26.2. Забрюшинное пространство

Забрюшинное пространство спереди ограничено задней париетальной брюшиной, сзади — мышцами задней брюшной стенки, покрытыми внутрибрюшной фасцией, сверху — диафраг­мой, снизу — мысом крестца и пограничной линией таза, ниже которой оно переходит в под-брюшинное пространство малого таза. Забрюшинное пространство выполнено жировой клет­чаткой и рыхлой соединительной тканью, в которых расположены забрюшинные органы: поч­ки, надпочечники, мочеточники, поджелудочная железа, аорта и нижняя полая вена. Для удоб­ства в составе забрюшинной клетчатки выделяют околопочечное (паранефральная клетчатка) и околоободочное (para colon) клетчаточные пространства, так как именно в этих отделах часто возникают скопления гноя.

26.2.1. Повреждение тканей забрюшинного пространства

Наиболее часто встречаются забрюшинные гематомы, возникающие при прямой закрытой травме поясничной области, живота, падении с высоты. Травма может быть без повреждения и с повреждением костей и внутренних органов.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления за­брюшинной гематомы зависят от количества излившейся крови, а также от характера повреждений костей и внутренних органов. При небольших гема­томах, в случае сочетанной травмы, на первый план выступают симптомы поражения внутренних органов. Обширные гематомы обычно сопровожда­ются шоком и внутренним кровотечением, наблюдаются симптомы раздра­жения брюшины и пареза кишечника. Диагностика забрюшинной гематомы довольно сложна, особенно при сочетанной травме с повреждением внут­ренних органов. При обзорной рентгенографии можно выявить нечеткость контура подвздошно-поясничной мышцы, смещение тени почки или обо-

734

домной кишки. Диагноз уточняют с помощью компьютерной томографии и ультразвукового исследования.

Лечение. Забрюшинные гематомы поддаются консервативному лечению (ликвидация шока и кровопотери, нормализация нарушенных функций внутренних органов). При подозрении на повреждение органов забрюшин-ного пространства и особенно крупных сосудов показано оперативное вме­шательство.

26.2.2. Гнойные заболевания тканей забрюшинного пространства

Абсцессы и флегмоны возникают как осложнение воспалительных забо­леваний забрюшинно расположенных органов. Инфекция может проникать гематогенным и лимфогенным путями из отдаленных гнойных очагов. Вы­деляют гнойные параколиты, паранефриты, флегмоны парапанкреатиче-ской клетчатки ("дорожки некроза" при остром деструктивном панкреати­те). Задняя стенка абсцессов брюшной полости и несформировавшихся кист поджелудочной железы нередко располагается в забрюшинной клет­чатке, что дает возможность вскрытия и дренирования их без вскрытия брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая симптоматика гнойни­ков забрюшинной клетчатки разнообразна, что создает определенные труд­ности в диагностике. На первый план выступают общие симптомы, харак­терные для синдрома системной реакции на воспаление (высокая темпера­тура тела, ознобы, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз 12 000 и более, повы­шенная СОЭ). Отмечаются боли в поясничной области, боковых отделах живота. При контакте абсцесса с подвздошно-поясничной мышцей отведе­ние бедра назад вызывает боли, иногда развивается сгибательная контрак­тура в тазобедренном суставе. В случае прорыва забрюшинного абсцесса в брюшную полость возникает перитонит. Существенную помощь в диагно­стике оказывают компьютерная томография и ультразвуковое исследование.

Лечение. При отсутствии симптомов гнойного расплавления тканей при­меняют консервативное лечение. В случае выявления абсцесса или флегмо­ны показано широкое вскрытие и дренирование гнойника. Абсцессы можно дренировать под контролем УЗИ.

26.2.3. Опухоли забрюшинного пространства

Первичные забрюшинные опухоли встречаются редко (от 0,3 до 3 %). Большинство опухолей (60—85 %) злокачественные. Выделяют три группы опухолей: мезенхимального, нейрогенного происхождения, опухоли из эм­бриональных тканей (тератомы и кисты). Доброкачественные опухоли име­ют различное гистологическое строение (фиброма, липома, невринома, лейомиома). Среди злокачественных опухолей преобладают саркомы раз­личного гистологического строения. Липомы больших размеров со време­нем нередко трансформируются в саркомы. Опухоли мезодермального про­исхождения наблюдаются у 75 % больных. Опухоли нейрогенного происхо­ждения составляют 24 %. Мезодермальные опухоли возникают из жировой клетчатки, остатков эмбриональной ткани, поперечнополосатой и гладко-мышечной тканей, из кровеносных и лимфатических сосудов, соединитель­ной ткани.

Клинические симптомы забрюшинных опухолей скудные. Поэтому опу-

735

холь нередко обнаруживает сам больной, когда она достигает больших раз­меров и становится доступной для пальпации. Опухоль больших размеров иногда вызывает тупые боли, похудание, слабость. Наиболее информатив­ным исследованием в диагностике опухолей является ультразвуковое иссле­дование и компьютерная томография. Внутривенная урография позволяет выявить изменение местоположения мочеточника при опухоли. О сдавле-нии нижней полой вены можно судить по данным кавографии.

Лечение оперативное. Опухоль удаляют единым блоком вместе с окру­жающей ее жировой клетчаткой. При таком методе пятилетняя выживае­мость достигает 67 %, при частичном удалении опухоли больные умирают в ранние сроки, иногда наступает улучшение после облучения и химиотера­пии.

26.2.4. Фиброз забрюшинной клетчатки

Этиология заболевания неизвестна. Его относят к аутоиммунным идио-патическим заболеваниям. Неспецифический фиброз бывает в средостении (медиастинальный фиброз), в щитовидной железе (зоб Риделя), в желчных путях (склерозирующий холангит). Процессы, протекающие в пораженных органах, одинаковы и, воможно, являются проявлением одной и той же бо­лезни в разных органах.

Ретроперитонеальный фиброз проявляется в основном рубцовым сдавле-нием мочеточников, нарушением оттока мочи, расширением лоханок по­чек. При осложнениях инфекцией мочевыводящих путей возможно разви­тие уросепсиса.

Клинические симптомы болезни зависят от степени сдавления мочеточника, наличия инфекции в мочевыводящих путях и нарушения оттока мочи. Они могут варьировать от легких проявлений в виде болей в поясничной области, гидронефроза, расширения мочеточника выше уровня сдавления его до уре­мии и уросепсиса. Диагноз устанавливают на основании данных внутривен­ной урографии. Мочеточник бывает сдавлен на различном протяжении, рас­ширен выше сдавления фиброзной тканью, оттеснен в медиальном направле­нии. В почках выявляется гидронефроз. Болезнь обычно бывает двусторонней и симметричной, но встречается и одностороннее сдавление мочеточника.

Лечение. В легких случаях, когда сдавление мочеточника является мини­мальным, проводится терапия кортикостероидами. Пациентам рекоменду­ют прекратить прием других препаратов, за исключением тех, без которых может возникнуть ухудшение другого заболевания. Резко выраженное сдав­ление мочеточника является показанием к оперативному лечению.