Мальчик ю., 3,5 лет, поступил в отделение с жалобами на появившуюся желтушность кожных покровов.

Из анамнеза известно, что мальчик родился от первой, нормально протекавшей беременности, срочных родов. При рождении отмечалась длительная выраженная желтушность кожных покровов. Когда ребенку было 7 месяцев, родители заметили, что он немного пожелтел, но к врачу не обратились. Три дня назад у мальчика повысилась температура до 37,8'С, ребенок пожелтел. В поликлинике был сделан анализ крови, в котором выявлена анемия – гемоглобин 72 г~л. Из семейного анамнеза известно, что мать здорова, а у отца периодически желтеют склеры.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Мальчик вялый, сонливый. Кожа и слизистые оболочки бледные с иктеричным оттенком. Обращает на себя внимание деформация черепа: башенный череп, седловидная переносица, готическое небо. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Тоны сердца учащены, выслушивается систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1 см, селезенка - +4 см ниже края реберной дуги. Стул, моча интенсивно окрашены.

Общий анализ крови: НЬ - 72 г~л, Эр - 2.0 х 10 ~л, Ц.п. -1.1, Ретик – 16%, Лейк - 10,2 х 10~/л, п~я – 2%, с – 45%, э – 3%, л - 37%, м - 13%, СОЭ – 24 мм~час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 82 г~л, билирубин: непрямой - 140.4 мкмоль/л, прямой – нет.

Осмотическая резистентность эритроцитов: пнп – 0,58, гпах – 0,32.

По данным эритроцитометрии, 60% эритроцитов имеют сферическую форму.

Задание:

1. О каком диагнозе идет речь?

2. На основании каких данных Вы поставили этот диагноз?

3. Укажите основные направления терапии данного заболевания и неотложные

мероприятия.

ЗАДАЧА 37

Девочка 13 лет обратилась к участковому педиатру с жалобами на плохой аппетит, повышенную утомляемость, повьппенную ломкость волос и ногтей, сердцебиение.

Данные симптомы появились около года назад. Ребенок из социально-неблагополучной семьи, рос и развивался соответственно возрасту. ОРВИ болела часто, до 6-7 раз в год в течение последних 2 лет. В школе учится хорошо, однако в течение последнего года успеваемость снизилась. Девочка стала раздражительной, апатичной. Mensesнерегулярные с 12 лет, 5-7 дней, обильные.

В контакт с врачом вступает неохотно. Интеллект сохранен. Питание удовлетворительное. Формула полового развития МаЗ Р2 Ах2 Ме13. Кожа бледная, сухая, чистая. Волосы сухие, тонкие, ломкие. Ногти тусклые, поперечная исчерченность, слоистость. Слизистые чистые, бледные. Подчелюстные и шейные лимфоузлы размером 3 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, мягкий систоли- ческий с рлп. на верхушке. ЧСС 100 ударов в 1 мин., АД 90155 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка – у края реберной дуги. Стул оформленный, ежедневный.

Общий анализ крови: Эритроциты – 3,8х10'~1л; гемоглобин – 80 г1л; ЦП – 0,7; лейкоциты – 7,6х10 1л,. Э – 5%-, палочкоядерные – 4%., сегментоядерные – 59%., лимфоциты – 28%; моноциты – 4%; СОЭ – 6 мм1час, гипохромия +++, анизоцитоз ++, пойкилоцитоз ++. СГЭ – 19,5 пг (Содержание Нв в Эр в норме 24-33 пг)

Общий анализ мочи: рН – слабокислая, белок – 0,066 г1л, лейкоциты - 4-5 в п1з.

Задание:

1. Диагноз.

2. Что способствовало развитию данного заболевания.?

3. Как подтвердить диагноз.

ЗАДАЧА 38

Девочка 8 лет, осмотрена педиатром по поводу болей в животе.

Анамнез заболевания: 3 месяца назад стала жаловаться на боли в животе умеренной интенсивности, довольно продолжительные, локализующиеся вокруг пупка, не связанные с едой. Девочка стала раздражительной, ночью скрипит зубами. Примерно 2,5 месяца назад у нее появились кашель, субфебрилитет, уртикарная экзантема. Кашель был расценен как проявление фарингита, который самостоятельно купировался через 2 недели.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился от 2-й нормально протекавшей беременности, 2-х срочных родов. Раннее развитие без особенностей, привита по возрасту. Летом жила у бабушки в деревне.

