Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проведения ретроспективного анализа 272 историй болезни 141 больного истинной пузырчаткой, которые получали стационарное лечение в ННИКВИ в период с 1983 по 2003 г.г., был выявлен патоморфоз заболевания, произошедший за последнее десятилетие. В основном, он характеризовался повышением общей заболеваемости ИП по Нижегородской области, увеличением доли пациентов с дебютом заболевания в возрасте до 30 и старше 70 лет, увеличением числа больных, поступающих в дерматологический стационар с сочетанной сопутствующей соматической патологией. Увеличилось количество пациентов с одновременным поражением кожи и слизистых оболочек, однако характерной для себорейной пузырчатки оставалась локализация высыпаний исключительно на кожных покровах. Снизилась частота регистрации распространенных и универсальных форм дерматоза. Совершенствование методов терапии ИП привело к уменьшению частоты развития ГК-индуцированных осложнений в последнее десятилетие и изменению их структуры.

Изучение интенсивности ПОЛ, ОМБ, ОМ ОП и АОС, проведенное в рамках исследования состояния эндогенной интоксикации у больных истинной пузырчаткой, показало наличие глубоких нарушений в системе «ПОЛ – АОС», а также присутствие патологической окислительной модификации белков и олигопептидов при данной патологии (Таблица 1; рисунки 1 и 2).

Таблица 1.

Показатели перекисного окисления липидов и общей антиоксидантной активности плазмы крови больных истинной пузырчаткой

	n	ДКпл (мкмоль/л)	ДКэр (мкмоль/л)	МДАпл (мкмоль/л)	МДАэр (мкмоль/л)	ОАОА пл (опт.ед)
Общая группа больных ИП	32	9,86±0,70*	5,10±0,71*	3,13±0,14	8,91±0,98*	0,052±0,001*
Контроль	30	6,40±0,50	3,25±0,18	3,00±0,14	5,34±0,28	0,066±0,002
p		<0,001	<0,02		<0,01	<0,01

Примечание: * - достоверность различия признаков >95%.

ДКпл – диеновые коньюгаты плазмы крови; ДКэр – диеновые коньюгаты эритроцитов; МДАпл – малоновый диальдегид плазмы крови; МДАэр – малоновый диальдегид эритроцитов; ОАОАпл – общая антиоксидантная активность плазмы крови.

Рисунок 1. Общая окислительная модификация белков плазмы крови у больных истинной пузырчаткой.

Примечание: *-достоверность различия признаков >95%.

Рисунок 2. Окислительная модификация олигопептидов в составе молекул средней массы у больных истинной пузырчаткой.

Примечание: *-достоверность различия признаков >95%.

Было выявлено увеличение средних показателей ДКпл, ДКэр, МДАэр, снижение ОАОА плазмы крови, а также увеличение уровня карбонильных производных, характеризующих ОМБ, регистрируемых на 370 нм. Значительная интенсивность окислительной модификации олигопептидов наблюдалась как на 230, так и на 270 нм, что свидетельствует об активном образовании нейтральных альдегидов и кетонов на уровне пептидов. Более выраженными нарушения в про- и антиоксидантной системах оказались у больных с дебютом ИП по сравнению с периодами рецидива и клинической ремиссии, и при тяжелом течении дерматоза по сравнению с относительно благоприятным.

В процессе исследования содержания основных маркеров ЭИ – МСМ и ОП у больных ИП выяснилось, что количество последних в плазме крови в группе обследуемых выше, чем в группе контроля (Таблица 2).

Таблица 2.

Содержание молекул средней массы и олигопептидов в плазме крови и эритроцитах больных истинной пузырчаткой

	n	МСМпл (опт.ед.)	МСМэр (опт.ед.)	ОП пл (мг/л)	ОП эр (мг/л)
Общая группа больных ИП	27	11,23±0,52	21,13±1,00	37,28±4,47*	25,86±3,01
Контроль	30	10,20±0,20	19,26±0,46	18,70±1,14	23,80±1,50
р				<0,001

Примечание: * - достоверность различия признаков >99%.

МСМпл – молекулы средней массы плазмы крови; МСМэр – молекулы средней массы в эритроцитах; ОПпл – олигопептиды плазмы крови; ОПэр – олигопептиды в эритроцитах.

Кроме того, при тяжелом течении дерматоза процессы патологического протеолиза шли значительно активнее, чем при относительно благоприятном течении ИП.

С целью изучения состоятельности эффекторного звена иммунного ответа и роли комплексообразования в формировании ЭИ при ИП определялся уровень крупных (ЦИК1) и мелких (ЦИК2) иммунных комплексов в плазме крови больных. Содержание ЦИК1 и ЦИК2 у больных ИП оказалось достоверно выше соответствующих показателей контрольной группы (Таблица 3).

Таблица 3.

