Медицинская реабилитация при артериальной гипертензии

АГ – это патофизиологическое и клиническое понятие, объединяющее состояния которым сопутствует длительное повышение гидростатического давления в артериях большого круга кровообращения; синдром стойкого повышения АД: САД –– 140 мм рт. ст. и выше, ДАД –– 90 мм рт. ст. и выше. Социальная значимость АГ чрезвычайно высока. Четыре тысячи человек в Республике Беларусь ежегодно становятся инвалидами вследствие АГ и её осложнений. Показатель первичной инвалидности (ПИ) при АГ составляет 1,35 на 10000 населения. В структуре временной нетрудоспособности (ВН) АГ в различные годы занимала 8-12 место. В 2006 году уровень ВН при АГ составил 12,5 дней на 100 работающих при частоте случаев ВН 1,7 на 100 работающих и средней длительности случая 7,3 дней.

Около 90 % всех случаев синдрома приходится на эссенциальную АГ, остальные 10 % составляют симптоматические (вторичные) формы, которые обусловлены патологией почек и почечных сосудов, эндокринной системы, коарктацией аорты и другими причинами.

Критерии медико-социальной экспертизы при АГ

1.Тяжесть АГ

2. Выраженность поражений органов мишеней и степень нарушений их функций

3. Частота и тяжесть гипертонических кризов

4. Сопутствующие клинические состояния, влияющие на прогноз

5. Эффективность антигипертензивной терапии

6.Социальны факторы (возраст, уровень образования, основная профессия, характер и условия выполняемого труда и др.)

1.Тяжесть аг (таблица 1)

Таблица 1. Классификация степени тяжести АГ

Категории	Систолическое АД мм рт. ст.	Диастолическое АД мм рт. ст.
Нормальное	<130-139*	<85-89
Артериальная гипертензия
Степень I	140-159	90-99
Степень II	160-179	100-109
Степень III	≥180	≥110
Изолированная систолическая гипертензия	≥140	<90

• Примечание: Уровень АД 130-139 мм рт.ст. и 85-89 мм рт.ст. считается «повышенным нормальным».

Выраженность поражений органов мишеней и степень нарушений их функций

Органами-мишенями при АГ являются сердце, почки и магистральные сосуды.

Выраженность поражения сердца при артериальной гипертензии оценивается по функциональным классам (ФК):

Фк 1 – незначительное поражение

• незначительная гипертрофия миокарда левого желудочка: индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) 135 – 151г/м²

• легкие нарушения сердечного ритма или проводимости

• сердечная недостаточность (СН) 0-1ст.

Нарушений жизнедеятельности нет

ФК 2 – умеренное поражение

• умеренная гипертрофия левого желудочка (ИММЛЖ 152 – 170 г/м²)

• нарушения ритма и проводимости средней тяжести

• при сопутствующей ИБС - стенокардия напряжения 2 ФК

- СН 1-2А ст.

Возникает I ФК ограничения мобильности, самообслуживания, I либо II ФК ограничения участия в труде (при наличии противопоказанных производственных факторов)

ФК 3 – выраженное поражение

• выраженная гипертрофия и дилятация левого желудочка с его

систолической перегрузкой (ИММЛЖ > 170 г/м²)

- тяжелые нарушения ритма и проводимости в сочетании с

СН 2 А стадии

• при сопутствующей ИБС - стенокардия напряжения 3 ФК

- СН 2-Б ст.

Возникает II либо III ФК ограничения мобильности, II либо III ФК ограничения самообслуживания, III ФК ограничения участия в труде

ФК 4 – резко выраженное поражение

- СН 3ст.

