беспокойство, повышенная утомля­емость встречаются практически при любом психическом забо­левании. Бред и галлюцинации указывают на более узкий круг довольно грубых психических расстройств, однако и они не­достаточно специфичны, поскольку могут возникать при мно­гих психозах.

Таким образом, основное диагностическое значение симп­томов реализуется через образованные от них синдромы. При этом симптомы различаются в зависимости от их положения в структуре синдрома. Симптом может выступать как облигат- ный, синдромообразующий, признак. Так, снижение настро­ения — облигатный признак депрессии, а фиксационная ам­незия — центральное расстройство при корсаковском синдро­ме. С другой стороны, приходится учитывать и факультатив­ные симптомы, указывающие на особенности течения болезни у данного пациента. Так, появление тревоги и психомоторно­го возбуждения в составе депрессивного синдрома не является типичным, но может свидетельствовать о высокой вероятнос­ти суицида.

Иногда возникновение симптома указывает врачу на необ­ходимость специальных мероприятий: например, психомотор­ное возбуждение обычно свидетельствует о высокой остроте состояния и желательности стационарного лечения независимо от предполагаемого нозологического диагноза. Отказ от еды, активное стремление к самоубийству требуют активных дей­ствий врача еще до установления окончательного диагноза.

Хотя психопатологические симптомы в большинстве случа­ев нозологически неспецифичны, следует учитывать и своеоб­разное влияние болезни на проявление того или иного при­знака. В этом смысле в психиатрии используются некоторые внесимптомные и надсиндромные характеристики (качества), указывающие на нозологическую принадлежность симптома. Так, одним из важнейших признаков шизофрении является расщепление (схизис). Расщепление — это не симптом, а об­щая характеристика для всех симптомов шизофрении, выража­ющаяся в склонности к внутренним противоречиям, взаимо­исключающим сочетаниям. В частности, галлюцинации, на­деленные свойством схизиса, отрываются от других процессов в психике больного и приобретают свойства псевдогаллюцина­ций. Другое надсиндромное свойство пароксизмальность указы­вает на родство симптома с эпилепсией. Хотя галлюцинации не служат характерным проявлением эпилепсии, но, если они включаются в пароксизм (т. е. возникают внезапно, существу­ют короткое время и так же внезапно прекращаются), они будут рассматриваться как признак эпилепсии. При истерии симптомы тоже наделены общими свойствами: они функцио­нальны, обратимы, возникают только в связи с психотравми- рующими ситуациями, формируются по механизму самовнуше­ния (т. е. таковы, как их себе представляет больной), рассчи­таны на наличие зрителей, зависят от их реакции — все это рассматривается как проявление демонстративности. Соответ­ственно галлюцинации при истерии нестойки, связаны по смыслу с переживаемой психотравмой, необычно ярки и те­атральны.