Орієнтовна схема титрування -адреноблокаторів у хворих з хсн та систолічною дисфункцією лш

Препарат	Початкова доза(мг), кратність прийому	Добові дози (мг) на чергових етапах титрування	Цільова добова доза (мг)	Загальний період титрування
Бісопролол	1,25 х 1 раз	2,5-3,75-5-7,5-10	10	Від кількох тижнів до кількох місяців
Карведилол	3,125 х 2 рази	12,5-25-37,5-50	50
Метопролол сукцинат CR/ XL	12,5 х 1 раз	25-50-100-150-200	200
Небіволол	1,25 х 1 раз	2,5-5-7,5-10	10

Підвищення дози ББ на етапах її клінічного титрування є можливим лише у разі, якщо пацієнт адекватно переносив попередню. Необхідно відкласти заплановане підвищення дози ББ доти, доки побічні ефекти (гіпотензія, рецидив затримки рідини, брадисистолія), які можуть бути пов'язані з прийомом попередньої, нижчої дози ББ, не подолані. Якщо не вдається досягти цільової дози ББ, підтримувальне лікування здійснюється в максимально переносимій дозі. Таке лікування має бути постійним, оскільки в разі раптової відміни препарату може спостерігатися клінічне погіршення, аж до гострої декомпенсації кровообігу.

4. Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) (кандесартан, валсартан) необхідно призначати тим хворим з клінічно маніфестованою ХСН та ФВ ЛШ <40-45%:

– пацієнтам з непереносимістю ІАПФ у вигляді кашлю або ангіоневротичного набряку;

– пацієнтам, що отримують ІАПФ, але не можуть лікуватися ББ внаслідок протипоказань до їх призначення або їх непереносимості;

– пацієнтам III-IV ФК, що отримують ІАПФ та ББ і при цьому не отримують АА.

Комбінування ІАПФ та БРА доцільне лише за можливості регулярного моніторингу К+, креатиніну плазми й рівня АТ.

Протипоказання до застосування та правила призначення і контролю безпечності тривалого підтримувального лікування АРА ІІ такі ж, як іАПФ , за винятком ангіоневротичного набряку; поєднаний прийом ІАПФ та АА.

5. Антагоністи альдостерону (АА). Малі дози АА (спіронолактону або еплеренону) повинні призначатися на тривалий термін усім пацієнтам (за винятком випадків протипоказань або непереносимості), які належать до III-IV ФК за NYHA та мають ФВ ЛШ <35%, оскільки покращують у них прогноз виживання та зменшують ризик госпіталізацій у зв'язку з декомпенсацією кровообігу. Тривале застосування еплеренону показане з тих же міркувань також у пацієнтів ІІ ФК за NYHA з ФВ ЛШ <35%.

Призначення АА протипоказане пацієнтам з концентрацією К⁺у плазмі крові понад 5,0 ммоль/л та креатиніну > 220 мкмоль/л, прийом калійзберігаючих діуретиків інших груп (амілорид, триамтерен) або препаратів калію; поєднаний прийом ІАПФ та БРА.

Початкова добова доза спіронолактону становить 25 мг, еплеренону – 25 мг. Якщо протягом місяця рівень К⁺плазми крові < 5,0 ммоль/л, та не відбувається істотного погіршення азотовидільної функції нирок, дозу препаратів підвищують до максимальних підтримувальних (спіронолактон 50 мг, еплеренон 50 мг). Протягом перших трьох місяців прийому АА рівень К+ та креатиніну плазми контролюють щомісяця, а згодом – один раз на 6 місяців.

6. Серцеві глікозиди (дігоксин). Дігоксин показаний усім хворим на ХСН (I-IV ФК) с постійною формою фібриляції передсердь для нормалізації та контролю ЧСС. Критеріями призначення дігоксину з цією метою є ЧСС у стані спокою та/або середньодобова ЧСС за даними холтерівського моніторингу більше 80 за 1 хв. У пацієнтів із систолічною дисфункцією ЛШ та ФП дігоксин має застосовуватися у поєднанні з

ББ, причому може призначатися як раніше за нього, так і, у разі потреби, приєднуватися пізніше. Пацієнтам з ХСН, систолічною дисфункцією ЛШ та з синусовим ритмом дігоксин показаний з метою зниження ризику госпіталізацій у зв'язку з декомпенсацією гемодинаміки у тих випадках, коли, незважаючи на прийом іАПФ, діуретиків та -адреноблокатори їх стан відповідає III-IV ФК за NYHA.

Протипоказаннями до призначення дігоксину є:

– A-V-блокади ІІ та ІІІ ступеня;

– синдром слабкості синусового вузла;

– синдром преекситації;

– шлуночкові аритмії високих градацій.

