ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

201

редко, может развиваться, особенно у детей, специфический чумной менингит. Еще реже встречаются невриты.

Патологоанатомически выявляются геморрагическое поражение органов и тканей, выпот в серозные полости. В печени и почках некрозы, дистрофические изменения. В слизистой желудочно-кишечного тракта обнаруживаются кровоизлияния, некрозы, воспаление. В лимфатических узлах геморрагическое воспаление, некрозы или гнойное расплавление, обнаруживается огромное количество возбудителя. Вследствие поражения сосудов на коже выявляются геморрагические высыпания.

Клиника

Вклассификации чумы (табл. 47) клинические формы расположены

впорядке возрастания их опасности для окружающих. Также следует отметить, что течение заболевания может переходить из одной формы в другую (например, из бубонной формы во вторично-септическую).

		Таблица 47
	Классификация чумы (Г.П. Руднев, 1970)
По характеру распространения ин-		По клиническим признакам
фекции
А. Преимущественно локализованные		1. Кожная; 2. Бубонная; 3. Кожно-
формы (с относительно мало выра-		бубонная.
женной диссеминацией)
Б.	Внутренне-диссеминированные	1. Первично-септическая, 2. Вто-
или генерализованные формы		рично-септическая.
В. Внешне-диссеминирующие формы		1. Первично-легочная, 2. Вторично-
		легочная, 3. Кишечная.

При кожной форме заболевания (наблюдается достаточно редко, в 3- 4% случаев) в месте внедрения возбудителя возникает пятно, которое превращается в папулу, везикулу, пустулу, заполненную гнойногеморрагическим содержимым, которая напоминает карбункул и отличается значительной болезненностью. После вскрытия пустулы образуется болезненная язва, покрытая темным струпом, окруженная воспалительной реакцией. После заживления язвы остается рубец.

При бубонной форме чумы (до 80%) появляются резко увеличенные болезненные лимфоузлы (бубоны). Поражаются лимфоузлы, регионарные к входным воротам инфекции. Паховые бубоны возникают обычно при заражении вследствие укусов блох. Подмышечные - если инфицирование произошло при контакте с зараженными животными и т.д. Появлению бубона предшествует резкая болезненность, позже начинают пальпироваться лимфоузлы, которые могут увеличиваться до значительных размеров (до 7- 9 см). В процесс вовлекаются окружающие ткани.

202

Узлы сливаются в болезненные бугристые конгломераты. По мере увеличения бубона кожа над ним натягивается, становится гладкой, блестящей, появляется гиперемия, которая постепенно переходит в багровосинюшнную окраску. Плотный конгломерат лимфоузлов постепенно размягчается, на 8 день появляется флюктуация. При отсутствии терапии на 10-12 день бубон вскрывается с отхождением гнойно-геморрагического содержимого с образованием медленно рубцующейся язвы, могут образовываться длительно не заживающие свищи. При своевременно начатом лечении бубон претерпевает обратное развитие и рассасывается или склерозируется.

При кожно-бубонной форме соответственно сочетаются появление первичного аффекта (язвы) и регионарного лимфаденита (бубона).

Температурная кривая при локализованных формах заболевания преимущественно неправильного типа с большими размахами в течение суток. Тяжесть заболевания определяется выраженностью интоксикации.

Кишечная форма чумы характеризуется появлением болей в животе на фоне проявлений, характерных для начального периода заболевания. Появляется диарея, которая приобретает вид рисового отвара, напоминает стул при холере.

Вторично-легочная форма чумы развивается в 5-10% случаев. Состояние больного ухудшается, температура тела вновь повышается до 400С, присоединяются резкие боли в груди, кашель с кровянистой мокротой. Объективные данные не соответствуют тяжести состояния больного, нарастает дыхательная недостаточность. Рентгенологически выявляется сегментарная, реже полисегментарная пневмония.

