Хирургическая тактика

При наличии холедохолитиаза вопрос о выборе операции еще окончательно не решен и возможны три варианта оперативной коррекции:

1. Предварительная эндоскопическая ПСТ с удалением камней и последующей ЛХЭ;

2. ЛХЭ с интраоперационной холангиографией, затем лапароскопическая холедохотомия или традиционная лапаротомная коррекция желчеоттока.

3. Открытая холецистэктомия с холедохотомией. Эту операцию в настоящий момент надо рассматривать как метод выбора в лечении холедохолитиаза. Лапаротомные операции имеют уже вековую историю, а нарушение проходимости внепеченочных желчных путей требует самых разнообразных вмешательств на протоках. Уже к концу ХIХ и началу ХХ веков были выполнены основные операции: холедохотомия (Kummel, 1884), супрадуоденальная холедоходуоденостомия (Ridel, 1882), дуоденотомия с рассечением Фатерова соска и извлечением вколоченного камня (Langenbuch,1884), трансдуоденальный холедоходуоденоанастомоз (Kocher,1895) и др.

В выборе способа коррекции желчеоттока играют решающее значение интраоперационные способы диагностики: визуальная оценка, пальпация, зондирование, операционная холангиография, и холедохоскопия. Эти способы позволяют уточнить степень расширения гепатохоледоха, локализацию камней и степень стеноза, а нередко сочетание их. Однако при наличии камней желчные протоки не всегда расширены, что связано с отсутствием билиарной гипертензии. Очень важно определить степень стеноза. При I степени стеноза отмечается некоторое затруднение в проведении зонда с головкой в 3 мм через БДС, расширение гепатохоледоха не более 10 мм с замедленным поступлением контраста в двенадцатиперстную кишку. При II степени – зонд с большим трудом проводится в кишку, расширен не только гепатохоледох до 12-15 мм, но и внутрипеченочные желчные ходы. Терминальный отдел холедоха сужен в виде «писчего пера», контраст тонкой струей поступает в кишку. При III степени стеноза зонд провести не удается, расширена вся билиарная система, гепатохоледох до 20 и более мм, терминальный отдел иногда вовсе не контрастируется, контраст в двенадцатиперстную кишку не поступает. Часто выявляется и рефлюкс контраста в панкреатический проток. Операционная фиброхоледохоскопия не только определяет наличие камней, стеноза БДС, но и выраженность холангита.

Считаются информативными интраоперационная трансиллюминация внепеченочных желчных протоков, рентгентелевизионная холескопия, ультразвуковое исследование желчных протоков.

Широкий холедох (более 10мм) при холедохолитиазе, стенозе БДС, панкреатите или их сочетаниях требует выполнения холедохотомии. В супрадуоденальном отделе холедоха накладываются лигатуры-держалки для приподнятия передней стенки холедоха. Она пунктируется и вскрывается глазным скальпелем в продольном или поперечном направлении длиной в 1-2 см. Предпочитаем поперечный разрез, так как при рубцевании его не происходит сужения просвета холедоха.

Камни из протока извлекаются (холедохолитотомия) с помощью окончатых зажимов, ложечек Фолькмана, мелкие удаляются при промывании протоков раствором фурацилина и отсасывании. Все это лучше делать с помощью холедохофиброскопа, применяя балонные катетеры. Холедохоскопия позволяет контролировать полноту удаления камней, определить характер халангита и степень проходимости БДС.

Способы завершения холедохотомии зависят от проходимости дистальной части холедоха и БДС: первичный шов общего желчного протока, наружное дренирование, внутреннее дренирование холедоходуоденоанастомозом, папиллосфинктеротомией или холедохоеюноанастомозом.

Глухой шов применяется при восстановленном пассаже желчи в двенадцатиперстную кишку, но целесообразно при этом наружное дренирование желчных протоков по Халстеду-Пиковскому. Первичный шов холедоха удается применить редко, в 2-4%.

Показаниями для наружного дренирования через холедохотомическое отверстие являются облитерация пузырного протока при билиарной гипертензии, наличие гнойного холангита, в том числе и описторхозного, неуверенность в полном удалении множественных мелких камней. Наружное дренирование осуществляется разными способами. Чаще применяется дренирование по Вишневскому, когда трубка с боковыми отверстиями вставляется через холедохотомическое отверстие в сторону печени.

В последние годы с появлением современных качественных дренажей Кера лучше отдавать предпочтение им, так как этот дренаж способствует лучшему току желчи естественным путем, менее деформирует протоки, более надежно фиксируется в них.