Осмотр: девочка правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы сухие, бледные. В углах рта - заеды. Видимые слизистые чистые. Катаральных явлений нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, умеренно болезненный в параумбиликарной области. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный. Мочеиспускание не нарушено.

Клинический анализ крови: НЬ - 110 г/л, Эр – 3,0х1012/л; Лейк – 7,5х109/л; п/я нейтрофилы - 2%, с/я нейтрофилы - 53%, э - 7%, л - 25%, м - 10%, б - 3%, СОЭ - 11 мм/час.

Задание:

1. Предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. План обследования?

4. Принципы лечения.

ЗАДАЧА 39

Больная В., 10 лет, обратилась в детскую поликлинику с жалобами на периодические боли в правом подреберье.

Печень увеличена за счет левой доли, пальпируется опухолевидное эластичное образование размером 4 х 5 см.

Анамнез: ребенок с родителями жил в Павлодарской области (Казахстан) в течение 3 лет, семья имела частный дом, занималась разведением овец, отец по специальности тракторист, мать – домашняя хозяйка. С 3 лет ребенка периодически беспокоили кратковременные боли в животе. Обследована в местной больнице, сделана холецистография, установлена дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу. В последующие годы боли в области правого подреберья продолжали беспокоить, но расценивались как следствие дискинезии.

Задание:

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования и дифференциальная диагностика?

3. Принципы лечения.

ЗАДАЧА 40

Мама ребенка Л., 8 месяцев, обратилась в детскую поликлинику в связи с повышением температуры до 39,8'С и выраженным возбуждением.

Из анамнеза известно, что ребенок заболел остро 2 дня назад, когда появились катаральные явления, отмечался подъем температуры тела до 37,4-37,7'С, появились вялость, ребенок стал отказываться от еды и питья. Старшая сестра мальчика больна ОРВИ. На третьи сутки от начала заболевания температура тела повысилась до 39,8'С.

При осмотре отмечается: бледность кожи; возбуждение ребенка; конечности холодные; на осмотр реагирует негативно. Из носа слизистые выделения, зев ярко гиперемирован, налетов нет. ЧД - 54 в минуту. Над всей поверхностью легких перкуторно – звук легочный. Аускультативно с обеих сторон дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, умеренно приглушены, ЧСС - 138 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Менингеальной и очаговой симптоматики не выявляется. Стул, мочеиспускание не нарушены.

Задание:

1. Предварительный диагноз.

2. Неотложная терапия.

3. Показания к госпитализации.

ЗАДАЧА 41

Родители 3-х летнего мальчика вызвали бригаду "Скорой помощи".

Из анамнеза известно что 20 минут назад появились жалобы на беспокойство, резкую головную боль, затруднение дыхания, сыпь по всему телу с зудом. Ребенок болен в течение 2 дней внебольничной правосторонней бронхопневмонией. Участковый врач назначил ампициллин внутримышечно. Первая инъекция препарата была сделана за 30 минут до прибытия бригады "Скорой помощи". В возрасте 2,5 лет ребенок болел острым тонзиллитом, лечился препаратом «Флемоксин Солютаб», на который была аллергическая реакция (сыпь).

Ребенок заторможен. На коже лица, туловища, конечностей - уртикарная сыпь на бледном фоне. "олодный липкий пот. Затруднён выдох, частота дыхания 56 минут. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, Пульс нитевидный с частотой 160 уд1мин. АД - 60120 мм рт.ст. Живот доступен пальпации, умеренная болезненность без определенной локализации. Печень +1 см из-под края реберной дуги. В течение последнего часа мочеиспускания не было.

Задание:

1. Диагноз?

2. Неотложная терапия.

3. Дальнейшая тактика лечения.

ЗАДАЧА 42

В школе Маша В., 15 лет, после выполнения контрольной письменной работы в душном помещении попросила разрешение выйти и в коридоре внезапно упала, потеряв сознание.