Первично-легочная форма чумы является не только наиболее опасной в эпидемиологическом отношении, но и очень тяжелой формой заболевания. Г.П. Руднев (1972) выделил 3 периода в течение заболевания: начального лихорадочного возбуждения, разгара заболевания и сопорозный (терминальный) период. Заболевание начинается внезапно, без продрома. Появляются режущие боли в груди, возникающие в результате вовлечения в процесс плевры, одышка (до 50 в мин.), кашель с отхождением вязкой стекловидной мокроты, которая быстро приобретает жидкую консистенцию, становится пенистой, приобретает ржавый цвет, может появляться значительная примесь крови. С эпидемиологической точки зрения наиболее опасен 2 период, когда с мокротой во внешнюю среду выделяется огромное количество возбудителя. Объективно выявляются признаки очаговой или долевой пневмонии не соответствующие тяжести заболевания. Прогрессирует одышка, нарастает цианоз, развивается сопорозное состояние. При отсутствии лечения продолжительность жизни больного после появления первых симптомов заболевания не превышает 2 суток.

Первично-септическая форма чумы (1-3%) характеризуется коротким инкубационным периодом (не более 1 суток), появлением на фоне вы-

203

сокой лихорадки и выраженной интоксикации кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки. Появляется кровавая рвота, понос, носовые и легочные кровотечения, гепатоспленомегалия, быстро нарастают явления ин- фекционно-токсического шока. Для этой формы заболевания характерно отсутствие воспалительных изменений кожи, лимфатических узлов и легких. Летальность при первично-септической форме высокая, возможна даже "внезапная смерть" (то есть в первые часы заболевания).

Вторично-септическая форма чумы отличается тем, что картина сепсиса возникает на фоне бубонной (кожно-бубонной) формы заболевания.

Иногда выделяют фарингальную форму чумы, которая возникает при алиментарном или воздушно-капельном инфицировании. Характеризуется развитием ангины, бубоны возникают в области тонзиллярных или шейных лимфатических узлов.

Диагностика

Для лабораторного подтверждения заболевания исследуется пунктат из бубона, кровь, мокрота, отделяемое язв, секционный материал, кровь и органы животных, вода, пробы почвы из нор грызунов. Применяются бактериоскопический и бактериологический методы. Эти же субстраты используют для заражения лабораторных животных (морских свинок, белых мышей). При микроскопии мазка обнаруживаются биполярно окрашенные грамотрицательные микробные клетки. Для посева используется агар Хоттингера, Мартена, кровяной агар, где уже через 12-24 часа появляются колонии в виде "битого стекла" или "кружевных платочков", после чего проводится идентификация чистой культуры возбудителя.

Из серологических методов исследования применяются ИФА с моно- и поликлональными антителами, РСК, РПГА, РТНГА. Для быстрой и достоверной диагностики заболевания может применяться ПЦР.

Все выше указанные обстоятельства необходимо учитывать при проведении антибактериальной химиотерапии.

Лечение

Основным методом лечения чумы является антибактериальная терапия. Прогностически важно раннее назначение антибиотиков. При генерализованных формах чумы эффект можно получить при начале терапии в первые 12-15 часов заболевания. Препаратом выбора на сегодняшний день является стрептомицин (табл. 48). Длительность терапии 10 дней.

При развитии менингита применяется хлорамфеникол внутривенно, в дозе 75 мг/кг/сут в 4 введения, а после клинического улучшения – внутрь 75 мг/кг/сут в 4 приема. Общая продолжительность лечения не менее 10 дней.

Большое значение в лечении чумы занимает дезинтоксикационная терапия. Вводятся кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 2:1 из расчета 60-80 мл/кг/сут. Показано введение сухой или нативной плазмы крови. Одновременно с инфузионной терапией вводятся диуретики

204

(лазикс, фуросемид). Сердечно-сосудистые препараты назначаются по показаниям. Больной нуждается в витаминах группы В (В1, В2, В6), аскорбиновой кислоте, витамине К.

При тяжелом течении заболевания применяется оксигенотерапия, глюкокортикостероиды, плазмоферез.

При нагнаивании бубонов показано хирургическое лечение. Выписка из стационара при чуме осуществляется не ранее 4-х недель

после выздоровления при бубонной форме заболевания и 6-ть недель при легочной. Обязательным является наличие отрицательных посевов крови, мокроты, пунктатов из бубонов на 3, 4 и 6 день после окончания антибактериальной терапии.

При лечении больных чумой необходимо помнить о проведении экстренной профилактики с использованием антибиотиков (стрептомицина или доксициклина). Такие меры обязательно проводятся всем контактным с больными чумой или вещами, бывшими в окружении больного. Курсовые дозы антибиотиков при этом ниже по сравнению с дозами лечения больных, за счет снижения длительности курса до 5-7 дней.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами устанавливается сроком на 3 месяца.

				Таблица 48
Принципы антибактериальной химиотерапии при чуме
Антибактериальное	Суточная доза			Способ и кратность вве-
средство				дения
	взрослые		дети
Препараты выбора
Стрептомицин	2,0	г	20-30 мг/кг/сут	в/в, в/м в 2 введения
Гентамицин	5 мг/кг/сут		7,5 мг/кг/сут	в/в, в/м в 3 введения
Альтернативные препараты
Тетрациклин	2,0-4,0 г/сут		25-50 мг/кг/сут, но	внутрь в 4 приема
			не 1,0 г
			(старше 8 лет)
Доксициклин	2,0	г/сут	5 мг/кг/сут	в/в, внутрь в	2	введе-
			per os	ния/приема
			(старше 8 лет)
Хлорамфеникол	2,0	– 4,0 г/сут	75-100 мг/кг в сут	в/в, внутрь в	4	введе-
				ния/приема
Ципрофлоксацин	0,8	г/сут	-	в/в в 2 введения
	1,0	г/сут		внутрь в 2 приема

Профилактика

Основой профилактики являются противоэпидемические мероприятия по выявлению и ликвидации очага чумы:

• эпизоотологическое обследование территории;

205

•борьба с грызунами, блохами;

•ветеринарное наблюдение за верблюдами;

•госпитализация больных;

•изоляция лиц, соприкасавшихся с больными и проведение им экстренной профилактики доксициклином по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 7 суток;

•вакцинация живой сухой вакциной (штамм EV, вводится внутрикожно по 0,1 мл в область дельтовидной мышцы) жителей населенного пункта, где были выявлены больные чумой.

1.4.2.Туляремия

Определение

Туляремия - зоонозная природно-очаговая болезнь с трансмиссивным механизмом передачи. Характеризуется общей интоксикацией, изменениями в месте входных ворот инфекции, поражением регионарных лимфатических узлов.

Этиология

Возбудителем туляремии является Francisella tularensis биовар tularensis. Мелкая грамотрицательная неподвижная палочка размером 0,3-0,5 мкм, без спор. Благоприятными условиями для роста являются температура 370С и рН 6,7-7,2 в аэробных условиях. Факультативный анаэроб, плохо растет на питательных средах. Культивируется на обогащенных средах (кровяном агаре, средах, содержащих яичный желток, глюкозу, цистеин). Устойчива во внешней среде. При температуре 0-40С может сохраняться в воде или почве до 6-9 мес., в органах павших животных - 2-3 мес., в шкурках животных - до 40 дней.Быстро погибает под действием прямых солнечных лучей (за полчаса), под действием различных дезинфицирующих растворов и под действием высокой температуры. Франциселла при кипячении погибает в течение 1-2 мин, при 600С через 5-10 мин. Чувствительна к дезинфицирующим средствам. Растворы хлорамина, хлорная известь убивают ее в течение 3-5 мин. Малоустойчива к ультрафиолетовому излучению, высушиванию. По отношению к эритромицину циркулирует два варианта - устойчивый и чувствительный.

Francisella tularensis относится к внутриклеточным паразитам, обитает в фагоцитах, подавляя их способность убивать чужеродные клетки. Обладает набором факторов патогенности - капсулой, угнетающей фагоцитоз, ферментом нейраминидазой, который способствует прикреплению бактерии к клеткам - мишеням и, как и все грамотрицательные виды, эндотоксином, вызывающим при разрушении микробной клетки общие симптомы интоксикации в организме человека. Кроме того, у туляремийной палочки обнаружены рецепторы, связывающиеся с Fc - фрагментом антител класса IgG, что нарушает активность системы комплемента и макрофагов.

206

F.tularensis в вирулентной форме (с капсулой) имеет 2 типа антигенов - О (соматический) и Vi (капсульный антиген). О-антиген сходен с таким же антигеном у бруцелл (возбудители бруцеллеза) и иерсиний. Потеря капсулы и Vi-антигена приводит к потере вирулентности. Такие "инвалиды" уже не способны вызвать сколько-нибудь серьезное заболевание, ибо в процессе взаимодействия с иммунной системой человека благополучно ею уничтожаются.

Эпидемиология

Туляремия распространена в странах Европы (в том числе России), Азии (Япония), Северной Америки и Африки. Эпизоотические и эпидемиологические особенности туляремии связаны с естественной зараженностью ее возбудителем около 125 видов позвоночных животных, преимущественно представителей отряда грызунов. Среди этих животных есть весьма восприимчивые и чувствительные к туляремийной бактерии.

Поэтому в их популяциях периодически возникают массовые эпизоотии, на фоне которых наблюдаются заболевания людей, принимающие при наличии соответствующих предпосылок характер эпидемических вспышек.

Источником инфекции и резервуаром возбудителя в природе являются больные животные. В основном это мелкие млекопитающие: водяная и обыкновенная полевки, водяная крыса, некоторые виды песчанок, хомяки, ондатры, зайцы и др. От диких грызунов могут заражаться синантропные.

Заражение человека происходит несколькими путями. Трансмиссивным – через клещей (главным образом иксодовых) и летающих кровососущих двукрылых (комары и слепни, блох, оленьи мухи). Контактным – при укусе грызунов, через поврежденную кожу при контакте с больными животными, снятии с них шкур и слизистые оболочки (конъюнктиву). Воздушно-пылевым – через слизистые оболочки дыхательных путей при вдыхании контаминированной возбудителем пыли во время обмолота хлебов, перевозки соломы, сушке зерна. Пищевым путем – при употреблении

впищу загрязненных испражнениями грызунов продуктов. Водным путем

– при употреблении необеззараженной воды и купании в водоемах. Среди заболевших туляремией сельские жители составляют около

1/3, а жители городов - 2/3. Это объясняется ослаблением внимания к вакцинации городских жителей, которые выезжают за город на охоту, для работы на садовых и огородных участках.

Патогенез

Для развития болезни при внедрении в кожу или аспирационным путем достаточно нескольких жизнеспособных микроорганизмов, а при инфицировании через рот нужно свыше 100 микробных клеток. Возбудитель

вобласти входных ворот размножается и вызывает воспалительную реакцию. По лимфатическим сосудам достигает лимфатических узлов, где вы-

207

зывает воспалительные явления. Таким образом, формируется бубон - увеличенный и воспаленный лимфатический узел. В лимфоузле микробы размножаются (фагоциты при столкновении с этими бактериями не могут осуществить свою защитную функцию), частично гибнут, выделяя эндотоксин, который и вызывает явления общей интоксикации. Возбудитель может гематогенно диссеминироваться. Развивается генерализованное увеличение лимфатических узлов, могут развиваться гранулемы (уплотнения) и некротические язвы в различных органах и тканях (печень, селезенка, легкие).

После перенесенного заболевания остается стойкий пожизненный иммунитет.

Клиника

В зависимости от механизма инфицирования развиваются следующие формы заболевания: бубонная, язвенно-бубонная (кожно-бубонная), глазо-бубонная, ангинозно-бубонная, кишечная, легочная, генерализованная (септическая).

Бубонная форма - это наиболее частая форма (встречается в 50 - 70% случаев). Иногда воспалительные изменения на коже в месте входных ворот выражены слабо или остались незамеченными (при позднем поступлении больного), в этих случаях говорят о бубонной форме. При язвеннобубонной (кожно-бубонной) форме в месте внедрения возбудителя появляется сначала узелок, который быстро превращается в везикулу. Везикула вскрывается и на ее месте образуется неглубокая болезненная или зудящая язва с серозно-гнойным отделяемым на фоне воспалительных изменений кожи. Глазо-бубонная форма встречается редко (в 1-2% случаев), возникает при внедрении возбудителя через конъюнктиву глаза и характеризуется односторонним кератоконъюнктивитом. При ангинозно-бубонной форме (1%) возникает одностороннее поражение миндалины в виде ангины (катаральной, дифтеритической, некротической) и подчелюстного или шейного лимфаденита. Абдоминальная форма заболевания развивается при алиментарном пути инфицирования. Характерно поражение мезентериальных лимфоузлов, которое сопровождается выраженными болями в животе. Легочная форма возникает при аспирационном инфицировании и проявляется развитием пневмонии, отличается тяжелым течением с выраженным токсикозом. Генерализованная форма протекает без локальных очагов поражения с выраженной интоксикацией, септической лихорадкой, нередко волнообразной.

Диагностика

Для лабораторной диагностики применяют серологические реакции и кожно-аллергическую пробу. При постановке РА в качестве антигена используют взвесь туляремийных бактерий, убитых формалином. Диагностическим считается титр 1:100 и выше, РПГА обычно положительная со 2-й недели. Ответ на 3-5 день болезни бывает положительным при исполь-

208

зовании кожно-аллергической пробы. Проба специфична. Тулярин вводят внутрикожно по 0,1 мл в среднюю треть предплечья. Оценку реакции проводят через 24-48 ч. Положительной она считается при наличии красноты и инфильтрата.

Для выделения возбудителя используют биологическую пробу на белых мышах. Этим методом исследуют органы животных, членистоногих, гидробионтов, воду, различные субстраты окружающей среды и материал от человека. Животные гибнут от туляремии на 3-4 сутки, реже позднее. Из органов павших биопробных животных делают мазки-отпечатки и посевы на желточную среду.

Лечение

В лечении больных туляремией применяют целый ряд антибактериальных препаратов. Антибактериальные препараты (табл. 49) назначаются при всех клинических формах заболевания.

Длительность терапии 10-14 дней (при сохранении лихорадки может быть увеличена до 5-7-го дня нормальной температуры тела).

Альтернативные препараты (хлорамфеникол и тетрациклин) применяются у пациентов с непереносимостью аминогликозидов, но следует отметить, что они оказывают бактериостатическое действие, что обусловливает более частые рецидивы при их применении.

Проводится дезинтоксикационная терапия, по показаниям вводятся сердечные средства, проводится оксигенотерапия. При флюктуации бубонов рекомендуется провести аспирацию содержимого с последующим наложением асептической повязки с 1% тетрациклиновой и 1% левомицетиновой мазью.

Таблица 49 Принципы антибактериальной химиотерапии при туляремии

	Антибактериальное	Суточная доза		Способ и кратность вве-
	средство			дения
		взрослые	дети
	Препараты выбора
	Стрептомицин	15-20 мг/кг	30-40 мг/кг/сут	в/в, в/м в 2 введения
	Гентамицин	5-6 мг/кг/сут	5 мг/кг/сут	в/в в 3 введения
	Альтернативные препараты
	Хлорамфеникол	50-100 мг/кг/сут	50-100 мг/кг/сут	в/в, внутрь в 4 введе-
				ния/приема
	Тетрациклин	2,0 г	-	внутрь в 4 приема

При глазной форме закапывают в конъюнктивальный мешок 5-10% раствор сульфацил-натрия 3 раза в день. При ангинозно-бубонной форме

209

применяется полоскание горла раствором фурациллина 1:5000 три раза в день.

Выписка из стационара производится после полного выздоровления. Наличие нерассосавшихся бубонов не является противопоказанием для выписки.

Профилактика

Основой профилактики туляремии является ограничение контактов и борьба с грызунами, а также соблюдение правил техники безопасности при работе на складах, в амбарах и зернохранилищах. На энзоотичных по туляремии территориях проводят специфическую профилактику населения сухой живой противотуляремийной вакциной. Вакцинацию проводят лицам старше 6 лет однократно накожным методом на наружной поверхности средней трети плеча. Ревакцинацию осуществляют последующие каждые 5 лет.

1.4.3. Сибирская язва

Определение

Сибирская язва - острое инфекционное заболевание из группы зоонозов, характеризующееся лихорадкой, поражением лимфатического аппарата, интоксикацией, протекает в виде кожной, редко кишечной, легочной и септической форм.