Содержание циркулирующих иммунных комплексов в плазме крови больных истинной пузырчаткой

	n	ЦИК1 (усл.ед.)	ЦИК2 (усл.ед.)
больные ИП	30	50,62±3,95*	326,70±33,46*
контроль	17	37,20±5,20	143,20±12,20
р		<0,05	<0,001

Примечание: * - достоверность различия признаков >95%.

Высокие значения ЦИК1 были отмечены только у пациентов с дебютом заболевания, в то время, как у больных с рецидивом ИП и в состоянии клинической ремиссии были повышены лишь ЦИК2. По-видимому, на начальной стадии развития дерматоза в ответ на мощный выброс антигенов происходит адекватная выработка антител, активация комплемента и фагоцитарного звена иммунитета с последующим образованием полноценных комплексов «антиген-антитело» и их элиминацией из организма. В дальнейшем происходит истощение вышеуказанных факторов, и количество антигенов становится несоизмеримо выше количества синтезированных антител, что, наряду с депрессией клеточного иммунитета и микроциркуляторными нарушениями, приводит к снижению содержания в плазме ЦИК1, имеющих меньший патологический потенциал, и преимущественному образованию ЦИК2.

Степень повреждения клеточных мембран у больных ИП вследствие декомпенсированной активации ПОЛ и снижения антиоксидантной защиты, на фоне ишемических нарушений, а также в результате прямого цитолитического воздействия аутоантител и эндотоксинов, регистрировалась как изменение соотношения основных фосфолипидных фракций (ЛФХ, СМ, ФХ, ФЭА) в плазме крови и мембранах эритроцитов.

В плазме крови больных ИП было отмечено высокое содержание ФЭА и значительное снижение доли ЛФХ и СМ (Таблица 4).

Таблица 4.

Фосфолипидный спектр плазмы крови больных истинной пузырчаткой

	n	ЛФХ (%)	СМ (%)	ФХ (%)	ФЭА (%)
больные	28	6,18±0,32*	12,04±0,90*	69,23±1,68	12,64±1,96*
контроль	15	8,80±0,70	15,90±0,80	71,00±2,30	4,40±0,80
p		<0,01	<0,01		<0,001

Примечание: * - достоверность различия признаков >99%.

ЛФХ – лизофосфатидилхолин; СМ – сфингомиелин; ФХ – фосфатидилхолин; ФЭА – фосфатидилэтаноламин.

Эти данные свидетельствуют не только об активном обмене фосфолипидами между плазмой и эритроцитами, но и о компенсаторном системном ингибировании эндогенных фосфолипаз и активации сфингомиелинового цикла при данной патологии.

Фосфолипидный спектр мембран эритроцитов больных ИП характеризовался низким содержанием СМ и высоким содержанием ФХ (Таблица 5).

Таблица 5.

Фосфолипидный спектр мембран эритроцитов у больных истинной пузырчаткой

	n	ЛФХ (%)	СМ (%)	ФХ (%)	ФЭА (%)
больные	28	3,24±0,29	18,45±1,31*	39,17±1,12*	39,35±1,49
контроль	15	4,80±0,70	22,30±1,30	31,50±1,30	38,80±1,80
p			<0,05	<0,001

Примечание: * - достоверность различия признаков >95%.

ЛФХ – лизофосфатидилхолин; СМ – сфингомиелин; ФХ – фосфатидилхолин; ФЭА – фосфатидилэтаноламин.

Полученные результаты свидетельствуют об интенсификации липопероксидации фосфолипидов клеточных мембран с последующим изменением их пространственной организации и нарушением активности мембраносвязанных ферментов, в первую очередь, сфингомиелиназы. Патофизиологическое значение активации сфингомиелинового цикла заключается в способности продуктов ферментации сфингомиелина индуцировать апоптоз, а также изменять систему миграции и межклеточной адгезии кератиноцитов.

При анализе корреляционных взаимоотношений показателей, регистрируемых до лечения у больных ИП, была выявлена взаимосвязь между компонентами про- и антиоксидантной систем (r=0,42-0,72), что подтверждает единство их центральной регуляции, наличие между ними динамического равновесия, а также синхронности изменений, провоцируемых воздействием экзо- и эндогенных факторов. Корреляционный анализ содержания основных маркеров ЭИ (МСМ и ОП) и показателей активности перекисных процессов (ДК) показал наличие достоверной связи между интенсивностью липопероксидации и патологического протеолиза (r=-0,33-(-0,67)), что подтверждает способность МСМ замедлять свободнорадикальные перекисные процессы на уровне клеточных мембран. У всех больных ИП была выявлена обратная зависимость между концентрацией ОП в плазме крови и содержанием патологических ЦИК (r=-0,38-(-0,80)). Этот факт свидетельствует, во-первых, о взаимосвязи ЭИ и комплексообразования, а во-вторых, об антигенных свойствах самих ОП. С помощью корреляционного анализа связи между длительностью применения максимальной суточной дозы ГК и содержанием в плазме СМ (r=-0,40) было показано неблагоприятное влияние системной ГК-терапии на фосфолипидный обмен.

