Diagnostika_i_lechenie_terapevticheskih_zabolev_na_ambulator_etape_5_i_6_kurs_LF_2014

Симптомы:
- одышка экспираторного характера с		Оценить физикальные симптомы. При
участием вспомогательной		аускультации: диффузные, сухие
мускулатуры;- кашель		свястящие хрипы.
приступообразного характера, иногда
с отхождением вязкой мокроты;
- вынужденное положение –
«ортопное»

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Легкая степень

Одышка при ходьбе, может лежать, может быть возбужден, говорит предложениями, ЧД увеличена, участие вспомогательной мускулатуры отсутствует, свистящие хрипы умеренные (при выдохе), ЧСС менее 100

β2 – агонисты быстрого действия (сальбутамол) ингаляционно

Средняя степень

При разговоре, плаче, приеме пищи – одышка, предпочитает сидеть, разговор отдельными фразами, обычно возбужден, ЧД увеличена, участвует вспомогательная мускулатура, имеются громкие дистанционные хрипы, ЧСС 100-120

Ингаляции сальбутамола, фенотерола с ипратропиумом (небулайзером), 2,4% раствор аминофиллина 10 мл в/в, увлажненная кислородно-воздушная смесь

Амбулаторное		Доставка в
лечение		стационар по профилю
		основного заболевания

Тяжелая степень (астматический статус)

Одышка в покое, вынужденное положение (сидит наклоняясь вперед), разговор словами, обычно возбужден, ЧД более 30 в 1 мин, участвует вспомогательная мускулатура, аускультативно и дистанционно хрипы, ЧСС более 120

Если больной не применял сегодня β2 – агонисты (что мало вероятно) лечение начинают с них или с ингаляции беродуала (комбинированный препаратфенотерола и атровента). Внутривенно вводят

60-150 мг преднизолона и 2,4% раствор эуфиллина 10 мл. Неотложная госпитализация в отделение интенсивной терапии, минуя приемное отделение.

Рис. 1.1 Алгоритм неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы и развивающемся астматическом статусе а амбулаторных условиях

31

Медико-социальная экспертиза. При полном контроле заболевания в результате адекватной терапии пациенты с БА длительно сохраняют трудоспособность. Основным условием ее сохранения является ограничение контакта с аллергенамитриггерами.

Пациентам противопоказаны: тяжелый физический труд, работа, связанная с выраженным нервно-психическим напряжением, воздействием ряда профессиональных аллергенов и факторов риска, которые могут вызвать обострение заболевания (запыленность, загазованность, химические вещества и др.), а также некоторые профессии (например, парикмахер, закройщик, меховщик, работник мукомольной промышленности и др.) и виды трудовой деятельности, внезапное прекращение которых в связи с приступом удушья может нанести вред пациенту и окружающим (авиадиспетчеры, водители автотранспорта, работа на высоте, у движущихся механизмов·и

др.).

В фазу обострения заболевания пациенты временно нетрудоспособны. Длительность нетрудоспособности зависит от клинической формы и тяжести БА, выраженности осложнений и эффективности лечения. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности: при легком обострении - 5-7 дней, при среднетяжелом - 7-10 дней, при среднетяжелом с выраженной дыхательной недостаточностью - 18-21 день с возможным направлением на МРЭК для установления группы инвалидности (III, II).При тяжелом течении брончиальной астмы, наличии легочной сердечной недостаточности больные направляются на МРЭК для определения группы инвалидности (как правило, II группа). При направлении больного на спелеотерапию в г. Солигорск больничный лист выдается на весь срок лечения и проезд больного в санаторий и обратно.

Диспансеризация. В зависимости от формы и тяжести БА частота осмотров участковым терапевтом и врачамиспециалистами, объем исследований и лечебно-оздоровительные мероприятия несколько различаются.

При легком интермиттирующем и персистирующем течении частота наблюдения - 1 раз в год, среднетяжелая 3-4 раза

Осмотры врачами-специалистами: пульмонолог, аллерголог

32

- по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•общий анализ крови, общий анализ мокроты, спирография

-1 раз в год;

•пикфлоуметрический мониторинг;

•флюорография или рентгенография органов грудной клетки - 1 раз в год.

Основные лечебно-профилактические мероприятия:

выявление и исключение контакта с аллергенами, ирритантами, гипоаллергенная диета, отказ от курения. Обучение в «астмашколе». Специфическая иммунотерапия - по показаниям. Профилактика ОРИ и гриппа (вакцинация), санация очагов инфекции. Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: наблюдение пожизненно.