• при сопутствующей ИБС - стенокардия напряжения 4 ФК на фоне перенесенных в течение последнего года повторных инфарктов миокарда

Возникает IV ФК ограничения мобильности, самообслуживания, участия в труде

Выраженность поражения сосудов почек при АГ оценивается по 4 ФК:

ФК 1 – соответствует латентной стадии ХПН

- незначительная протеинурия

• повышение уровня креатинина плазмы до 180 мкмоль/л

• клубочковая фильтрация 45-60 мл/мин

Ограничений жизнедеятельности нет. У больных, работающих в опасных, вредных, неблагоприятных условиях возникает I ФК ограничения участия в труде

ФК 2 - соответствует компенсированной стадии ХПН

- протеинурия < 1г/сут

• лёгкая полиурия

• умеренное снижение концентрационной функции почек (диапазон колебаний относительной плотности мочи в течение суток менее 8 ед.)

• креатинин плазмы 200-280 мкмоль/л

• клубочковая фильтрация 30-40 мл/мин.

У больных возникает I либо II ФК ограничения участия в труде (при наличии противопоказанных видов и условий труда)

ФК 3 – соответствует интермиттирующей стадии ХПН

- протеинурия

• выраженная полиурия ( до 3 л/сут)

• значительное снижение концентрационной функции почек (относительная плотность мочи в течение суток 1010-1012 ед.)

• креатинин плазмы 300-600 мкмоль/л

• клубочковая фильтрация 20-30 мл/мин.

У больных возникает II либо III ФК ограничения мобильности, II либо III ФК ограничения самообслуживания, III ФК ограничения участия в труде

ФК 4 – соответствует терминальной стадии ХПН

- протеинурия

• олигурия, анурия

• резкое снижение концентрационной функции почек (относительная плотность мочи <1008 ед.)

• креатинин плазмы > 600 мкмоль/л

• клубочковая фильтрация < 20 мл/мин.

У больных с терминальной стадией ХПН без нарушения функции других органов и систем возникает III ФК ограничения мобильности, III ФК ограничения самообслуживания, III либо IV ФК ограничения участия в труде.

При терминальной стадии ХПН, осложненной недостаточностью других органов и систем возникает IV ФК ограничения мобильности, самообслуживания, участия в труде.

Частота и тяжесть гипертонических кризов

Различают легкие, средней тяжести и тяжелые гипертонические кризы.

1. Критерии легкого гипертонического криза:

• продолжительность индивидуально высокой гипертензии не более 4 часов;

• повышение преимущественно систолического АД;

• умеренная кардиальная симптоматика;

• умеренная церебральная и нейровегетативная симптоматика: головная боль, ощущение шума в голове, фотопсии, беспокойство, возбуждение, тремор конечностей, гипергидроз, частое мочеиспускание;

• легко купируются;

• осложнений не отмечается.

2. Критерии среднетяжелого гипертонического криза:

• продолжительность индивидуально высокой гипертензии от 4 часов до суток;

• повышение систолического и диастолического АД;

• выраженная кардиальная симптоматика: кардиалгии, тахикардия, нарушения ритма сердца, одышка, на фоне ИБС – стенокардия;

• выраженная церебральная симптоматика: интенсивная головная боль, тошнота, однократная рвота, фотопсии, парестезии, легкая слабость дистальных отделов конечностей, снижение болевой чувствительности, диплопия;

• осложнений не отмечается.

3. Критерии тяжелого гипертонического криза:

• продолжительность индивидуально высокой гипертензии до нескольких суток;

• выраженное повышение систолического (220-230мм Hg и выше) и диастолического (130-160 мм Hg) АД

• после медикаментозного купирования АД повышается вновь;

• значительно выраженная кардиальная симптоматика: стенокардия, частая ЭС, мерцательная аритмия;

• значительно выраженная церебральная симптоматика, нередко с развитием острой гипертонической энцефалопатии: резкая головная боль, многократная рвота, нарастающая спутанность сознания, судороги;

• могут отмечаться осложнения: ишемические и геморрагические инсульты, субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния, прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность, отслойка сетчатки, расслаивающая аневризма аорты, острая почечная недостаточность.

