- •Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
- •Методичні рекомендації для викладачів при підготовці до практичного заняття
- •1. Конкретні цілі:
- •2. Базовий рівень підготовки
- •Кровотечі в першій половині вагітності позаматкова вагітність
- •2. Порушення менструального циклу – мажучі, кров`яні виділення зі статевих шляхів:
- •Алгоритм діагностики позаматкової вагітності
- •Алгоритм дій лікаря при кровотечі в і половині вагітності
- •Кровотечі в другій половині вагітності передлежання плаценти
- •Класифікація передлежання плаценти
- •Лікування
- •1. Крововтрата (до 250 мл), відсутні симптоми геморагічного шоку, дистресу плода, термін вагітності до 37 тижнів:
- •3. Крововтрата (до 250 мл) при доношеній вагітності:
- •Алгоритм ведення вагітних з передлежанням плаценти
- •Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти (0,02—0,07%)
- •Класифікація:
- •Клінічні симптоми:
- •Діагностика:
- •Лікування:
- •Тактика при відшаруванні плаценти наприкінці і або у іі періодах
- •Алгоритм ведення вагітної з передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти
- •Контрольні запитання
- •Завдання для самостійної роботи студентів
- •Ситуаційні задачі
- •Завдання для позааудиторної роботи
- •1. Конкретні цілі:
- •2. Базовий рівень підготовки
- •Кровотечі в пологах (в ііі-му періоді пологів) патологія прикріплення та відокремлення плаценти
- •Кровотеча, пов’язана з затримкою, патологією прикріплення або защемленням плаценти.
- •Кровотечі в післяпологовому періоді
- •Рання (первинна) післяпологова кровотеча
- •Гіпо- та атонія матки
- •Післяпологова вторинна (пізня) кровотеча
- •Профілактика післяпологових кровотеч:
- •- Оцінка факторів ризику виникнення кровотеч; Фактори, які сприяють виникненню кровотеч у післяпологовому періоді
- •2. Під час пологів:
- •3. Після пологів:
- •Методи визначення величини крововтрати
- •4. Шоковий індекс Альговера
- •Основні принципи відновлення оцк Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати
- •Алгоритм надання допомоги при післяпологових кровотечах
- •Коагулопатичні кровотечі синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві
- •3. Діагностика
- •Іі стадія – гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу
- •Ііі стадія – гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу
- •Характер змін коагуцяційних властивостей крові
- •4. Лабораторна діагностика.
- •Лабораторні критерії стадій двз-синдрому.
- •5. Профілактика двз - синдрому.
- •6. Лікування.
- •Таблиця 3. Рекомендовані дози інгібіторів протеолізу у залежності від фази двз- синдрому.
- •Геморагічний шок в акушерстві. Інтенсивна терапія акушерських кровотеч
- •Таблиця 2. Критерії тяжкості геморагічного шоку.
- •Інтенсивна терапія геморагічного шоку. Загальні принципи лікування гострої крововтрати:
- •Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку:
- •Подальші дії для ліквідації геморагічного шоку.
- •Таблиця 3. Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати.
- •Крововтрата до маси тіла
- •Контрольні запитання
- •Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді
- •Геморагічний шок в акушерстві
- •Двз-синдром в акушерстві
- •Завдання для самостійної роботи студентів
- •Ситуаційні задачі
- •Завдання для позааудиторної роботи
- •7. Рекомендована література.
2. Порушення менструального циклу – мажучі, кров`яні виділення зі статевих шляхів:
після затримки менструацій;
з початком наступної менструації;
до настання очікуваної менструації;
3. Больовий синдром :
односторонній переймоподібний або постійний біль внизу живота;
раптовий інтенсивний біль у нижній частині живота;
- перитонеальні симптоми у нижньому відділі живота, різного ступеня вираженності;
ірадіація болю у пряму кишку, область промежини та крижі.
4. Ознаки внутрішньочеревної кровотечі (у разі порушеної ПВ) :
притуплення перкуторного звуку у фланках живота;
- позитивний симптом Кулєнкампфа (наявність ознак подразнення очеревини за умови відсутності локального м`язового напруження у нижніх відділах живота);
- у горизонтальному положенні хворої позитивний двосторонній “френікус” симптом, а у вертикальному – головокружіння, втрата свідомості;
у разі значного гемоперитонеума - симптом Щьоткіна-Блюмберга;
- прогресуюче зниження показників гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту за результатами аналізу крові.
5. Порушення загального стану (у разі порушеної ПВ):
- слабкість, головокружіння, втрата свідомості, холодний піт, колапс, гемодинамічні порушення;
нудота, рефлекторне блювання;
метеоризм, однократна діарея.