Профилактика. Первичная профилактика также направлена на устранение из окружающей среды потенциально опасных аллергенов, ирритантов и других факторов, способствующих возможной клинической реализации имеющихся у пациента биологических дефектов и развитию БА.

Пациентам, страдающим бронхиальной астмой и даже имеющих факторы риска, следует выбирать соответствующую профессию и род занятий, исключающих или ограничивающих воздействие раздражителей дыхательных путей и производственных аллергенов. Особенно важно рекомендовать им избегать контактов с аллергенами, являющимися причиной заболевания.

Санаторно-курортное лечение больных бронхиальной астмой и ХОБЛ.

Наиболее показаны климатические курорты (южный берег Крыма, прибалтийские курорты), курорты, расположенные в невысоких горных местностях, местные санатории РБ, расположенные в лесных массивах, защищенные от ветров. Больные направляются для лечения в теплое время года. Хорошие результаты дает спелеотерапия, каторая проводится в г. Солигорске круглогодично.

33

Тема № 2. Дифференциальный диагноз

болей в грудной клетке. Некоронарогенные

заболевания сердца: амбулаторная диагностика, принципы лечения, врачебная тактика, медико­

социальная экспертиза, диспансеризация, профилактика

Цель занятия: Научить студентов амбулаторной диагностике некоронарогенных заболеваний сердца, тактике лечения, диспансеризации, методам профилактики и экспертизе нетрудоспособности пациентов с данной патологией в условиях поликлиники.

Учебные вопросы

1.Болевой синдром при остром коронарном синдроме(ОКС), инфаркте миокарда (ИМ) и нестабильной стенокардии (НС). Дифференциальный диагноз, лечение ИМ, реабилитация на амбулаторном этапе.

2.Особенности болевого синдрома при некоронарогенных заболеваниях сердца (сухом перикардите, миокардиодистрофиях, миокардите, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиях), при соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (нейроциркуляторной дистонии), пролабировании митрального клапана.

3.Особенности болевого синдрома в груди, обусловленного заболеваниями органов брюшной полости, легких и плевры, периферической нервной системы и мышц плечевого пояса (межреберная невралгия, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, опоясывающий лишай). Дифференциальная диагностика с заболеваниями сердца.

4.Алгоритм диагностического поиска. Дифференциальная диагностика.

5.Общие принципы лечения и обследования больных некоронарогенными заболеваниями сердца в амбулаторных условиях. Показания к госпитализации.

34

7.Медико-социальная экспертиза при ИМ и некоронарогенных заболеваниях сердца (обоснование и сроки временной нетрудоспособности, показания к рациональному трудоустройству больных, к направлению на МРЭК), диспансеризация.

8.Первичная и вторичная профилактика некоронарогенных заболеваний сердца.

Основная литература:

1. Поликлиническая терапия М.В. Зюзенков, И.Л. Месникова, Хурса Р.В., Е.В. Яковлева Е.В. – Мн. – 2012. – 606 с.

2.Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней / Г.П.Матвейков [и др.]; под общ. ред. Г.П.Матвейкова. Минск: Беларусь, 2001. 783 с.

3.Зюзенков, М.В. Кардиалгии: учеб.-метод. пособие / М.В.Зюзенков. Минск: БГМУ, 2005. 32 с.

Дополнительнаялитература:

1.Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Виноградов А.В.,1999.

2. Инфекционный эндокардит. Мирончик Е.В., Пырочкин В.М., Борисюк В.И., 2003.

Термин острый коронарный синдром был предложен новозеландским клиницистом HarveyWhite в 1996-1997 г. В широкой клинической практике термин ОКС стали принимать с конца XX века.

Под термином ОКС понимают новую группу клинических терминов или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или НС. ОКС включает в себя (ИМ с подъемом ST и без подъема ST; ИМ, диагностированной по изменению содержания ферментов, биомаркеров, поздним элехтрокардиографическим признакам) и НС.

Нестабильная стенокардия – это ситуация, когда стенокардия или дискомфорт за грудиной, подобный стенокардии, возникает в покое или при минимальной нагрузке и продолжаются более 10 минут, и наряду с этим у пациента имеются выраженные болевые ощущения за грудиной с

35

тенденцией к усилению, как по продолжительности, так и по интенсивности. При этом граница между НС и ИМ без подъема сегмента ST оказываются стертыми. ИМ без подъема ST отличается от НС повышением уровней маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют, так как при НС острая ишемия миокарда недостаточна для развития некроза. Для быстрого разграничения ИМ без подъема ST и НС требуется определение кардиоспецифических тропонинов, но это выполняется не во всех лечебных учреждениях, поэтому термины ИМ без подъема ST и НС употребляются как взаимозаменяемые.

