- •Патогенез острого ишемического и реперфузионного повреждения миокарда
- •Патогенез ишемического повреждения миокарда
- •Механизмы реперфузионного повреждения миокарда
- •Острое необратимое реперфузионное повреждение миокарда
- •Механизмы позднего необратимого реперфузионного повреждения миокарда
- •Феномен постишемического невосстановления кровотока (no-reflow)
- •Механизмы no-reflow
- •Оглушенный (станнированный) миокард
- •Механизмы станнирования
- •Лечение оглушенного миокарда
- •Гибернирующий (спящий) миокард
- •Механизмы краткосрочной и хронической гибернации
- •Лечение гибернации миокарда
- •Фиксированная и динамическая обструкция коронарных артерий
- •Феномен обкрадывания
- •Литература.
Лечение оглушенного миокарда
Важным патогенетическим методом лечения оглушенного миокарда является использование антиоксидантов.
Использование блокаторов кальциевых каналов, которые не только уменьшают постнагрузку, но и ограничивают поступление Ca2+ в сохранившие жизнеспособность кардиомиоциты в период реперфузии.
Использование блокаторов Na+/Ca2+противообменника для снижения перегрузки кардиомиоцитов Ca2+.
Использование кальциевых «сенситизаторов» (левосимендан), которые связываются с тропонином, что стимулирует взаимодействие актомиозиновых комплксов, и тем самым увеличивает силу сокращения.
Применение препаратов с положительным инотропным эффектом (добугамина, дофамина), увеличивающих чувствительность миофиламентов к Ca2+.
В клинической практике при отсутствии выраженных нарушений глобальной сократимости ЛЖ специальных мероприятий, ускоряющих выход из станнирования, как правило, не применяется. Восстановление регионарной сократимости происходит спонтанно в течение нескольких дней, реже - недель. Между тем, даже если станнирование и не требует лечения, факт его выявления у больных с ИБС побуждает к оценке причины его появления и может рассматриваться как индикатор «коронарного неблагополучия», требующего более активной врачебной тактики.
Гибернирующий (спящий) миокард
Гибернация миокарда – стойкое, потенциально обратимое угнетение сократимости жизнеспособного миокарда ЛЖ, возникающее вследствие его гипоперфузии как приспособительная реакция.
Биологический смысл этой приспособительной реакции заключается в приведении в соответствие потребности миокарда в кислороде и уровня коронарного кровотока. Восстановление полноценного кровоснабжения участка миокарда, находящегося в состоянии гибернации, приводит к полному восстановлению его сократимости. Важно, что это должно происходить своевременно, т. е. до наступления необратимых изменений в ультраструктуре сократительного аппарата кардиомиоцитов, закономерно возникающих при длительной гибернации.
Механизмы краткосрочной и хронической гибернации
Если при ишемии уровень коронарного кровоснабжения сердца сохраняется хотя бы на 25% от исходного объема крови, кардиомиоциты могут сохранить жизнеспособность и не погибнуть в течение достаточно длительного времени, при условии уменьшения их метаболических потребностей, прежде всего, из-за снижения сократимости миокарда в участке с ограниченной коронарной перфузией.
Наиболее вероятными механизмами острой гибернации миокарда в условиях его гипоперфузии являются:
нарушение захвата Са2+ саркоплазматическим ретикулумом;
снижение чувствительности миофибрилл к Са2+;
накопление неорганического фосфата.
В условиях продолжающейся гипоперфузии миокарда развивается его хроническая гибернация. Этот вариант гибернации чаще всего наблюдается у больных хронической ИБС. В кардиомиоцитах хронически гибернирующего миокарда выявляются характерные изменения:
Уменьшение количества белков цитоскелета и сократительного аппарата;
Активация генетической программы выживания кардиомиоцитов (усиление экспрессии генов белка теплового шока 70; увеличение образования ингибитора апоптоза; фактора, индуцируемого гипоксией (HIF-la) и сосудистого эндотелиального фактора роста). Все перечисленные белки способствуют увеличению устойчивости миокарда к недосточному коронарному кровоснабжению, поэтому их активация в гибернирующем миокарде объясняет его устойчивость к ишемии.
Метаболическая адаптация миокарда, проявляющаяся усиленным захватом глюкозы и повышением содержания гликогена.
Повышения экспрессии ферментов гликолитического пути и угнетения экспрессии ферментов, участвующих в β-окислении ЖК и окислительном фосфорилировании → глюкоза становится основным источником энергии. Данный путь наиболее целесообразен в условиях значительной гипоперфузии, поскольку обеспечивает более эффективную энергопродукцию в условиях дефицита кислорода.
Появление признаков дедифференцировки кардиомиоцитов (эмбрионального фенотипа клеток).
Увеличение числа митохондрий с изменением их формы и ультраструктуры.
Снижение локальной симпатической иннервации гибернированного участка.
Микроаутофагия кардиомиоцитов и апоптоз отдельных кардиомиоцитов.
Миокард в состоянии гибернации иногда образно называют «умным сердцем», подчеркивая тем самым важное адаптивное значение этого явления. Однако структурно-функциональные изменения миокарда при гибернации, особенно в условиях длительной выраженной гипоперфузии, не позволяют однозначно отнести этот феномен к механизмам адаптации, поскольку снижение сократимости клеток возникает параллельно с их повреждением и остановить процесс гибели кардиомиоцитов может только своевременная реваскуляризация.