Объективно: бледная, зрачки слегка расширены, глазные яблоки «плавают», дыхание поверхностное, проводится во все отделы, ЧД 20 в минуту. Тоны сердца громкие, пульс хорошего наполнения, ЧСС 62 в минуту. АД 105175 мм рт. ст. Живот мягкий. Температура тела на ощупь нормальная.

Задание:

1. Диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Неотложные мероприятия.

ЗАДАЧА 43

Девочка б лет осмотрена участковым педиатром. Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку.

Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3400 г, длина 52 см. Период новорожденности - без особенностей. На искусственном вскармливании с 2 месяцев. Не переносит шоколад, клубнику, яйца (на коже появляются высыпания). Семейный анамнез: у матери ребенка рецидивирующая крапивница, у отца - язвенная болезнь желудка. В возрасте 3 и 4 лет, в мае, за городом у девочки возникали приступы удушья, которые самостоятельно купировались при переезде в город.

При осмотре. Состояние средней тяжести. Ребенок взволнован. Говорит отдельными фразами. Отмечается участие вспомогательных мьппц. Кожные покровы бледные. Дыхание свистящие, слышное на расстоянии. Выдох удлинен. ЧД - 32 в 1 минуту. Над легкими перкуторно: звук с коробочным оттенком, аускультативно: масса сухих хрипов по всей поверхности легких. Тоны сердца приглушены. ЧСС -110 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный.

Задание:

1. Предварительный диагноз.

2. Неотложные мероприятия.

3. Необходимость госпитализации ребенка

ЗАДАЧА 44

На прием к участковому врачу в день . прибыла мама с дочкой Машей Л., 10 месяцев. Жалоб не предъявляет.

Из анамнеза известно, что наследственных заболеваний в семье нет. Социальный анамнез благоприятный. Акушерско-биологический анамнез не отягощен, беременность 2, протекала без осложнений. Ребенок родился в срок, доношенный, зрелый, по шкале Апгар - 7 баллов. Масса тела при рождении 3500 г, длина тела 52 см, окружность груди 32 см, окружность головы 34 см. Находился на исключительно грудном вскармливании, режим вскармливания с рождения по требованию. С 6 месяцев получает 3 прикорма, начиная с овощного пюре.

При осмотре общее состояние ребенка удовлетворительное. Температура тела 36,7 С, ЧСС 125 в 1 минуту, ЧД 32 в 1 минуту. Масса тела 9800 г, длина тела 73 см, окружность груди 48 см, окружность головы 46 см. Большой родничок 0,3х0,3 см, края плотные, на уровне костей черепа. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, сыпи нет. Голова округлой формы, без деформаций. Грудная клетка обычной конусовидной формы, симметрична, обе половины участвуют в акте дыхания. При перкуссии грудной клетки – ясный легочной звук. При аускультации над легкими выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот округлой формы, симметричный, при пальпации безболезненный, пальпируется край печени, эластичный, закругленный, выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Мочеиспускание 7-8 раз в сутки, безболезненное. Стул светло-коричнего цвета, полуоформленный. Положительный роговичный, конъюнктивальный, глоточный, глотательный, супраорбтальный рефлексы. Возникает и развит пальцевой захват предметов, манипулирование с предметами и перемещение в пространстве. Сохранен сосательныйрефлекс. Самостоятельно и по просьбе выполняет разученные действия, открывает, закрывает, вынимает предметы. По просьбе дай, находит и дает знакомые предметы. Подражает взрослому, повторяет за ним новые слоги, которых нет в его лепете. Закрепляет умения, приобретенные в 9 месячном возрасте: пьет из чашки, спокойно относится к высаживанию на горшок. Ходит, держась за руку.

Задание:

1. Оценить физическое развитие ребенка.

2. Определить нервно-психическое развитие ребенка.

3. Определить группу здоровья.

4. Дать рекомендации маме по вскармливанию.

5. Дать рекомендации по закаливанию, массажу.

ЗАДАЧА 45

Мальчик 14 лет, находился на стационарном лечении по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки. Выписан домой в удовлетворительном состоянии. Взят на диспансерное наблюдение.