Нестабильная стенокардия имеет некоторые особенности болевого синдрома: внезапное и стойкое снижение физической активности, при которой появляется боль, увеличение частоты, тяжести и продолжительности болевого синдрома, появление стенокардии покоя или ночной стенокардии, новая локализация иррадиации боли, появление новых симптомов, таких как потливости, тошноты, сердцебиения, одышки. Прием нитроглицерина, ограничение физической активности оказывается мало эффективным, отмечается снижением толерантности к нитратам.

Диагноз ОКС основывается на данных анамнеза при наличии у больного беспрерывного дискомфорта в грудной клетке продолжительностью более 20 мин, не купирующегося нитроглицерином. У лиц молодого возраста (25-40 лет) и пожилых (старше 75 лет) ОКС может протекать атипично. Боль может локализоваться в эпигастрии, кистях рук, запястьях, иррадиировать в плечи, шею, челюсть. У многих пациентов имеются признаки активации вегетативной нервной системы – бледность, холодный пот. Возможна одышка, необъяснимая слабость, головокружение, потливость, обмороки. Нередко отмечается безболевые варианты ОКС. Дифференциальный диагноз болевого приступа, сопровождающегося типичными изменениями ЭКГ, не представляют сложности. Затруднения представляют случаи с исходно измененной ЭКГ (блокады ножек пучка Гиса, перенесенный ИМ, аневризма). Заболевания, при которых требуется дифференциальная диагностика, включают перикардиты, воспалительные заболевания легких и плевры, пневмоторекс, ТЭЛА, костно-мышечные заболевания грудной

36

клетки, аневризма аорты, заболевания пищевода, иногда психопатические состояния. Целью физикального обследования является исключение внесердечных причин боли, заболевания сердца неишемического происхождения.

Таким образом, острый коронарный синдром подразумевает период заболевания, при котором имеется высокий риск развития или наличие повреждений миокарда. Введение термина острый коронарный синдром необходимо, так как эти больные требуют не только более тщательного наблюдения, но и быстрого определения тактики лечения.

Течение и прогноз заболевания в значительной степени зависят от нескольких факторов: объема поражения, наличия отягощающих факторов, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, пожилой возраст, и в значительной степени от быстроты и полноты оказания медицинской помощи. Поэтому при подозрении на ОКС лечение должно начинаться на догоспитальном этапе.

Медицинская помощь на амбулаторном этапе:

•1 обеспечить соблюдение постельного режима;

•дать нитроглицерин 0,5 мг или аэрозоль нитроглицерина сублингвально, при необходимости – 2-3 раза с интервалом

3-5 мин.;

• при наличии возможности в\в кап. Нитроглицерин

10мкг\мин.;

•нет эффекта, остается выраженный болевой синдром;

•морфин в\в 1мл 1% р-р разводят в 10 мл физиологического р-ра, сначала 5мл., далее при необходимости по 2мл не менее 5 мин. до полного устранения болевого

синдрома либо до появления побочных эффектов (не рекомендуется у лиц старших возрастных групп, особенно, страдающих хроническими заболеваниями дыхательной системы);

•контроль ЧСС, АД, регистрация ЭКГ;

•ацетилсалициловая кислота 325 мг разжевать;

•при наличии возможности пропранолол 80 мг или метопролол 50 мг (если больной сегодня не принимал

37

бетаблокаторов), каптоприл 25-50 мг (при наличии артериальной гипертонии), аторвастатин 40мг.;

• обеспечить экстренную госпитализацию в кардиологическое отделение или отделение интенсивной терапии, минуя приемный покой.

Кардиомиопатии (МКБ-10 – I42) – группа поражений сердечной мышцы неизвестной или неясной этиологии, при которых важнейшими признаками являются кардиомиопатия и сердечная недостаточность.

В зависимости от ведущего патоморфологического механизма рабочая группа экспертов ВОЗ и Международного общества кардиологов (1996) предложила следующую классификацию кардиомиопатий:

1.дилатационная;

2.гипертрофическая;

3.рестриктивная;

4.специфическая (с известной этиологией и патогенезом, являющиеся частью системных заболеваний;

5.аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка;

6.неклассифицируемые кардиомиопатии.

Дилатационная застойная кардиомиопатия (МКБ-10– I42.0) – первичное заболевание сердечной мышцы неизвестной этиологии, характеризующееся дилатацией левого или обоих желудочков со снижением сократимости миокарда. Дилатационная кардиомиопатия – самая распространенная форма кардиомиопатий. Одинаково часто встречается среди мужчин и женщин в любом возрасте, но чаще у лиц 30-40 лет. Является тяжелым заболеванием с высоким показателем инвалидности у лиц трудоспособного возраста.

