Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 14 Специфические воспалительные заболевания жевательно-речевого аппарата / 01 Туберкулез

Раздел 14 Специфические воспалительные заболевания жевательно-речевого аппарата

Особую группу заболеваний жевательно-речевого аппа­рата составляют воспалительные процессы, вызванные специ­фическими возбудителями: микобактерией туберкулеза, блед­ной трепонемой, лучистым грибом.

В данном разделе можно ознакомиться с проявлениями в полости рта, области лица и шеи таких специфических инфек­ционных заболеваний, как туберкулез, сифилис, актиномикоз.

Туберкулез

Туберкулез — это хроническое инфекционное заболевание, при котором могут поражаться все органы человека. Чаще ту­беркулезом поражаются легкие, но нередко процесс проявляет­ся на лице и в полости рта. Возбудителем туберкулеза являет­ся микобактерия, открытая в 1882 году Робертом Кохом (пато­генными для человека являются два типа микобактерий - чело­веческий и бычий). Патогенез туберкулеза сводится к проник­новению микобактерий в организм и взаимодействию с ним, его тканями и органами.

Возникновение, течение и исход туберкулеза в значитель­ной степени обусловлены иммунным состоянием организма, его реактивностью. Реактивность определяет необычайное разно­образие клинико-морфологических проявлений туберкулеза, что составляет одну из ярких его особенностей как болезни и создает большие трудности в клинической диагностике.

Различают три основных вида клинико-морфологических проявлений туберкулеза — первичный, гематогенный и вторич­ный. Первичный туберкулез развивается чаще у детей, как пра­вило, в легких. Первичный туберкулез в полости рта встречает­ся очень редко. Развитие первичного туберкулезного комплек­са в полости рта возможно при экзогенном пути заражения, при попадании возбудителя в слизистую оболочку рта здорово­го человека через ссадины, травмы слизистой у лиц, непосред­ственно контактирующих с больным человеком или животным через предметы обихода.

Первичный туберкулезный комплекс развивается в минда­линах, сопровождается лимфангитом и туберкулезным лимфа­денитом узлов шеи, с казиозным их некрозом. Возможно зату­хание первичного туберкулеза и заживление первичного ком­плекса с образованием рубца на месте туберкулезной язвы и петрификации в лимфатических узлах.

В детском возрасте чаще встречается первичное туберку­лёзное поражение, которое возникает у детей, имеющих кон­такт с больными туберкулёзом или употребляющих молоко за­ражённых коров.

Как правило, первичный фокус находят при обследовании полости рта у детей с постепенным увеличением подчелюстных и шейных лимфоузлов. Возникновение последнего больные свя­зывают со случайной травмой или с удалением зуба.

Первичный фокус представляет собой безболезненную яз­ву, расположенную на десневой борозде, на десне, на месте удалённого зуба.

Нередко при алиментарном заражении первичный фокус располагается на миндалине, одновременно увеличиваются ре­гионарные лимфоузлы на шее. Макроскопическими признаками специфического поражения миндалин может быть облитерация тонзиллярных крипт с появлением небольших желтоватых узел­ков, просвечивающихся сквозь слизистую оболочку. Иногда на слизистой оболочке миндалин или дужки можно обнаружить поверхностное изъявление с серовато-жёлтым налётом на дне.

Ограниченный туберкулёз периферических лимфоузлов в подавляющем большинстве случаев представляет собой желези­стый компонент первичного комплекса, а не результат гемато­генной диссеминации туберкулёзной инфекции. В клинике мож­но выделить три основные формы туберкулезного лимфаденита,

1. Недавняя инфекция. Медленное начало. На первых по­рах лимфоузлы плотные, безболезненные, не спаяны с кожей, от самого крупного из них по ходу оттока лимфы прощупыва­ется цепочка менее увеличенных лимфоузлов. Их размеры по мере удаления от самого крупного первичного лимфоузла по­степенно уменьшаются. Как правило, наиболее значительное увеличение наблюдается у детей младшего возраста. Без специ­фической химиотерапии увеличенные лимфоузлы, как правило, расплавляются уже в течение первых 6 месяцев после начала заболевания.