В настоящее время жалоб нет, но периодически при нарушении диеты отмечаются боли в животе.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розовые. Язык влажный, без налета. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС – 68 ударов в 1 минуту. АД – 110170 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, локальная болезненность в пилородуоденальной зоне. Желчепузырные симптомы отрицательные. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Задание:

1. Частота наблюдения врачами специалистами при диспансеризации.

2. Укажите объем обследования в первый год наблюдения.

3. Определите объем реабилитации в первый год наблюдения.

ЗАДАЧА 46

Оля П. 14 лет, 3 года назад перенесла острую ревматическую лихорадку Зй степени активности, первичный ревмокардит без порока клапанов, острое течение НК – 1. После выписки из стационара девочка находилась на диспансерном наблюдении в детской поликлинике. Регулярно в течение З х лет получала профилактическое лечение бициллином-5, весенне-осенние курсы лечения нестероидными противовоспалительными препаратами, кардиотропными средствами, десенсибилизирую цими препаратами. За время наблюдения девочка окрепла, изредка (2-3 раза в год) болела ОРВИ. Регулярно осматривалась стоматологом и ЛОР-специалистом, санировала появляющиеся очаги инфекции. Ангиной не болела.

При осмотре девочка жалоб не предъявляет, температура тела стойко нормальная, одышки, отеков нижних конечностей нет, размеры печени, сердца – в пределах нормы, пульс – 80 ударов в минуту, АД – 115170 мм рт. ст. При аускультации: тоны сердца умеренной звучности, легкий систолический шум на верхушке. Со стороны других органов изменений не выявлено.

Осмотрена кардиологом, установлен диагноз: острая ревматическая лихорадка, неактивная фаза, ревматический миокардиосклероз. НК – 0. Рекомендовано лечение в детском кардиологическом санатории г. Кисловодска.

Задание:'

1. Как приобрести льготную (бесплатную) путевку на санаторно-курортное лечение

для девочки, перенесшей острую ревматическую лихорадку?

2. Как правильно оформить документы на лечение в санатории? Перечень

необходимых документов.

3. Укажите противопоказания для направления в санаторий.

ЗАДАЧА 47

Мальчик Никита М., 8 лет, выехал на природу с родителями. Когда он гулял босиком по траве, почувствовал жжение в области правой стопы и увидел уползающую змею. Родители самостоятельно на машине доставили ребенка в больницу.

При поступлении состояние средней тяжести. В сознании, адекватен, вял. Температура тела 36,7'С. Мьппечный тонус не изменен. Кожные покровы бледные. Дыхание самостоятельное, ЧД – 18 в 1 минуту. В легких при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС - 88 в 1 минуту. АД – 100160 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Стула не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Локально: в области правой голени отек, синюшность кожных покровов до уровня колена.

В общем анализе крови эритроциты 4,2х1012/л, лейкоцитов 17,0х109/л, гемоглобин 124 г/л, ЦП 0,9, тромбоциты 250х109/л, эозинофилы 1%, гранулоциты 79%, лимфоциты 17%, моноциты 3%, СОЭ 5 мм/чае.

Коагулограмма: без патологии.

В общем анализе мочи: цвет- еветло-желтая, реакция – щелочная, белка - нет, глюкозы – нет, эпителий единичный, лейкоциты – 4-5х, эритроциты – нет, цилиндры – нет.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 90 ударов в минуту, нормальное положение оси, неотчетливые изменения в миокарде.

Задание:

1. Ваш диагноз.

2. Алгоритм неотложных мероприятий.

ЗАДАЧА 48

Больной 17 лет на приеме в поли е предъявляет жалобы на появление желтушности кожного покрова склер. повышенную утомляемость, раздражительность, чувство тяжести в правом подреберье. Жалобы появились впервые 1 месяц назад после физического переутомления во время сельскохозяйственных работ.

Из анамнеза жизни известно, что мальчик родился от первой беременности, путем срочных родов. Беременность и роды протекали без патологии. Рос и развивался соответственно возрасту. Болел респираторной патологией редко, перенес ветряную оспу. Инфекционным гепатитом не болел. Инфицирован микобактериями туберкулеза с 5 лет, с учета снят. У отца ребенка периодически отмечается желтушность склер.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Больной астенического телосложения, рост 178 см, масса 69,5 кг. Определяется легкая желтушность кожного покрова и склер, печень пальпируется у края реберной дуги, мягкая, безболезненная. Селезенка не пальпируется.