В последние годы дилатационную кардиомиопатию рассматривают с позиций генетической детерминированности и аутоиммунного влияния, а так же хронической вирусной инфекции. Имеются данные о взаимосвязи вирусного миокардита и дилатационной кардиомиопатии. Достижения молекулярной генетики позволили идентифицировать гены, отвечающие за развитие этого заболевания.Треть случаев идиопатических кардиомиопатий являются семейными. Роль аутоиммунных

38

механизмов подтверждается наличием у некоторых больных кардиальных органоспецифических аутоантител.

Клиническая картина. Первым клиническим проявлением дилатационной кардиомиопатии является одышка при небольшой физической нагрузке и в покое. Одышка может быть изолированной, но чаще одновременно с ней появляется общая слабость, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье, отеки ног. Данная симптоматика может появиться внезапно, а может постепенно нарастать и увеличиваться. В некоторых случаях заболевание может проявиться болью в области сердца, напоминающей картину стенокардии, или даже острого инфаркта миокарда. Причиной боли является увеличение размеров сердца, приводящее к относительной коронарной недостаточности, и сужение большого количества мелких артерий, приводящее к недостаточному кровообращению миокарда. На первый план у 75-85% больных выступают клинические проявления сердечной недостаточности, при этом у 90% - 3 и 4 функциональных классов. У больных наблюдаются увеличение печени, отеки ног, застойные хрипы в легких, набухание шейных вен. Перкуторно определяют расширение границ относительной сердечной тупости. Кардиомиопатия обусловлена умеренной степенью гипертрофии и значительно больше выраженной дилатацией миокарда. Аускультативно характерны глухость сердечных тонов и ритм галопа, который лучше определяется в положении больного на левом боку после физической нагрузки. Не являясь потогномоничным признаком, ритм галопа свидетельствует о тяжелом поражении сердечной мышцы. На верхушке или у нижнего края грудины почти всегда выслушивается систолический шум, иногда диастолический на верхушке. У большинства больных наблюдаются тахикардия, нарушения сердечного ритма. В редких случаях может быть брадикардия изза преходящей или стойкой поперечной блокады.

Диагностика дилатационной кардиомиопатии основана на анамнестических данных, клинической картины, функционального и инструментального обследования больных.

Электрокардиография часто выявляет нарушения сердечного ритма и внутрижелудочковой и предсердножелудочковой проводимости. При этом заболевании могут встречаться

39

практически все виды аритмий и нарушений проводимости. Кроме того, могут выявляться признаки перегрузки предсердий (расширение, расщепление зубца Р), желудочков и поражение самого миокарда, создающего впечатление обширного или перенесенного инфаркта миокарда (смещение ST, изменение зубца Т, патологический зубец Q, деформация QRS). Причиной таких изменений служат дистрофические, но чаще очаговые или диффузные фиброзные поражения миокарда.

Большое диагностическое значение имеет эхокардиография. С ее помощью выявляют дилатацию камер сердца разной степени выраженности. Нарушение сократительности с выраженным снижением фракции выброса левого желудочка является обязательным ЭхоКГ признаком дилатационной кардиомиопатии. Рентгеноскопическое исследование органов грудной клетки выявляет кардиомегалию, при этом его форма может быть разнообразной. Изменения показателей клинических лабораторных и биохимических исследований не являются характерными для данного заболевания.

Течение и исход дилатационной кардиомиопатии характеризуется значительной вариабельностью, но чаще неблагоприятный. После появления клинических симптомов, независимо от варианта течения и медикаментозной терапии больные умирают в разные сроки (от 2-4 мес. до 2-8 лет). Наиболее частыми причинами смерти являются застойная недостаточность кровообращения, тромбоэмболические осложнения в легкие, головной мозг и терминальные нарушения ритма.

Лечение направлено на устранение или уменьшение клинических проявлений, улучшение качества жизни и ее продолжительности. Ингибиторы АПФ обязательны при лечении больных с дилатационной кардиомиопатией. Их применение улучшает функциональные классы сердечной недостаточности, уменьшает потребность в госпитализации, улучшает качество жизни.

Диуретики при застойных явлениях в малом и большом кругах кровообращения являются препаратами первого ряда. Назначаются тиазидные и петлевые диуретики. В-блокаторы показаны при стабильном течении сердечной недостаточности.

40