Расплавление узлов чаще всего не сопровождается измене­нием их размеров, лишь иногда отмечают вначале некоторое их уменьшение, затем вновь увеличение и размягчение. В редких случаях на фоне лечения лимфоузлы значительно уменьшают­ся, перестают определятся при осмотре, но тщательная пальпа­ция всё же выявляет плотные и увеличенные лимфоузлы с со­хранившимися в них патологическими изменениями. Со време­нем такие узлы подвергаются обызвествлению, тем не менее и в этих случаях, даже спустя много лет, может наступить обо­стрение процесса с расплавлением лимфоузлов.

2. Свежая инфекция. Острое начало. В некоторых случаях, чаще у детей старше 10 лет, заболевание лимфоузлов шеи на­чинается остро. Наблюдается быстрое увеличение их размеров, повышение температуры до 40°С, нарушается общее состояние ребёнка. Правда увеличение и напряжение лимфоузлов не до­стигает такой степени, как при остром шейном лимфадените, вызванном стрептококком. Размеры припухлости на шее, спа­янность лимфоузлов между собой связаны преимущественно с периаденитом, а не только со специфическими изменениями внутри их капсулы. Наиболее увеличенные лимфоузлы подвер­гаются быстрому расплавлению, другие же группы узлов, рас­положенные по ходу оттока лимфы, остаются плотными и лег­ко прощупываются. Подобный тип течения процесса чаще все­го наблюдается у детей, высокочувствительных к туберкулину.

3. Старая инфекция. Кальцинация. Расплавление. Данная форма заболевания характеризуется появлением мягких безбо­лезненных образований, возникших на месте расплавившихся лимфоузлов. Во многих случаях, особенно при длительно суще­ствующем расплавлении, воспалительные изменения могут рас­пространяться на прилегающем участке кожи.

Анамнестические сведения указывают на существовавшие ранее на шее плотные лимфоузлы, а участки обызвествления в них подтверждают многолетнюю давность заболевания. Аб­сцессы, появляющиеся на шее, не всегда располагаются вблизи места своего возникновения. Иногда гнойные массы, исходя­щие из подчелюстных лимфоузлов, распространяются вдоль фасциальных пространств, смещаясь вниз и медиально, и выхо­дят на поверхность вблизи средней линии шеи, напоминая кар­тину инфицированной тиреоглоссальной кисты.

При эндогенном пути заражения возбудитель попадает в слизистую оболочку рта из туберкулезного очага, находящего­ся в другом органе человека (легкие, кости и т.п.).

Возможен гематогенный или лимфогенный путь зараже­ния, но чаще слизистая оболочка рта заражается путем аутоинокуляции туберкулезных микобактерий с мокротой при тубер­кулезе легких, гортани.

Туберкулез слизистой оболочки рта может проявляться в форме туберкулезной волчанки или миллиарно-язвенного ту­беркулеза.

Туберкулезная волчанка слизистой оболочки полости рта чаще сочетается с поражением кожи лица (носа, щек, верхней губы) - почти у 70% больных (Скрипкин Ю.К., 1980), но воз­можно изолированное поражение только слизистой оболочки рта с типичной локализацией на твердом небе или десне у пе­редних зубов верхней челюсти.

Процесс начинается чаще в детском возрасте с образова­ния мелких бугорков синюшно-красного цвета величиной с про­сяное зерно (1—3 мм) — люпомы. Бугорки тесно сгруппирова­ны, что создает зернистую поверхность пораженного очага.

Постоянное травмирование приводит к быстрому изъязв­лению. Язвы имеют неровные фестончатые края, зернистое дно, легко кровоточат, покрыты желтоватым налетом, но мало болезненны. Вокруг язвы могут наблюдаться отдельные невскрывшиеся бугорки. Течение туберкулезной волчанки в поло­сти рта и на красной кайме губ может осложняться присоеди­нением вторичной инфекции - грибы Candida (в полости рта), пиогенная флора (на красной кайме губ).