При обследовании в общем анализе крови: Эр – 4,8х10 "~л, НЪ – 133 г~л, Л –7,3 х 10 9~л, СОЭ – 4 мм~час. Ретикулоциты 0,7%.

В биохимическом анализе крови уровень общего билирубина - 54,5 мкмоль/л, прямого билирубина – 6,4 мкмоль/л, непрямого билирубина 48,1 мкмоль~л.

Обследован отец больного. Обнаружено повышение уровня общего билирубина сыворотки до 50,3 мкмоль~л (прямой билирубин – 7,9 мкмоль~л, непрямой билирубин - 42,4 мкмоль л).

Задание:

1. Предварительные диагноз, его обоснование.

2. Назначьте дополнительное обследование, приведите ожидаемые результаты.

3. Составьте план дифференциального диагноза.

4. Назовите принципы лечения, дайте рекомендации по питанию.

ЗАДАЧА 49

Мальчик 14 лет жалуется на периодические головные боли, возникающие после напряженных занятий в школе, раздражительность, повьппенную утомляемость, плохой сон, периодические боли в области сердца. В душном помещении дважды отмечалась кратковременная потеря сознания. Ребенок дополнительно занимается в музыкальной школе и в художественном кружке.

Из анамнеза известно, что мальчик родился от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и анемией, путем срочных родов с массой 3150г, ростом 50 см от матери 35 лет с синдромом вегетативной дисфункции. Рос и развивался соответственно возраста. Болел острыми респираторными заболеваниями 1 - 2 раза в год. Перенес острую пневмонию в 2,5 года, ветряную оспу в 4 года. Привит по возрасту. Туберкулеза, наследственных заболеваний в семье нет.

При объективном обследовании: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного состояния питания. Кожные покровы обычной окраски, локальный гипергидроз и мраморность кожи кистей и стоп. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца громкие, ритмичные, нежный систолический шум на верхушке и в 5-ой точке. ЧСС - 72 в 1 мин., АД - 95 I 50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул - склонность к запорам. В неврологическом статусе равномерно оживлены сухожильные рефлексы, тремор кончиков пальцев в позе Ромберга, красный стойкий дермографизм. Половая формула Р 2 ст., Ах 1 ст. У 1 ст.

Задание:

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. Назначьте дополнительное обследование, приведите ожидаемые результаты.

3. Составьте план дифференциального диагноза.

4. Назначьте лечение, укажите препараты, их дозу, кратность введения и длительность курса.

ЗАДАЧА 50

Подросток 16 лет на приеме в поликлинике предъявляет жалобы на периодические головные боли чаще в области затылка, возникающие при переутомлении. Данные жалобы появились 3 месяца назад. Врачом бригады скорой помощи, вызванной к подростку два дня назад во время очередного приступа головных болей, выявлено повышение уровня АД до 170190 см рт.ст.

Из анамнеза жизни известно, что мальчик родился от первой беременности, протекавшей с явлениями хронической фетоплацентарной недостаточности во второй половине беременности в срок с массой 3450 г, ростом 53 см. Рос, развивался соответственно возраста. На первом году жизни наблюдался врачом неврологом по поводу перинатального поражения ЦНС, гипертензионный синдром. Болел ОРВИ 2 – 3 раза в год. Из инфекционных заболеваний перенес краснуху, ветряную оспу. Тубинфицирован с 5 лет. Курит. Папа мальчика страдает гипертонической болезнью. Аллергологический анамнез не отягощен.

При объективном обследовании подросток правильного телосложения, повышенного состояния питания, масса – 68 кг, длина 162 см. Кожные покровы обычной окраски, без патологических элементов. В зеве слизистая розовая, миндалины без налетов. В легких везикулярное дыхание. Границы относительной сердечной тупости: левая - по левой средне-ключичной линии, правая - по правому краю грудины, верхняя - верхний край 3 ребра. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС – 86 в 1 мин., АД - 135 и 90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в норме. Неврологический статус в норме.

Задание:'

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. Составьте план дифференциального диагноза.

3. Определите тактику участкового врача-педиатра.