Добові дози дігоксину при ХСН за нормального рівня креатиніну плазми крові звичайно становлять 0,125-0,25 мг, в осіб похилого віку – 0,0625-0,125 мг. Застосування у хворих з ХСН підтримуючої добової дози дигоксину понад 0,25 мг не рекомендується, оскільки це може спричинити підвищення летальності. Якщо у пацієнтів з фібриляцією передсердь дігоксин у підтримувальній дозі 0,25 мг на добу не забезпечує контролю ЧСС, треба не підвищувати її, а досягти зазначеної мети за допомогою комбінування дігоксину з -адреноблокаторами після досягнення еуволемічного стану.

7. Інфузійне або пероральне введення нітратів може призначатися хворим із декомпенсованою ХСН, особливо ішемічної етіології, рівнем систолічного АТ > 100 мм рт. ст. та клінічними ознаками легеневого застою. Після усунення ознак легеневого застою нітрати потрібно відміняти, окрім пацієнтів зі стенокардією, які потребують їх регулярного прийому.

8. Неглікозидні інотропні засоби можна використовувати як паліативний підхід з метою покращання системної гемодинаміки в кінцевій клінічній стадії ХСН за наявності ознак периферичної гіпоперфузії та олігурії, які не усуваються за допомогою інших терапевтичних засобів.

Допамін, як інотропний засіб застосовують у хворих з ХСН в кінцевій клінічній стадії за наявності в них артеріальної гіпотензії та олігурії інфузійно в дозах 2,5-5 мкг/кг/хв.

Добутамін можна застосовувати у разі рефрактерності до лікування стандартними засобами у пацієнтів з ХСН в кінцевій клінічній стадії, переважно при наявності гіпотензії, у дозах від 2-3 до 15-20 мкг/кг/хв. Тривалість інфузії не має перевищувати 48-72 години у зв'язку з можливістю розвитку тахіфілаксії.

Хворим з ознаками низького серцевого викиду та рівнем систолічного АТ > 85 мм рт.ст. показане призначення левосимендану. Препарат у дозі 12-24 мкг/кг вводять болюсно протягом 10 хвилин з подальшою інфузією 0,05- 0,2 мкг/кг/хв. протягом 24 годин.

9. Антикоагулянти у хворих на ХСН показані при постійній або пароксизмальній формі ФП; перенесеному тромбоемболічному епізоді; мобільному тромбі у порожнині ЛШ; неоперабельному гемодинамічно значущому мітральному стенозі. Прийом непрямих антикоагулянтів має супроводжуватися регулярним моніторингом МНО (підтримання у межах 2,0-3,0) або протромбінового індексу (підтримання на рівні 50-60%).

Пацієнтам з ХСН, що перенесли ІМ, з метою його вторинної профілактики можна рекомендувати постійний прийом аспірину або непрямих антикоагулянтів. Аспірин не слід застосовувати у хворих, які за станом здоров'я можуть потребувати повторних госпіталізацій з приводу застійної декомпенсації кровообігу, оскільки його тривалий прийом підвищує ризик такої декомпенсації.

10. Антиаритмічні засоби І класу хворим на ХСН протипоказані. Антиаритмічні засоби ІІ класу – -адреноблокатори, є обов'язковим засобом лікування з приводу ХСН із систолічною дисфункцією ЛШ. Антиаритмічний засіб ІІІ класу аміодарон у хворих на ХСН застосовують для відновлення синусового ритму у пацієнтів з фібриляцією передсердь, стійкими шлуночковими або суправентрикулярними тахіаритміями; для збереження відновленого синусового ритму у хворих з пароксизмальними тахіаритміями; підвищення успішності планової електричної кардіоверсії; лікування з приводу симптомних шлуночкових аритмій.

11. Антагоністи кальцію дигідропіридинового ряду (амлодипін, фелодипін) можна призначати як антигіпертензивний і/або антиангінальний засіб, коли на фоні стандартного лікування ХСН (іАПФ, -адреноблокатори, діуретики) не можна досягти контролю рівня АТ чи коли на фоні комбінування стандартного лікування з нітратами зберігається стенокардія.

Лікування пацієнтів з ХСН із збереженою фракцією викиду лівого шлуночка (>45%)

З огляду на різноманітність причин ХСН із збереженою ФВ ЛШ не може бути єдиного стандарту лікування таких хворих.

Принциповий алгоритм допомоги останнім полягає в:

– адекватному впливі (фармакологічному або хірургічному) на основне захворювання;

– медикаментозній терапії симптомів і циркуляторних порушень, притаманних ХСН.