У 15-46% больных холедохотомия завершается билиодигестивным соустьем. С применением ЭПСТ число таких операций уменьшается. Показаниями для выполнения билиодигестивного анастомоза являются стриктуры дистальной части общего желчного протока и БДС, множественные мелкие камни в желчных протоках даже при относительном стенозе БДС, особенно если камни локализовались во внутрипеченочных желчных протоках, нарушение пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку при панкреатитах, то есть при неустранимые механические препятствия току желчи в двенадцатиперстную кишку.

Наиболее часто применяется супрадуоденальная холедоходуоденостомия (СДХДС): простая методика, меньший процент послеоперационной летальности, хорошие отдаленные результаты. Существует несколько вариантов этой операции. Различия заключаются в направлении рассечения общего желчного протока (ОЖП) и двенадцатиперстной кишки, их соединений. Наибольшее число сторонников находит методика Юраша – Виноградова, когда выполняется продольный разрез на протоке и поперечный на двенадцатиперстной кишке.

В клинике более 40 лет применяется способ Киршнера с некоторой модификацией. Рассечение ОЖП проводится в поперечном направлении, двенадцатиперстной кишки – в продольном, но не расссекается брюшина в месте перехода ее с протока на кишку, поэтому на заднюю губу анастомоза накладывается лишь один ряд швов. Это не только упрощает методику и несколько сокращает время выполнения операции, но самое главное не деформирует двенадцатиперстную кишку. На переднюю губу накладывается двухрядный шов, лучше узловой из синтетического рассасывающегося материала на атравматической игле.

Лучшим считается прецизионный шов с применением микрохирургической техники и использованием монофиламентных нитей из полиолефинных соединений (пролен, полипропилен). Этот шовный материал - гладкий, ареактивный, не обладает фитильными и литогенными свойствами. Нити рекомендуется проводить в подслизистом слое сшиваемых стенок анастомоза, что способствует образованию более нежного рубца с меньшей опасностью развития стеноза анастомоза.

Многими авторами доказана необходимость создания широкого анастомоза не менее 2-2,5 см, так как он в послеоперационном периоде уменьшается в размерах вследствие рубцевания на ½-⅓ в первые три месяца, а от полугода до двух лет в 5-6 раз, достигая 3-4 мм. Ширина холедоходуоденоанастомоза в нашей модификации в отдаленные сроки 4-5 мм.

Всегда при супрадуоденальном холедоходуоденоанастомозе (СДХДА) целесообразно применять наданастомозное наружное дренирование по Халстеду-Пиковскому, чему придаем чрезвычайно важное значение. Оно позволяет не только снять билиарную гипертензию, санировать протоки в послеоперационном периоде, но также проводить бактериологический и рентгенологический контроль.

Значительно реже применяется супрадуоденальная холедохоеюностомия (СДХЕА), преимущественно при повторных и реконструктивных операциях на желчных протоках (см. лекцию «Постхолецистэктомический синдром»), а также при наличии дуоденостаза или рубцовых изменений двенадцатиперстной кишки, отдельные хирурги предпочитают эту операцию СДХДА во избежание дуоденобилиарного рефлюкса.

Все большей популярностью в хирургии желчных путей пользуются трансдуоденальнные операции на большом дуоденальном сосочке при вклинившихся камнях, стенозах и сочетаниях их. Могут быть выполнены: рассечение БДС (папиллотомия или папиллосфинктеротомия) и трансдуоденальная транспапиллярная холедоходуоденостомия (ТДТПХДА). Различают эти операции в зависимости от длины разреза БДС: до 5 мм – папиллотомия, до 10 мм – ограниченная, до 15 мм – субтотальная, до 20 –25 мм – тотальная папиллосфинктеротомия.

Для выполнения этих операций должна быть мобилизована ДПК по Кохеру. Выполняют супрадуоденальную холедохотомию или используют широкую культю пузырного протока для введения специального зонда с углублением на головке, диаметр последней 5 –6 мм. Этот зонд позволяет выпятить папиллу и пропальпировать ее через переднюю стенку ДПК. На этом уровне делают дуоденотомию в продольном или поперечном (предпочтительнее) направлении длиной от 1.5 до 4 см. БДС по зонду рассекают в проекции 11 часов.