Со временем язвы заживают с образованием плоских, неж­ных, атрофичных рубцов. На месте рубцов появляются новые высыпания бугорков. Процесс может длиться годами, сопро­вождаясь лимфаденитом, приводит к разрушению костной тка­ни межзубных перегородок и подвижности зубов.

У детей различают 4 формы туберкулезной волчанки:

— ограниченная язва овальной формы с подрытыми кра­ями и большим количеством свежих, легко кровоточащих при дотрагивании грануляций. При поражении дёсен наблюдается рассасывание костной ткани альвеолярной части, что приво­дит к появлению патологической подвижности и выпадению зубов;

— рецидивы изъязвлений в области рубцов, где появляют­ся свежие бугорки. При поражении губ образуются гнойные и кровянистые корки, под которыми обнаруживаются глубокие язвенные участки неправильных очертаний, покрытые серова­то-жёлтым налётом. Губы увеличены в размере, имеют глубо­кие болезненные трещины на красной кайме;

— папилломатозные разрастания на фоне язвенно-бугор­кового процесса или диффузного туберкулёзного инфильтрата. При распаде бугорков образуются глубокие язвы. Локализуются папилломы на границе между твёрдым и мягким нёбом. Очаг поражения плотный бугристый с трещинками;

— рубцовая гладкая поверхность с единичными бугорками. Рубцевание изъявлений на красной кайме губ может вызвать сужение ротовой щели. На рубцах возникают люпомы.

Для всех форм волчанки характерен регионарный лимфа­денит. Общее состояние больных не изменяется.

Миллиарно-язвенный туберкулез слизистой оболочки поло­сти рта может возникнуть у больных с тяжелой открытой формой туберкулеза легких. Присутствие микобактерий в мок­роте создает условия для внедрения их в участки травмирован­ного эпителия. В результате образуется специфический буго­рок, подверженный изъязвлению. Мелкая язва (может быть не­сколько язв) с фестончатыми мягкими, слегка подрытыми кра­ями, бледно-красного цвета покрыта желтоватым налетом.

При снятии налета открывается неровное зернистое дно, часто кровоточащее. Вокруг язвы можно обнаружить единич­ные желтовато-красные бугорки (зерна Треля), за счет которых происходит углубление и распрострнение язв вширь. Язвы со­провождаются сильной болью, затрудняющей разговор, прием пищи. Регионарные лимфатические узлы слегка увеличены, плотные, болезненные.

Колликвативный туберкулез — скрофулодерма в полости рта наблюдается очень редко. Заболевание начинается с появ­лением узла на языке или в толще щеки. В дальнейшем он сра­стается с кожей, размягчается, поверхность приобретает багро­во-красный цвет и инфильтрат вскрывается с образованием од­ного или нескольких свищей и язв, располагающихся в зоне отёчной, пронизанной гнойными ходами, ткани. В некоторых случаях поражённая поверхность представляет собой обшир­ную, неправильной формы язву, с тонкими красными краями, гранулирующим дном и обильными гнойными выделениями. При длительном течении заболевания по краям язвы образуют­ся грубые, возвышающиеся над её поверхностью рубцы.

Для детей характерны гематогенные формы скрофулодер­мы, развивающиеся в связи с туберкулёзным лимфаденитом и костно-суставным туберкулёзом, или поражением кожи вблизи туберкулёзного очага в подлежащих тканях — лимфатическом узле, кости. Заболевание проявляется образованием узловатого или гуммозного инфильтрата в подкожножировой ткани и дерме.

Вторичное туберкулёзное поражение возникает у пора­жённых туберкулёзом и служит проявлением генерализации процесса гематогенным или лимфогенным путём.

Вторичные очаги чаще локализуются в челюстных или ску­ловых костях. На верхней челюсти в процесс вовлекаются пе­редняя стенка, нижнеглазничный край, а также скуловой и аль­веолярный отростки. На нижней челюсти процесс локализует­ся в области угла, ветви и альвеолярной части.