Лікування хворих з діастолічною СН, які становлять більшість серед пацієнтів із збереженою ФВ ЛШ, передбачає:

• контроль АТ на цільовому рівні відповідно до існуючих рекомендацій (ІАПФ та БРА розглядаються як засоби першої лінії);

• адекватний контроль ЧШС у хворих з постійною формою ФП (у разі непереносимості ББ

можливе застосування верапамілу чи дилтіазему) або усунення синусової тахікардії;

• за можливості – відновлення синусового ритму у хворих з фібриляцією передсердь;

• фармакологічне лікування ІХС відповідно до чинних рекомендацій, реваскуляризація міокарда за навності показань;

• контроль волемічного стану пацієнтів за допомогою діуретиків.

При призначенні ІАПФ або БРА пацієнтам із симптомами СН та збереженою ФВ ЛШ доцільно

враховувати існуючі клінічні докази щодо поліпшення показників клінічного прогнозу цієї

категорії хворих на тлі тривалого прийому кандесартану, а також периндоприлу.

До немедикаментозніх та хірургічніх методів лікування хворих на ХСН із систолічною дисфункцією ЛШ відносяться:

1. Постійна бівентрикулярна ресинхронізуюча кардіоелектростимуляція, яка показана пацієнтам із зниженою ФВ ЛШ та асинхронністю скорочення шлуночків (тривалість QRS – 120 мс і більше), клінічний стан яких залишається на рівні III-IV ФК за NYHA, незважаючи на оптимальну терапію.

2. Імплантований кардіовертер-дефібрилятор показаний хворим із систолічною дисфункцією ЛШ та зупинкою кровообігу або стійкою гемодинамічно малоефективною шлуночковою тахікардією в анамнезі; пацієнтам, які не менше, ніж 40 днів тому перенесли ІМ, мають ФВ ЛШ менше 30-35% та проходять стандартне лікування, яке включає ІАПФ (БРА ІІ) та -адреноблокатори.

3. Хірургічна реваскуляризація міокарда може покращити якість життя у пацієнтів з ХСН ішемічної етіології із систолічною дисфункцією ЛШ.

4. Аневризмектомія ЛШ показана пацієнтам зі значною мішкоподібною аневризмою ЛШ та супутньою симптоматикою ХСН.

5. Хірургічна корекція мітральної регургітації у хворих із систолічною дисфункцією ЛШ без органічної вади мітрального клапана сприяє покращанню гемодинаміки та клінічного стану.

6. Трансплантація серця показана хворим з ХСН IV ФК за NYHA та рефрактерністю до будь-яких інших методів лікування.

Декомпенсована ХСН

З'ясування можливих чинників декомпенсації кровообігу в кожному конкретному випадку

сприяє оптимізації як лікувальної тактики на початковому етапі стаціонарного лікування, так і рекомендацій щодо подальшого амбулаторного ведення хворого.

Чинники, які сприяють декомпенсації клінічного стану хворих з ХСН:

• ІМ, нестабільна стенокардія;

• неконтрольована артеріальна гіпертензія;

• суправентрикулярні тахікардії, насампередфібриляція передсердь;

• стійка шлуночкова тахікардія;

• вірусні інфекції, загострення хронічних бронхообструктивних захворювань;

• гостра пневмонія;

• тромбоемболія легеневої артерії;

• прогресування ниркової або печінкової недостатності;

• декомпенсація цукрового діабету;

• виникнення або прогресування анемії;

• виникнення або прогресування дисфункції щитовидної залози;

• вагітність;

• зловживання алкоголем;

• недотримання рекомендацій щодо прийому фармпрепаратів;

• недотримання рекомендацій щодо питного режиму, режиму фізичної активності;

• неадекватно призначена підтримуюча терапія;

• ятрогенія (призначення ліків із списку, що протипоказані при ХСН; масивна інфузійна терапія з приводу супутнього захворювання без урахування наявної ХСН та ін.).

Завдання лікування хворих з некомпенсованою ХСН:

1. Усунення відповідних клінічних симптомів, відновлення еуволемічного стану пацієнта.

2. Відновлення задовільних лабораторних показників (нормалізація активності печінкових ферментів, рівнів білірубіну, креатиніну, зниження рівня циркулюючого НУП).

3. Започаткування стратегії подальшого підтримувального лікування, спрямованого на профілактику повторних госпіталізацій та збільшення тривалості життя пацієнта.

Прогноз.

Близько 50% пацієнтів з ХСН помирає протягом 4 років. Серед хворих з тяжкою ХСН смертність протягом найближчого року сягає 50%.