С учетом проведенных исследований была предложена схема патогенеза истинной пузырчатки, включающая факторы эндогенной интоксикации.

По окончании курса комплексной терапии, на основе системного применения глюкокортикоидов, было проведено повторное обследование пациентов 1-й (основной) группы в том же объеме. Сравнительный анализ одноименных показателей, характеризующих ЭИ и фосфолипидный состав крови больных ИП до и после лечения, выявил некоторые изменения.

Из показателей прооксидантной системы в общей группе больных достоверно снизилось лишь содержание ДК в эритроцитах. Значения ДКпл, МДАпл и МДАэр оставались на прежнем уровне.

После лечения у больных ИП не произошло статистически значимых изменений показателей МСМ и ОП в плазме и системе эритроцитов. Концентрация ОП в плазме крови практически у всех больных оставалась повышенной.

Благоприятные изменения после лечения произошли в системе гуморального иммунитета: было отмечено достоверное уменьшение количества ЦИК1 и ЦИК2. При этом содержание в плазме больных ИП мелких ЦИК после лечения по-прежнему превышало значения в контроле.

В структуре ФЛ статистически значимые изменения, причем направленные в сторону еще большего, по сравнению с исходным, уменьшения, коснулись лишь содержания СМ, что свидетельствует об активирующем влиянии глюкокортикоидов на сфингомиелиновый цикл.

Для оценки состоятельности АОЗ было проведено исследование активности ферментного звена антиоксидантной системы у больных группы сравнения. Обследование больных группы сравнения включало определение содержания в плазме крови основных ферментов антиоксидантной системы – СОД и ГП до и после проведения курса ГК-терапии (Таблица 6).

Таблица 6.

Активность основных ферментов антиоксидантной системы у больных истинной пузырчаткой до и после лечения

	до лечения	после лечения	р
СОД (ед/сек)	390,40±55,25	212,48±25,26*	<0,01
ГП (мкмоль/л)	2,31±0,13	1,97±0,07*	<0,05

Примечание: * - достоверность различия признаков >95%.

СОД – супероксиддисмутаза; ГП – глутатионпероксидаза.

Было показано, что в процессе длительного применения глюкокортикоидов в высоких дозах, используемых в терапии истинной пузырчатки, у больных происходит достоверное снижение активности основных ферментов антиоксидантной системы.

Учитывая полученные данные о наличии ЭИ у больных ИП и неблагоприятном влиянии системной ГК-терапии на активность антиоксидантной системы, можно считать патогенетически обоснованным включение в комплексную терапию этих пациентов препарата с антиоксидантным, антигипоксическим и дезинтоксикационным действием, такого, как реамберин. Реамберин представляет собой сбалансированный полиионный раствор, в состав которого входит янтарная кислота (сукцинат), как основное действующее вещество, и микроэлементы.

Многочисленными клиническими исследованиями доказано, что реамберин благоприятно влияет на аэробные биохимические процессы в клетке и способствует восстановлению ее энергетического потенциала, активирует ферментативные процессы цикла трикарбоновых кислот, улучшает тканевое дыхание, повышает детоксицирующую функцию печени [В.А.Исаков (2001), В.В.Афанасьев (2005)], а также активирует систему антиоксидантных ферментов, оказывает мембраностабилизирующее и регенерирующее действие [О.Д.Куликова (2004), А.Д.Лавлинский (2005)]. Дезинтоксикационное действие реамберина связано с некоторым усилением диуреза, а также с его гепато- и нефропротективными свойствами, что актуально для больных ИП, часто имеющих сопутствующую патологию органов естественной детоксикации.

У 32 больных 1-й группы для оценки эффективности реамберина из комплекса проведенных биохимических исследований была выделена ОАОА плазмы крови. Этот показатель определялся дважды: при поступлении в стационар и по окончании периода госпитализации, т.е. к моменту стабилизации кожного процесса (Таблица 7).

Таблица 7.

Динамика значения общей антиоксидантной активности плазмы крови больных истинной пузырчаткой до и после лечения

	до лечения	после лечения	р
ОАОАпл (опт.ед)	0,052±0,001	0,056±0,001*	<0,01

Примечание: * - достоверность различия признаков >99%.

На 4-5й день применения реамберина все больные отмечали улучшение самочувствия, уменьшение имеющейся кардиологической симптоматики, повышение общего тонуса и настроения, нормализацию сна. Дальнейшая инфузионная терапия реамберином улучшала субъективные показатели самочувствия пациентов. Переносимость реамберина была хорошей, побочных действий и нежелательных эффектов препарата, токсических местных и общих реакций выявлено не было.