Дані гінекологічного обстеження :
ціаноз слизової оболонки піхви та шийки матки;
розміри матки менші від очікуваного терміну вагітності;
одностороннє збільшення та болючість придатків матки;
нависання склепінь піхви (у разі гемоперитонеума);
різка болючість заднього склепіння піхви (“крик Дугласа”);
болючість при зміщенні шийки матки.
Специфічне лабораторне обстеження:
- якісний або кількісний тест на ХГЛ. Якісне визначення ХГЛ у сечі можливе у будь – якому закладі охорони здоров`я, тоді як кількісний аналіз -ХГЛ у сироватці крові (рівень менший очікуваного терміну фізіологічної вагітності) виконується у медичних закладах ІІІ рівня.
Інструментальні методи обстеження.
УЗД :
відсутність плодового яйця у порожнині матки;
візуалізація ембріона поза порожниною матки;
виявлення утвору неоднорідної структури в області проекції маткових труб;
значна кількість вільної рідини у дугласовому просторі.
Лапароскопія – візуальне встановлення позаматкової вагітності у вигляді:
ретортоподібного потовщення маткової труби багряно – синюшного кольору;
розриву маткової труби;
кровотеча з ампулярного отвору або з місця розриву маткової труби;
наявність в черевній порожнині і в дугласовому просторі крові у вигляді згортків або у рідкому стані;
наявність у черевній порожнині елементів плідного яйця.
Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки:
відсутність у вишкрібі елементів плідного яйця;
наявність у вишкрібі децидуальної тканини.
Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки виконується за відсутності апарату УЗД та за умови поінформованої згоди пацієнтки на цю маніпуляцію.
У разі малого терміну затримки менструації, зацікавленості жінки у збереженні маткової вагітності та відсутності симптомів внутрішньочеревної кровотечі необхідно вибрати очікувальну тактику, орієнтуючись на клінічні ознаки, УЗД в динаміці спостереження та рівень -ХГЛ у сироватці крові.
Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви.
Проводиться за відсутності апарату УЗД для діагностики трубного аборту. Наявність у пунктаті рідкої крові – одна з ознак ПВ.
У разі клінічних ознак внутрішньочеревної кровотечі пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви не проводиться – затримка часу початку лапаротомії.
Таблиця 1. Діагностичні ознаки різноманітних форм трубної вагітності
Клінічні ознаки |
Прогресуюча позаматкова вагітність |
Трубний викидень |
Розрив маткової труби |
Ознаки вагітності
|
Позитивні
|
Позитивні
|
Позитивні
|
Загальний стан хворої
|
Задовільний
|
Періодично погіршується, короткочасні втрати свідомості, тривалі періоди задовільного стану |
Колаптоїдний стан, клініка масивної крововтрати, прогресивне погіршення стану
|
Біль
|
Відсутній
|
Характер нападів, що періодично повторюються
|
З`являється у вигляді гострого нападу |
Виділення |
Відсутні або незначні кров`яні |
Кров`яні виділення темного кольору, з`являються після нападу болю |
Відсутні або незначні кров`ні |
Піхвове дослідження
|
Матка не відповідає терміну затримки місячних, поряд з маткою визначається утворення ретортоподібної форми, безболісне, склепіння вільні
|
Такі самі, болючість при зміщенні матки, утворення без чітких контурів, заднє склепіння згладжене |
Такі самі, симптоми „плаваючої матки”, болючість матки і додатків з ураженого боку, нависання заднього склепіння
|
Додаткові методи обстеження
|
УЗД, визначення рівня -ХГЛ, лапароскопія
|
Кульдоцентез Лапароскопія |
Не проводяться |
Для уточнення діагнозу застосовують додаткові методи: УЗ-діагностика, ендоскопічна діагностика (лапароскопія, кульдоскопія), прицільна пункція заднього склепіння. Після постановки кінцевого діагнозу хвора повинна бути негайно прооперована: консервативно-пластична операція на трубі.
Диференційна діагностика: з матковою вагітністю в ранніх строках, з запальними процесами придатків матки, кістозними утвореннями яєчників, апендицитом.
Диференціальна діагностика.
Діагностика ектопічної вагітності достатньо проста у пацієнток з аменореєю, ознаками вагітності, болями в нижніх відділах живота і кровотечею. Але необхідно виключати наступні стани:
1. Перекрут кісти яєчника або гострий апендицит.
2. Переривання маткової вагітності.
3. Крововилив у жовте тіло.