Начало заболевания характеризуется появлением припух­лости, которая медленно увеличивается. Кожа постепенно при­обретает синюшный оттенок. Процесс развивается медленно, до двух месяцев. Далее наблюдается инфильтрация тканей в зо­не поражения с последующим размягчением и образованием "холодного" абсцесса, который может самопроизвольно вскрыться через свищевые ходы.

На верхней челюстной и скуловой кости заболевание ча­ще протекает по типу остита с выраженной периостальной ре­акцией.

Диагностика туберкулезной волчанки облегчается при од­новременном типичном поражении кожи лица. В случае изоли­рованного поражения слизистой оболочки полости рта возни­кает необходимость дифференцировать это заболевание с бу­горковым сифилисом, для которого характерна значительная плотность бугорков, отсутствие склонности к их слиянию, быстрое разрешение процесса (в течение нескольких недель, а не многих лет, как при туберкулезе). Повторные высыпания бу­горков при сифилисе никогда не наблюдаются на рубцах. Реша­ющими в диагностике туберкулезной волчанки будут данные ги­стологического и цитологического исследования соскоба с по­верхности язвы с выявлением картины специфического воспа­ления, наличия эпителиодных клеток и клеток Лангганса. Окончательный диагноз ставит фтизиатр.

Диагностика милиарно-язвенного туберкулеза основана на бактериоскопическом исследовании, при котором обнаружива­ют большое количество микобактерий (окраска по Циль-Нильсону). Поскольку милиарно-язвенным туберкулезом слизистой оболочки рта болеют лица с тяжелыми формами легочного ту­беркулеза, при типичной клинической картине диагноз не вы­зывает затруднений.

Дифференциальная диагностика бывает затрудена у лиц, не знающих о своем основном заболевании. Тогда туберкулез­ную язву часто принимают за банальную травматическую язву, тем более, что травматический фактор всегда выявляется. Од­нако устранение травмы и эпителизирующая схема лечения не приводит к заживлению туберкулезной язвы. Диагноз облегча­ется при обнаружении в окружности язвы характерных зерен Треля.

Подтверждением диагноза туберкулезной язвы могут слу­жить результаты цитологического исследования соскоба с по­верхности язвы (окраска азур-эозин). Нахождение клеток Лангганса и эпителиоидных клеток дает основание для направ­ления больного к фтизиатру. Именно он ставит окончательный диагноз милиарно-язвенного туберкулеза слизистой оболочки рта при выявлении открытой формы туберкулеза легких. Но знать клиническую картину проявлений туберкулеза на слизис­той оболочке полости рта и проявлять определенную насторо­женность должен стоматолог.

Скрофулодерму следует дифференцировать от сифилити­ческой гуммы, которая также может локализоваться в тканях языка, но отличается высокой плотностью. Кратерообразная язва, образовавшаяся при распаде гуммы, имеет плотные вали-кообразные края. При актиномикозе также образуются узлы, очень плотные, с наличием на поверхности свищей, а не язв (появление язв возможно, но очень редко). В серожелтом гной­ном отделяемом свищей могут быть обнаружены друзы лучис­того грибка.

Лечение туберкулеза проводится в специализированных противотуберкулезных учреждениях с использованием специ­фической химиотерапии. Удаление поражённых лимфоузлов предупреждает формирование абсцессов. Операцию предпри­нимают не ранее, чем через 1—2 недели после начала лечения. В последующем химиотерапия продолжается по правилам, об­щим для всех локализаций первичной туберкулёзной инфекции.

В ситуации, когда уже сформировались абсцессы на фоне лечения химиопрепаратами, необходимо провести вскрытие по­лости абсцесса и тщательно очистить стенки образовавшейся полости. Последующая химиотерапия будет способствовать бы­строму заживлению местных изменений и одновременно пре­дотвратит опасность диссименации. Правильное сочетание хи­рургического метода лечения и химиотерапии является необхо­димым условием быстрейшего излечения и предупреждения ре­цидивов.

Помощь стоматолога носит симптоматический характер - назначение обезболивающих аппликаций, антисептическая об­работка язвы для предупреждения вторичной инфекции. Лече­ние деформаций лица проводят по общим принципам восстано­вительной хирургии и ортодонтии после завершения специфи­ческого лечения.