2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:

Дополнительные методы исследования: 1) клинический анализ крови, 2) клинический анализ мочи, 3) биохимический анализ крови, 4) коагулограмма, 5) иммунологические исследования крови, 6) ЭКГ, 7) фонокардиография, 8) рентгенологическое исследование, 9) эхокардиография, 10) катетеризация сердца и ангиокардиография.

Клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, иммунологические исследования крови см. митральный стеноз.

На ЭКГ: а) признаки гипертрофии левого предсердия (P mitrale), б) гипертрофии левого желудочка в виде увеличенной амплитуды зубцов комплекса QRS в соответствующих отведениях в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Т, снижение сегмента ST) в тех же отведениях, в) у 30-35% регистрируются нарушения ритма сердца (мерцание предсердий, трепетание предсердий); г) при выраженной легочной гипертензии отмечается также гипертрофия правого предсердия и правого желудочка.

ФКГ для диагностики недостаточности митрального клапана имеет большое значение, так как позволяет достаточно подробно охарактеризовать систолический шум. При записи с верхушки сердца амплитуда I тона значительно уменьшена. Интервал Q - I тон увеличивается до 0,07-0,08 с в результате повышения давления в левом предсердии и некоторого запаздывания захлопывания створок митрального клапана. Систолический шум записывается сразу после I тона и занимает всю систолу или большую ее часть. Амплитуда шума тем больше, чем более выражена недостаточность клапана.

При рентгенологическом исследовании в переднезадней проекции сердце увеличено в размерах, больше влево. Талия сердца отсутствует за счет значительного увеличения левого предсердия, которое может достигать гигантских размеров и выступать за правый контур сердца в виде добавочной тени.

Эхокардиографическое исследование не выявляет специфических признаков нарушения движения створок клапана. Тем не менее, существует несколько признаков, по которым можно судить о недостаточности митрального клапана:

- дилатация левых отделов сердца,

- избыточная экскурсия межжелудочковой перегородки,

- разнонаправленное движение митральных створок во время диастолы,

- отсутствие диастолического смыкания створок митрального клапана,

- признаки фиброза (кальциноза) передней створки,

- увеличение полости правого желудочка. 

При допплер-эхокардиографиивозможна оценка степени выраженности митральной регургитации. Прямой признак порока - турбулентный систолический поток крови в полости левого предсердия, коррелирующий с выраженностью регургитации.

Катетеризация полостей сердцапозволяет выявить ряд ценных диагностических признаков. Давление в легочной артерии обычно повышено. На кривой легочно-капиллярного давления видна характерная картина недостаточности митрального клапана в виде увеличения волны “v” более 15 мм рт. ст. с быстрым и крутым падением после нее, что является признаком регургитации крови через отверстие митрального клапана. Привентрикулографииможно наблюдать, как контрастное вещество во время систолы левого желудочка заполняет полость левого предсердия. Интенсивность контрастирования последнего зависит от степени недостаточности митрального клапана.

3. Дифференциальная диагностика является трудной задачей, особенно если она проводится между чистой ревматической МН и относительной, обусловленной дилатацией желудочка у больных с кардиомегалией, а также застойной бивентрикулярной сердечной недостаточностью. В пользу относительной митральной недостаточности свидетельствует отсутствие ревматического анамнеза и доминирование в клинической картине признаков поражения миокарда. Звучность и продолжительность пансистолического шума у таких больных может, день ото дня изменятся и уменьшатся при регрессе левожелудочковой недостаточности под влиянием лечения, тогда как шум органической МН при этом становится более громким. При относительной недостаточности клапана на ЭхоКГ вместо гипердинамического сокращения стенок ЛЖ отмечается его диффузная гипокинезия.

Интенсивный пансистолический шум над верхушкой сердца и у левого края грудины в области ее нижней части характерен для дефекта межжелудочковой перегородки и недостаточности трехстворчатого клапана. В отличие от МН систолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки наиболее громкий в третьем – пятом межреберье слева и хорошо проводится в область правой половины грудной клетки, I тон сохранен.

Кроме этого дифференциальную диагностику МН следует проводить с недостаточностью трехстворчатого клапана, а также стенозом устья аорты.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза у больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии).

«Ревмокардит II степени активности. Комбинированный митральный по­рок с преобладанием недостаточности митрального клапана III стадии, СНІІБ, III функциональный класс NYHA».