Ранжирование АГ по функциональным классам:

ФК 1: Артериальная гипертензия I ст. Систолическое артериальное давление

(САД) 140-159 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) 90-99 мм рт. ст. Наблюдаются кризы 1-го порядка легкие.

Риск 1 (низкий): нет факторов риска, поражения органов-мишеней, сопутствующих сердечнососудистых заболеваний.

Риск 4 (очень высокий): есть сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания или сахарный диабет. Ограничения жизнедеятельности: Передвижение — ФК 1 ;Участие в трудовой деятельности — ФК 0-1. ФК2: Артериальная гипертензия II ст. САД 160-179 мм рт. ст., ДАД 100-109 мм рт. ст. Наблюдаются кризы 1-го порядка легкие (ВН 3-5 дней) и средней тяжести (ВН 5-7 дней), 2-го порядка средней тяжести (ВН 7-9 дней), тяжелые (ВН 9-12 дней). По частоте отмечаются кризы редкие (в течение года: легких — до 6, средней тяжести — 3-4, тяжелых — 1), средней частоты (легкие — 7-11, средней тяжести — 4-5, тяжелые — 2-3 в течение года). Риск 2 (средний): есть факторы риска, но нет поражения органов-мишеней. Риск 3 (высокий): есть поражение органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенографии), протеинурия и/ или креатинемия, ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротического поражения сонных, подвздошных и бедренных артерий, аорты; генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки). Риск 4 (очень высокий): есть сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания или сахарный диабет. Ограничения жизнедеятельности: Самообслуживание — ФК 1;Передвижение — ФК 1; Участие в трудовой деятельностиФК1-2. ФК3: Артериальная гипертензия III ст. САД > 180, ДАД > 110 мм рт. ст.Наблюдаются гипертонические кризы средней тяжести и тяжелые: криз 2-го порядка средней тяжести (ВН 9-12 дней) и тяжелый (ВН 12-15 дней). При развитии осложнений со стороны сердца (стенокардия, сердечная недостаточность, аритмия и др.) и головного мозга (ТИА) срок ВН удлиняется на 3-5 дней. При частых кризах 2-го порядка (в течение года легких 12 и более, средней тяжести — 6 и более, тяжелых — более 3), работоспособность значительно снижается, что служит основанием для определения противопоказаний к продолжению трудовой деятельности. Риск 3 (высокий): есть поражение органов-мишеней и факторы риска. Риск 4 (очень высокий): есть сопутствующие клинические состояния: цереброваскулярные заболевания (ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА); заболевания сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация коронарных артерий, застойная сердечная недостаточность); заболевания почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность); сосудистые заболевания (расслаивающая аневризма аорты, атеросклеротическое поражение периферических артерий);гипертоническая ретинопатия (геморрагии или экссудаты, отек сосказрительногонерва);сахарныйдиабет.Ограничения жизнедеятельности: Самообслуживание — ФК 1-2; Общение — ФК 1 4 Передвижение — ФК 2-3;Участие в трудовой деятельности — ФК 2-3.

ФК4: Артериальная гипертензия III ст. со стабильно высоким уровнем АД, осложненная состояниями, вызывающими зависимость от постоянной нерегулируемой помощи других лиц. Ограничение жизнедеятельности: Самообслуживание — ФК 3-4 ;Общение — ФК 3-4 ;Передвижение — ФК 4; Участие в трудовой деятельности — ФК 4.

Основные цели и задачи реабилитации пациентов с АГ:

1. Нормализация АД.

2. Коррекция выявленных факторов риска.

3. Улучшение психоэмоционального состояния.

4. Повышение толерантности к физической нагрузке.

5. Образование больного.

6. Повышение качества жизни.

7. Медикаментозная коррекция сопутствующих клинических состояний.

8. Снижение ФК ограничений жизнедеятельности, оказание социальной помощи.

Реабилитация пациентов с АГ проводится на амбулаторно-поликлиническом этапе МР.

Индивидуальная программа реабилитации должна включать следующие методы: