ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

251

Проникновение возбудителя в кровь сопровождается септическим состоянием, септикопиемией и метастазированием инфекции в различные ткани (кости, позвоночник, мышцы), внутренние органы (чаще почки), вызывает бактериальное поражение эндокарда, что в конечном итоге может привести к летальному исходу. Появление фурункула в области носогубного треугольника, анатомические особенности венозной сети, а также выдавливание фурункула в начальной стадии, его срезание, назначение тепловых процедур могут вызвать тромбофлебит пещеристого синуса и гнойный менингит (злокачественный фурункул).

Фурункулез – часто рецидивирующие единичные фурункулы или высыпание множественных фурункулов. Одиночные фурункулы чаще рецидивируют в области задней поверхности шеи, на ягодицах, пояснице. Диссеминированные высыпания фурункулов наблюдаются по всему кожному покрову. Появление единичных рецидивирующих фурункулов связано, как правило, с экзогенными причинами, а множественных – с эндогенными.

Диагноз

Проводят дифференциальный диагноз с инфильтративнонагноительной трихофитией (анализ на грибы положительный), рожей, глубокими фолликулитами, карбункулом, гидраденитом, скруфулодермой, узловатым васкулитом.

Лечение

Единичные фурункулы без нарушения общего состояния. В стадии инфильтрата применяют УВЧ-терапию, соллюкс, ультразвук, «лепешки» с чистым ихтиолом 2 раза в день (на фурункулы области лица не применяются). При необходимости волосы вокруг фурункула выстригаются, перифокальные участки кожи обрабатываются салициловым, борным или левомицетиновым спиртом. Мытье тела запрещается.

В стадии абсцедирования – вскрытие фурункула, дренирование с помощью турунды, смоченной гипертоническим раствором натрия хлорида; стерильные салфетки прикрепляют к коже бактерицидным пластырем или клеолом (но не прибинтовывают). Перевязки проводят не менее 2-х раз в сутки.

После отторжения некротического стержня - на язву применяют мази с антибиотиками, аргосульфан, орошение протеолитиками (1% трипсин, химотрипсин).

При нарушении общего состояния, опасной локализации фурункула (лицо, шея, волосистая часть головы) и на фоне иммунодефицита назначаются антибиотики (с учетом чувствительности к ним возбудителя): диклоксацилин до 2,0 г/сут в 3-4 приема, 10 сут; амоксициллин/клавуланат 20 мг/кг/сут 3 раза в сут, 10 сут; цефалексин до 2,0 г/сут внутрь, 10 сут (взрослые), детям – 40-50 мг/кг/сут в 4 приема, 10 сут; кларитромицин 250500 мг внутрь 2 раза в сутки, 10 сут; азитромицин 250-500 мг/сут, 5-7 сут; клиндамицин 150-300 мг внутрь 4 раза в сутки, 10 сут; миноциклин 100 мг

252

2 раза в сутки, 10 сут; ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, 7 сут; ванкомицин применяют в тяжелых случаях и устойчивости S. aureus к другим антибиотикам. Постельный режим при локализации фурункулов на лице, волосистой части головы, шее.

Схемы применения других антибактериальных препаратов при стафилодермиях у взрослых и детей приведены в таблице 57.

Таблица 57 Схемы применения антибиотиков при страфилодермиях

Рекомендуемые препараты			Препараты резерва
Оксациллин детям: 50-100 мг/кг/сут раз-			Цефазолин детям: 50-100 мг/кг/сут, 2-3 в/мышечных вве-
делить на 4 приема внутрь, 7-10 дней;			дения;
взрослым:			взрослым: в/мышечно или в/венно по 1-2 г каждые 8-12
0,5 г 4 раза в сутки за 1-1,5 ч до еды в тече-			часов
ние 7-10 дней, при тяжелых формах 2-3 не-			Цефалексин взрослым: внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки за 1-
дели			1,5 ч до еды;
Доксициклин взрослым:	внутрь	или	детям: 30-40 мг/кг/сут в 2-3 приема за 1-1,5 ч до еды
в/венно по 0,1 г 2 раза в день. В/венно мед-			Цефтазидим взрослым: в/венно или в/мышечно 3-6 г/сут в
ленно, капельно, не менее чем за 1 час;			2-3 введения;
детям старше 3 лет: внутрь в первый день			детям: 30-100 мг/кг/сут в 2-3 введения
4,4 мг/кг в один прием, со 2-го дня 2,2 мг/кг			Цефотаксим детям:
Ампицилин/сульбактам			50-100 мг/кг/сут в/венно в 3 введения; взрослым: паренте-
50 мг/кг/сут в 2 приема, парентерально 150			рально 3-6 г/сут в 3 введения
мг/кг/сут, разделить на 3-4 введения			Ванкомицин детям: в/венно капельно 10 мг/кг каждые 6
Амоксицилин/клавуланат			часов; внутрь 40 мг/кг/сут в 3-4 приема;
взрослым и детям старше 12 лет: внутрь			взрослым: в/венно капельно (!), а детям 2 г/сут (по 1,0 ка-
по 0,25-0,75 г каждые 8 часов; парентераль-			ждые 12 часов или по 0,5 каждые 6 часов) на 100-200 мл
но по 1,2 г 3-4 раза в сутки;			5 % глюкозы или физиологического раствора NaCl. Каж-
детям: с 3-х месяцев до 12 лет: 30-40			дое введение не менее 1 часа (!).
мг/кг/сут, разделить на 3 приема внутрь или			Внутрь 0,5-2,0 г в сутки в3-4 приема
3 введения парентерально			Эритромицин взрослым: внутрь по 0,25-0,5 г 4 раза в су-
Ампицилин/сульбактам	детям:	25	тки за 1-1,5 часа до еды; в/венно капельно по 0,5-1,0 г 4
мг/кг/сут в течение 8-10 дней,			раза в день в течение 7-14 дней;
взрослым: 750 мг/сут в течение 10 дней			детям: 30-40 мг/кг/сут внутрь в 4 приема
Азитромицин взрослым: по 250-500 мг/сут			Фузидин-натрий взрослым: по 0,25 г 4 раза в сут в тече-
в течение 5-7 дней			ние 10 дней;
Клиндамицин взрослым: по 150-300 мг			детям: 20-60 мг/кг/сут, курс 7-10 дней
внутрь 4 раза в суткив течение 10 дней			Кларитромицин взрослым: 0,25 г
Миноциклин взрослым: по 100 мг 2 раза в			внутрь 2 раза в день ежедневно в течение 7-14 дней;
сутки в течение 10 дней			детям: внутрь 7,5 мг/кг/сут в течение 7-10 дней
Ципрофлоксацин взрослым: по 500 мг			Сульфаметоксазол/триметоприм взрослым и детям:
внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней			обычно 5-6 мг/кг/сут внутрь в 2 приема, курс 1-3 недели

Профилактика фурункулеза

Установить носительство S.aureus (посевы со слизистой носа, подмышечных впадин, промежности, кишечника).

Определить чувствительность возбудителя к антибиотикам. Пользоваться антисептическим мылом.

Смазывать слизистую носа и складки тела 2% мазью мупироцина.

253

Антибиотики в среднетерапевтических дозах применяют до полного исчезновения фурункулов, затем переходят на поддерживающий прием антибиотика 1 раз в сутки в течение длительного периода.

Для устранения носительства S. аureus рекомендуется прием рифампицина 600 мг/сут в течение 7-10 дней.

Назначается стимулирующая терапия (иммуннотропные средства, биостимуляторы, витамины группы В, антиоксиданты, адаптогены), курсы ультрафиолетовых облучений в субэритемных дозах.

Рекомендуется обследование ЖКТ, лор-органов, эндокринной системы, иммунного статуса.

Карбункул

Определение

Острое обширное гнойно-некротическое воспаление кожи и подкожной клетчатки в результате слияния нескольких рядом расположенных фурункулов.

Этиология

Возбудитель: коагулазопозитивный золотистый стафилококк, нередко в ассоциации со стрептококками.

Патогенез

Патогенное действие инфекционных агентов на фоне резкого снижения иммунобиологической реактивности организма вызывает обширную флегмонозную реакцию вплоть до фасций и мышц.

Предрасполагающие факторы и излюбленная локализация: см. «Фурункул».

Клиника

Карбункул образуется в результате слияния между собой нескольких фурункулов и проходит те же стадии развития, однако, с образованием инфильтрата более крупных размеров и зоны выраженного перифокального отека. Появление карбункула сопровождается резкой болезненностью в очаге поражения, повышением температуры тела, недомоганием, головной болью, изменениями в крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ). Характерны множественные, глубокие, многокамерные абсцессы, поверхностные пустулы, некротические стержни, после отторжения которых выявляется симптом «сита» - наличие на поверхности очага большого числа отверстий с гнойным отделяемым. Далее кожа в очаге расплавляется с образованием глубокой язвы, дно которой покрыто некротической массой грязнозеленого цвета. После ее отторжения язва медленно (в течении 2-4 недель) выполняется грануляциями с последующим образованием грубого рубца. Течение карбункула может быть сопряжено с рядом осложнений (см. «Фурункул»).

Лечение

254

Лечение проводят в отделении гнойной хирургии. Назначают антибиотики с высоким терапевтическим индексом, особенно в случаях опасной локализации карбункула (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефтазидим, цефотаксим, нетилмицина сульфат, меропенем, ванкомицин), проводят мероприятия по детоксикации организма; флюктуирующие зоны карбункула вскрывают и дренируют, вводят протеолитики. Для ускорения заживления язвенного дефекта применяют местные средства, ускоряющие регенеративные процессы (аргосульфан, мази «СП» и Микулича, ируксол, вулнузан, солкосерил, аэрозоли, обладающие антимикробным и эпителизирующим действием).

Гидраденит

Определение

Острое или рецидивирующее гнойное воспаление апокриновых потовых желез с преимущественной локализацией в подмышечных областях, реже – в области половых губ, перианальной области, лобка, пупка, околососкового ареола.

Этиология

Возбудитель: коагулазопозитивный золотистый стафилококк, нередко в ассоциации с протеем, клебсиеллами, кишечной палочкой.

Патогенез

Предрасполагающие факторы: повышенное потоотделение, недостаточная гигиена указанных областей, травматизация кожи при подбривании подмышечных впадин, лобковой области, дисфункция (гипофункция) половых желез, гиповитаминозы, вторичная иммунная недостаточность.

Клиника

Излюбленная локализация: аксиллярная область.

Заболевание начинается с появления в подмышечной области или на других участках кожи, содержащих апокриновые потовые железы, одного или нескольких болезненных узлов с вишневую косточку или лесной орех, которые могут увеличиваться в размерах до голубиного – куриного яйца и более. узлы спаиваются с окружающей подкожной клетчаткой в болезненный инфильтрат, имеющий бугристую сосковидную поверхность, напоминающую «сучье вымя». В результате абсцедирования кожа над узлами истончается, размягчается, появляется флюктуация. узлы вскрываются, а из образовавшихся свищевых отверстий выделяется большое количество сливкообразного гноя (без некротического стержня). Процесс протекает в среднем 2-3 недели и заканчивается рубцеванием. В отдельных случаях инфильтраты могут рассасываться без вскрытия, нередко возникают рецидивы гидраденита (на фоне сниженного иммунитета). При частых рецидивах в гнойный процесс вовлекаются все новые апокриновые железы. Участки поражения в таких случаях представлены рубцово-измененной тканью, свежими воспалительными узлами, свищевыми отверстиями, из кото-

255

рых при надавливании выделяется жидкая гнойная масса (иногда с примесью крови).

Нередко повышается температура, появляется слабость, выявляются лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Течение заболевания острое, без нарушения (с нарушением) общего состояния или хроническое рецидивирующее.

Диагноз

Проводят дифференциальный диагноз с фурункулезом (инфильтрат, узел с некрозом и стержнем, язва, рубец), лимфаденитом при болезни «кошачьих царапин», скрофулодермой, глубокими микозами, актиномикозом.

Лечение

Лечение гидраденита практические не отличается от лечения фурункула. Больным гидраденитом с рецидивирующим и вялым течением рекомендуют физиотерапевтические процедуры (ультразвук, УВЧ, соллюкс, УФО) в сочетании с нативным стафилококковым анатоксином А2, другими иммунокорректорами (тактивин, тималин и др.). В некоторых случаях показано иссечение рубцово-измененных тканей.

1.4.17.1.3.Стафилодермии у детей

Уноворожденных детей до 1 года нередко возникают стафилококковые поражения кожи нефолликулярного характера. Наиболее часто проявляются образованием пустул в области устьев потовых желез. У ослабленных детей и при несвоевременном лечении процесс распространяется вглубь с образованием множественных абсцессов (псевдофурункулез), флегмон, развитием септического состояния с неблагоприятным исходом.

Внекоторых случаях наблюдается обширная эксфолиативная реакция эпидермиса с тяжелым токсикосептическим синдромом (эксфолиативный дерматит Риттера), которую по тяжести развития и течения сравнивают с синдромом стафилококковой обожженной кожи (staphylococcal scalid skin syndrome – “SSSS”). Эксфолиативный токсин у новорожденных образуется в первичных очагах инфекции (гнойный конъюнктивит, средний отит, инфекции носоглотки) и гематогенным путем попадает в кожу или образуется в самих пузырях (буллезное импетиго). У взрослых SSSS почти не встречается, так как у них эпидермолитический токсин быстро разрушается и элиминируется из организма в связи с более совершенными иммунными механизмами.

Везикулопустулез (перипорит)

Определение

Гнойное воспаление устьев эккринных потовых желез преимущественно у новорожденных детей находящихся на искусственном вскармливании.

256

Предрасполагающие факторы. Развивается у недоношенных детей, при искусственном вскармливании, нарушении правил пеленания детей (повышенная потливость).

Клиника

Излюбленная локализация.Волосистая часть головы, складки кожи. Наблюдаются пустулы с булавочную головку и венчиком гиперемии с плотной покрышкой, нередко сгруппированные и быстро распространяющиеся. У ослабленных детей процесс может прогрессировать вглубь с образованием абсцессов, флегмон, лимфаденита, развитием септического состояния, анемии, отита, бронхопневмонии, пиелонефрита (плохой уход, несвоевременно начатое лечение).

Длительность заболевания при благоприятном исходе 7-14 дней. Дифференциальный диагноз проводят с буллезным импетиго.

Лечение

Очаги обрабатывают антисептическими и бактерицидными средствами (0,25-1 % раствор нитрата серебра, 2 % раствор бриллиантового зеленого), мази с антибиотиками (эритромициновая, гелиомициновая, линкомициновая и др.). При тяжелом течении лечение проводят как при псевдофурункулезе.

Псевдофурункулез Фингера (множественные абсцессы у детей)

Определение

Гнойное расплавление эккринных потовых желез. Развивается у ослабленных, недоношенных, находящихся на искусственном вскармливании и недостаточно ухоженных детей с повышенным потоотделением.

Клиника

Излюбленная локализация - на волосистой части головы, задней поверхности туловища, ягодицах, бедрах.

Пораженные потовые железы вначале пальпируются в виде твердых узлов величиной до вишневой косточки синюшно-багрового цвета, которые затем размягчаются, вскрываются с выделением сливкообразного гноя, без наличия некротического стержня, последующим образованием свищевых ходов и язв, которые при рациональном лечении и уходе рубцуются, инфильтраты рассасываются.

При ухудшении состояния ребенка появляются новые воспалительные узлы, абсцессы, могут развиться флегмоны, менингит, перитонит, сепсис, увеличение печени, селезенки, гипотрофия. Прогноз в этих случаях неблагоприятен.

Дифференциальный диагноз проводят с везикулопустулезом, фурункулезом.

Лечение

Обтирают кожу дезинфицирующими спиртовыми растворами. Вскрывают абсцессы и смазывают их растворами анилиновых красителей,

257

мазями (левомеколь, левосин), пастой с оксидом цинка и ксероформом (5- 10 % ксероформа).

На абсцессы назначается УВЧ, повязки с 10 % раствором натрия хлорида, общее УФО (10-15 сеансов).

При общетоксических явлениях антибиотикотерапия, переливание нативной и антистафилококковой плазмы, гемодеза, альбумина, полиглюкина, полиглобулина, 20 % раствора глюкозы, антистафилококковый иммуноглобулин.

Гемотерапия материнской (донорской) кровью, ферроплекс, гемостимулирующие средства, фитоферролактон, витамины С, В6, пантотенат кальция, А, Е.

Эпидемическая пузырчатка новорожденных (эпидемический пемфигоид)

Определение

Острая контагиозная поверхностная стафилодермия, возникающая в первые дни жизни ребенка, в основном до 7-10-го дня после рождения.

Этиология

Возбудитель: золотистый стафилококк, реже – другие штаммы стафилококков, стрептококки и иные микроорганизмы. Основное действие на эпидермис оказывает стафилококковый экфолиативный токсин, вызывающий поверхностную буллезную реакцию.

Эпидемиология

Источники инфекции – роженицы, медицинский персонал. В родильных домах заболевание может иметь характер эпидемической вспышки.

Предрасполагающие факторы: патогенные стафилококки могут попадать на кожу новорожденного из плохо обработанного, инфицированного пупка воздушно-капельным и механическим путем при уходе за ребенком.

Клиника

Излюбленная локализация: туловище.

Эпидемическая пузырчатка новорожденных часто начинается с появления пузырей на гиперемированном фоне. Покрышка пузыря – беловатого цвета, вялая, дряблая, морщинистая и возвышается над уровнем кожи. Пузыри увеличиваются в размерах из-за выраженного акантолиза в шиповатом слое и легко отслаиваются. Содержимое пузырей вначале серозное, затем - серозно-гнойное.

Пузыри легко разрываются, образуя эрозивные поверхности с неровными, фестончатыми краями и сочным, розово-красным или бледнорозовым дном. При неблагоприятном течении заболевания эрозии сливаются между собой, быстро захватывая значительную часть кожного покрова.

258

При благоприятном течении и лечебных мероприятиях эрозии эпителизируются с образованием временной вторичной пигментации и шелушения.

Иногда распространенные поражения кожи могут осложняться импетигинизацией слизистых оболочек полости рта, глаз, половых органов, тяжелым общим состоянием ребенка. Тяжесть заболевания обычно пропорциональна площади вовлеченных в процесс кожи и слизистых оболочек. Возможны пневмония, отиты, диспепсия, сепсис. В подобных случаях прогноз для жизни ребенка становится неблагоприятным.

Диагностика

Пиококковый пемфигоид новорожденных следует дифференцировать от сифилитической пузырчатки, при которой пузыри локализуются преимущественно в области ладоней и подошв. Диагноз подтверждается обнаружением бледных трепонем, а также серологическими исследованиями крови ребенка и матери.

Пиококковую пузырчатку новорожденных необходимо отличать также от врожденной пузырчатки. Возникают пузыри с серозным, серозногеморрагическим содержимым в области ладоней и пальцев кистей, на коже локтевых и коленных суставов, на подошвах, ягодицах, реже – на других участках, подвергающихся трению, давлению.

Лечение

В тяжелых случаях вводятся антибиотики с предварительным определением чувствительности (цефалоспорины, фузидин-натрий), показано внутривенное вливание антистафилококковой плазмы, альбумина, внутримышечное введение антистафилококкового иммуноглобулина, тималина.

Наружное лечение: ежедневные ванны с калия перманганатом 1:10 000 и смена белья. Вскрытие пузырей, обработка здоровой кожи фукорцином, салициловым спиртом, прокипяченным растительным маслом. На очаги - пасты и мази с антибиотиками, цинковое масло, нафталановый линимент, аэрозоли с антибиотиками. Общее УФО.

Профилактика

Необходима изоляция детей в боксы и тщательный уход за ними. Обследование матерей и медперсонала на носительство патогенных стафилококков. Кварцевание палат, боксов. Дезинфекция отделений, карантинные мероприятия.

Эксфолиативный дерматит Риттера

Определение

Тяжелая форма эпидемической пузырчатки новорожденных (син.: синдром стафилококковой обожженной кожи). Характеризуется развитием диффузной эритемы, образованием крупных вялых пузырей. Напоминает поверхностную ожоговую реакцию.

Этиология

259

Возбудитель: золотистый стафилококк, выделяющий эксфолиативный токсин, вызывающий массивный акантолиз в эпидермисе и образование крупных поверхностных пузырей.

Эпидемиология

Заражение новорожденных происходит в ближайшие дни после рождения от инфицированных золотистым стафилококком матерей, медперсонала. Реже заболевание развивается у детей старших возрастных групп и взрослых (на фоне иммунодепрессивной терапии).

Клиника

Излюбленная локализация. Начало в области пупка и рта с распространением на другие участки кожи.

Различают 3 стадии болезни: эритематозную, эксфолиативную и регенеративную.

Заболевание обычно начинается в местах излюбленной локализации с появления быстро распространяющейся эритемы. На этих участках возникают пузыри с дряблой покрышкой, которые быстро вскрываются и образуют эрозии с отслаивающимся по периферии эпидермисом (симптом Никольского положительный). В течение нескольких дней поражается весь кожный покров с клинической картиной “обваренной кожи”. Отмечается высокая температура, потеря веса, понос, возможны осложнения (пневмония, отиты, гнойный конъюнктивит, сепсис). В крови лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия, диспротеинемия. Прогноз весьма серьезен.

Диагностика

Проводят дифференциальный диагноз с врожденной пузырчаткой, сифилитической пузырчаткой; у взрослых - синдромом Лайелла (лекарственный).

Лечение

Парентерально вводятся антибиотики с предварительным определением чувствительности (цефалоспорины, фузидин-натрий), показано внутривенное вливание антистафилококковой плазмы, альбумина, внутримышечное введение антистафилококкового иммуноглобулина, тималина. Ежедневные ванны с калия перманганатом 1:10 000 и смена белья. Вскрытие пузырей, обработка здоровой кожи фукорцином, салициловым спиртом, прокипяченным растительным маслом. На очаги - пасты и мази с антибиотиками, цинковое масло, нафталановый линимент, аэрозоли с антибиотиками. Общее УФО. Необходима изоляция детей в боксы и тщательный уход за ними. Обследование матерей и медперсонала на носительство патогенных стафилококков. Кварцевание палат, боксов. Дезинфекция отделений, карантинные мероприятия.

1.4.17.2. Стрептококковые пиодермии

Этиология

260

Стрептококки являются преимущественно факультативными анаэробами. По характеру роста на кровяном агаре подразделяют на гемолитические, зеленящие и негемолитические; по характеру гемолиза – на 4 типа: ,, 1, ; на основании антигенных свойств выделяют 17 серологических групп. Наиболее частый возбудитель заболеваний человека - гемолитический стрептококк (51 серологический тип). Для его выделения используют бульоны – сахарный, кровяной, сывороточный, асцитный. Стрептококки образуют эндо- и экзотоксины, ферменты. Экзотоксины (гемолизины, стрептолизины, лейкотоксин, некротоксины, фибринолизин, токсин летальности, эритрогенный) обладают цитотоксическим, иммуносупрессивным, пиогенным действиями. Стрептококки вырабатывают дезоксирибонуклеазу, гиалуронидазу, стрептокиназу, растворяющие сгусток плазмы; амилазу, рибонуклеазу, протеиназу и другие ферменты, обеспечивающие питание, рост и размножение микроорганизмов.

Различные штаммы стрептококков высокочувствительны к пенициллину.

Клиника

Стрептококки, вызывающие пиодермию, относятся в основном к серологическим группам А и D и вызывают типичные поверхностные и глубокие поражения кожи и слизистых (табл. 58). Нефолликулярная пустула (фликтена) распространяется по периферии, покрышка вялая, берется в складку. Безболезненная, наполнена серозно-желтоватым содержимым. Исход - преимущественно эрозия, красноватая исчезающая пигментация.

		Таблица 58
	Клиническая классификация стрептодермий
Формы кожных	по-	Клинические формы
ражений
Поверхностные		Импетиго (разновидности): импетиго Тильбери-Фокса, кольцевидное, бул-
		лезное, околоногтевое (поверхностный панариций), щелевидное (заеда, ангу-
		лит), интертригинозное (складок), губ и слизистых оболочек
Глубокие		Эктима
Атипичные		Простой лишай (эритематозно-сквамозная стрептодермия, сухая стрептодер-
		мия), папулезное сифилоподобное импетиго (пеленочный дерматит), острая
		диффузная стрептодермия

Лечение

Как и при стафилодермиях, в ряде случаев больным стрептодермиями назначаются антибактериальные препараты (табл. 59), при этом также учитываются клинические особенности заболевания.

Показания к системной антибиотикотерапии: распространенное импетиго, множественные эктимы, острая диффузная стрептодермия.

Таблица 59 Схемы применения антибиотиков при стрептодермиях