Этиология

Возбудитель сибирской язвы – сибиреязвенная палочка (Bacillus anthracis) принадлежит к семейству Bacillaceae, роду Bacillus. Это неподвижная, гpамположительная палочка, которая может находиться в двух формах – вегетативной и споpовой. Вегетативные формы сибирской язвы являются малоустойчивыми: они не выдерживают длительного нагревания и погибают пpи темпеpатуpе 55°С в течение 40 мин, при 60°С – в течение 15 мин, при 75°С – за 1 мин. Пpи температуре –24°С сохраняют свою жизнеспособность до 12 дней.

Споры возбудителя сибирской язвы отличаются высокой устойчивостью: гибнут при действии пара под давлением при температуре 110°С в течение 5 мин, в сухожаровом шкафу при 120–140°С – в течение 2–3 ч, при воздействии прямого солнечного света погибают через 20 и более дней, не разрушаются при кипячении в течение 60 мин. В высушенном состоянии они сохраняются свыше 40 лет. Высокая устойчивость спор возбудителя сибирской язвы обусловливает их длительное сохранение во внешней среде. В 5% растворе фенола споры погибают через 40 мин, в 5% растворе лизола – в течение 6 дней, в 10% растворе хлорамина – через 14 ч, в осветленном растворе хлорной извести, содержащем 5% активного хлора, – через 1 час.

210

У сибиреязвенной палочки обнаружено два фактора агрессии – капсула и экзотоксин. Капсула обладает только антифагоцитарным действием. Капсульные формы бацилл характерны для патогенных штаммов возбудителя и обычно обнаруживаются в организме больных и свежих трупах. Сибиреязвенный экзотоксин состоит из двух факторов – воспалительного (он же протективный антиген) и летального. Токсин обладает иммунодепрессивными свойствами и играет ведущую роль в патогенезе сибиреязвенной инфекции и формировании специфического иммунитета.

Эпидемиология

Источником инфекции для человека являются больные животные. Наиболее восприимчивы к сибирской язве козы, овцы, коровы, буйволы, верблюды, лошади, ослы, олени и травоядные дикие животные. Заболевание в большинстве случаев протекает у них как острая септикопиемия с летальностью 75–100%. Менее восприимчивы свиньи. Собаки, кошки и дикие хищные животные редко болеют сибирской язвой. Больные животные заразны в течение всего периода болезни, выделяя возбудителя во внешнюю среду с мочой, калом, кровянистой мокротой. После их гибели заразными являются все органы и ткани, в том числе шкуры, шерсть, рога, копыта, кровь. Труп павшего от сибирской язвы и невскрытого животного заразен в течение 7 суток. При закапывании трупов животных вегетативные формы сибирской язвы начинают образовывать споры, которые сохраняются в почве в жизнеспособном состоянии десятки лет (до 100).

Пути передачи сибиреязвенной инфекции – контактный (от источника инфекции через факторы передачи – мясо, кожу, вещи, предметы обихода), а также аэрогенный (воздушно-пылевой) и алиментарный. Факторами передачи являются мясопродукты и сырье (кожа, шерсть, щетина, кости). Резервуаром возбудителя сибирской язвы в природе служит инфицированная почва.

В подавляющем большинстве случаев заражение человека сибирской язвой возникает в результате внедрения возбудителя через поврежденную кожу при убое и разделке туш больных животных. Восприимчивость людей относительно невысокая при заражении через поврежденные кожные покровы (заболевает около 20% лиц, имеющих риск заражения) и всеобщая при воздушно-пылевом пути передачи.

Патогенез

Попавшие в организм через входные ворота (поврежденные кожные покpовы, слизистые оболочки дыхательного и пищеварительного тракта) споры возбудителя сибирской язвы захватываются фагоцитами, вместе с ними мигpируют по лимфатическим путям в pегионаpные лимфатические узлы, где обнаpуживаются уже чеpез 3–4 часа после инфицирования. В лимфатических узлах споpы пpоpастают в вегетативные клетки, которые интенсивно pазмножаются с обpазованием капсулы, обладающей антифагоцитаpной активностью (стимулирует апоптоз макрофагов). Веге-