При ТДСПХДА после рассечения БДС длиной 1 –2 см края сшиваются отдельными узловыми швами атравматической иглой. Эти швы не только останавливают кровотечение, но и предупреждают затекание желчи, панкреатического сока и содержимого ДПК в забрюшинную клетчатку.

Выполнение папиллосфинктеротомии или транспапиллярной холедоходуоденостомии зависит от выраженности и протяженности стеноза.

Завершающим этапом транспапиллярных операций должно быть наружное дренирование желчных протоков, предупреждающее билиарную и панкреатическую гипертензию вследствие отека рассеченных тканей БДС или анастомозита, а также послеоперационного дуоденостаза. Достаточно бывает дренирования по Халстеду-Пиковскому, реже используется дренирование по Керу. Холедохотомическое и дуоденотомические отверстия ушиваются одно- или двухрядными швами с использованием прецизионной техники, то есть не захватывая в шов слизистой оболочки.

Но трансдуоденальные операции на БДС чреваты большей частотой послеоперационных осложнений в виде панкреонекроза, кровотечений, флегмон забрюшинного пространства и дуоденальных свищей, которые наблюдаются в 4 – 16%, сопровождаются послеоперационной летальностью от 1 до 7 %.

При наружном дренировании желчных протоков при всех способах для временной декомпрессии используются одноствольные или Т-образные дренажи, проводимые через холедохотомическое отверстие или через культю пузырного протока. Важным является, чтобы диаметр дренажа был достаточным (не менее 3 мм) и чтобы он правильно и надежно фиксировался в протоке. Все существующие способы временного наружного дренирования холедоха практически равноценны с точки зрения возможности отведения желчи, но надежность фиксации различных дренажей в протоках неодинакова.

Одноствольные дренажи с отверстием в той части трубки, которая находится в протоке, имеют один существенный недостаток: их трудно надежно фиксировать в протоках. Это всегда таит опасность выхождения дренажа из протока с развитием желчного перитонита. Этих недостатков лишен Т-образный дренаж. Однако общим недостатком всех дренажей является то, что после их удаления остается рана на стенке протока, которая заживает вторичным натяжением, то есть всегда имеет место подтекание желчи через нее в подпеченочное пространство, что может привести к развитию подпеченочного желчного затека или подпеченочного абсцесса. Для предупреждения этих осложнений нами последние 30 лет применяется дополнительный каркасный дренаж. Последний по диаметру шире наружного желчного дренажа, свободно надевается на него, подводится непосредственно к общему желчному протоку. На конце трубки близко к протокам делается дополнительное отверстие на стороне, обращенной к печени. Трубки выводятся через отдельный прокол брюшной стенки и с помощью муфты фиксируются к коже (рис.42).

Дренаж из протоков обычно удаляется через 1 –2 недели после полной санации желчных путей и восстановления хорошей проходимости желчи в ДПК, контролируется посевами желчи на флору и фистулохолангиографией. Каркасная трубка удаляется через 2 –4 дня после наружного дренажа желчных протоков, когда полностью прекращается выделение желчи по ней, после чего в раневой ход ставится мазевая турунда, заживление идет вторичным натяжением.

Кроме того, через каркасную трубку возможно введение антибиотиков в подпеченочное пространство. Целесообразность использования этой трубки подтверждена отсутствием осложнений наружного дренирования у более 4 тысяч оперированных.

«Сигаретный» тампон применяется в условиях осложненной патологии желчных путей. Он играет не столько дренирующую роль, сколько ограничивающую. Помещается под дренажными трубками и параллельно им, от поперечно-ободочной кишки изолируется сальником. Сальник не только изолирует подпеченочное пространство, но предупреждает повреждение кишки при смене дренажей, хотя использование каркасной трубки по нашей методике исключает необходимость проводить их замену. Заживление может идти «на трубке», с постепенным подтягиванием ее.

Лапаротомная рана ушивается наглухо послойно.

В связи с тем, что открытые операции при непроходимости желчных путей вследствие холедохолитиаза и стеноза БДС сопровождаются высокой послеоперационной летальностью (12 –21%), целесообразно проводить дооперационную декомпрессию желчных путей разными способами: 1) эндоскопическим трансназальным транспапиллярным дренированием, 2) чрескожной чреспеченочной холангиостомией – ЧЧХС, 3) чрескожной чреспеченочной холецистостомией – ЧЧХХС. Последние два способа выполняются под ультразвуковым контролем. Декомпрессия и санация билиарного дерева позволила снизить послеоперационную летальность до 4%.