В результате сравнительного анализа показателей ОАОА плазмы крови у больных, дополнительно получавших реамберин, до и после лечения было зарегистрировано достоверное увеличение значения ОАОА плазмы по окончании основного курса терапии. Учитывая благоприятное влияние реамберина на активность ферментативных компонентов АОС, можно говорить о том, что на фоне применения высоких доз ГК, подавляющих антиоксидантную защиту, введение этого препарата больным истинной пузырчаткой способствует ее восстановлению, что выражается в значительном повышении ОАОА плазмы крови.

Средние сроки пребывания 32 больных 1-й группы в стационаре соответствовали 40,57±2,71 койко-дням. По окончании лечения 15 (47%) больных были выписаны с исчезновением клинических проявлений дерматоза, 17 (53%) больных – со значительным улучшением в течении заболевания. Средняя продолжительность пребывания больных 2-й группы в стационаре составила 53,46 ± 2,77 койко-дней. Эффективность лечения оказалась достоверно ниже, чем в основной группе: с исчезновением клинических проявлений было выписано 7 (19%) больных (χ²=5,8; р<0,05), со значительным улучшением – 27 (76%) (χ²=4,5; р<0,05) и с улучшением клинических проявлений выписалось 2 (5%) пациента (χ²=1,8; р>0,05).

Таким образом, в результате исследования была показана патогенетическая обоснованность, безопасность и клиническая эффективность препарата реамберин в терапии истинной пузырчатки.

Выводы

1. В результате проведения ретроспективного анализа 272 историй болезни 141 больного был выявлен патоморфоз истинной пузырчатки, который характеризовался увеличением доли пациентов с дебютом заболевания в возрасте до 30 и старше 70 лет, сопутствующей соматической патологии, числа пациентов с одновременным поражением кожи и слизистых оболочек, уменьшением частоты регистрации распространенных и универсальных форм дерматоза, развития осложнений системной глюкокортикоидной терапии при изменении их нозологической структуры.

2. На основании изучения исходных биохимических показателей, характеризующих процессы перекисного окисления липидов, окислительной модификации белков, патологического протеолиза и комплексообразования у больных истинной пузырчаткой, в сравнении с группой контроля, установлено наличие эндогенной интоксикации обменно-резорбционного характера II – III стадии, что свидетельствует о накоплении эндотоксинов в плазме и в эритроцитах крови и указывает на важную роль эндогенной интоксикации в прогрессировании и рецидивировании дерматоза.

3. В результате исследования фосфолипидного профиля плазмы крови и мембран эритроцитов выявлены изменения фракционного состава фосфолипидов, связанные с дисбалансом соотношения лизофосфатидилхолина, сфингомиелина и фосфатидилэтаноламина в плазме и сфингомиелина и фосфатидилхолина - в мембранах эритроцитов, определена роль нарушений фосфолипидного обмена в развитии и поддержании структурно-функциональной патологии клеточных мембран у больных истинной пузырчаткой.

4. Установлено, что состояние эндогенной интоксикации у больных истинной пузырчаткой характеризуется тесной взаимосвязью исходных параметров, отражающих интенсивность перекисных процессов, активность антиоксидантной защиты, скорость генерации основных маркеров эндогенной интоксикации (молекул средней массы и олигопептидов) и масштабы патологического комплексообразования.

5. Изучено влияние комплексной терапии, основанной на применении системных глюкокортикоидов, на состояние эндогенной интоксикации и фракционный состав фосфолипидов у больных истинной пузырчаткой: после лечения зарегистрированы высокие показатели активности перекисного окисления липидов, патологического протеолиза и комплексообразования, констатировано усугубление нарушений фосфолипидного обмена.

6. Включение в комплексную терапию больных истинной пузырчаткой 1,5%-го раствора реамберин в дозе 400 мл в сутки в/капельно №10 способствовало улучшению самочувствия пациентов, повышению клинической эффективности лечения, сокращению длительности их пребывания в стационаре (в основной группе – 40,57 ± 2,71 дня, в группе сравнения – 53,46 ± 2,77 дня; р<0,01). Биохимически действие реамберина характеризовалось значительным повышением активности антиоксидантной системы больных основной группы (увеличение общей антиоксидантной активности плазмы крови с 0,052 ± 0,001 до лечения до 0,056 ± 0,001 после лечения; р<0,01), в то время как оценка состоятельности ферментных факторов антиоксидантной защиты у больных группы сравнения показала статистически значимое снижение активности супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы в процессе глюкокортикоидной терапии (СОД - с 390,4 ± 55,25 ед/сек до 212,48 ± 25,26 ед/сек; р<0,01 и ГП - с 2,31 ± 0,13 мкМоль/л до 1,97 ± 0,07 мкМоль/л; р<0,05).