vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

255

ние сознания, ранние парезы и параличи. В тяжелых случаях могут возникнуть генерализованные судороги, опасные тем, что на их фоне может наступить асфиксия. Обычно судороги носят ограниченный ха123 рактер. У маленьких детей возникает типичная поза — на боку с за123 прокинутой головой и приведенными к животу ногами, у взрослых та123 кая поза бывает редко.

Изменения функции сердечно-сосудистой системы обычно весьма умеренны: небольшая тахикардия, АД остается нормальным или даже слегка повышается. Более тяжелое состояние развивается, если пато123 логический процесс затрагивает сосудодвигательный центр, при этом нередко возникает брадикардия, возможна внезапная остановка серд123 ца.

Нарушение дыхания (тахипноэ) возможно при гипертермии; крат123 ковременное апноэ может наступить во время общих судорог. При по123 ражении дыхательного центра в IV желудочке может наступить вне123 запная остановка дыхания.

Поражение черепных нервов протекает в виде токсического или инфильтративного неврита. Чаще всего в процесс вовлекаются III и IV пары нервов с развитием диплопии, птоза, анизокории, страбизма, а также VII и VIII пары. Может возникать поражение слухового нерва с выраженным снижением слуха (в прошлом одна из основных причин глухоты).

Длительность заболевания определяется прежде всего своевремен123 ностью распознавания болезни и адекватностью лечения. При рано, в 1-е сутки, начатом лечении быстро возникает улучшение и обратное развитие патологических симптомов, у большинства таких больных со123 стояние улучшается раньше, чем санируется спинномозговая жид123 кость. Удаление гнойного экссудата в период выздоровления происхо123 дит путем ферментативного растворения и всасывания его.

Возможна хронизация процесса с развитием в дальнейшем рециди123 вов, по клиническому течению сходных с заболением, возникшим при первичном заражении. Причина хронизации недостаточно изучена.

Описывают затяжное (до 2 мес) волнообразное чередование перио123 дов улучшений и обострений течения менингоэнцефалита с медленной нормализацией состава спинномозговой жидкости. Чаще оно наблюда123 ется у детей, страдающих гипотрофией, рахитом, экссудативным диа123 тезом.

В клинике в последние годы все чаще встречается менингококковый менингоэнцефалит в сочетании с менингококцемией. При этом наблю123 дают симптомы, свойственные обеим клиническим формам заболева123 ния: в одних случаях более выражены симптомы поражения ЦНС, в других — проявления сепсиса. Основной задачей врача является реше123 ние вопроса о характере поражения ЦНС в этих случаях — токсичес123 кое с развитием энцефалопатии и менингизма или воспалительное.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

256

Пожалуй, наиболее надежным методом дифференциальной диагности321 ки этих двух состояний является спинномозговая пункция.

Осложнения. На фоне менингококцемии в острый период болезни могут возникать следующие осложнения:

—ИТШ, его возникновение может спровоцировать и назначение мощных антибиотиков, действующих бактерицидно;

—ОПН (как преренальная, так и обусловленная поражением самих почек);

—ДВС-синдром, на фоне которого могут возникать обильные кро123 вотечения;

—острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхау123

за—Фридериксена);

—отек легких;

—инфаркт миокарда (преимущественно у пожилых людей);

—отек мозга в результате токсического поражения ЦНС;

—панофтальмит.

В более поздние сроки, обычно в период реконвалесценции, иногда возникают:

—гангрена (чаще пальцев верхних и нижних конечностей) как след123 ствие глубоких массивных кровоизлияний; в этих случаях приходится прибегать к ампутации;

—анкилоз суставов после перенесенного гнойного артрита. Свое123 временное лечение (в том числе оперативное, введение в сустав анти123 биотиков после извлечения гноя) нередко возвращает суставу подвиж123 ность;

—постинфекционный миокардиосклероз;

—слепота после перенесенного панофтальмита.

Следует разграничивать поражения органов, обусловленные менин123 гококками (их рассматривают как одну из клинических форм генера123 лизованной менингококковой инфекции — менингококковый артрит, менингококковый миокардит и др.), и те, которые возникают в резуль123 тате действия иммунных комплексов (моно- и полиартриты, перикар123 дит, васкулиты, эписклерит и т.д.).

Хроническая менингококцемия может сопровождаться развитием:

—узловатой эритемы;

—подострого менингококкового эндокардита;

—нефрита.

В развитии этих осложнений основная роль принадлежит действию не самого менингококка, а ИК.

При менингококковом менингоэнцефалите острый период может протекать с такими осложнениями:

— острое набухание и отек мозга как следствие токсикоза, гипер123 продукции спинномозговой жидкости, избыточного введения жидко123 сти. Клиническими признаками этого состояния являются нарушение

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

257

сознания, двигательное беспокойство, судороги, расстройство дыха321 ния, повышение АД и давления спинномозговой жидкости. Прогности123 чески неблагоприятно поражение дыхательного центра;

—вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отвер123

стие. Наиболее частые причины — резкий отек мозга, неправильно проведенная спинномозговая пункция. При этом возникают гиперемия

ицианоз лица, тонико-клонические судороги, угасают корнеальные рефлексы, появляется дыхание Чейна—Стокса. Смерть наступает на фоне остановки дыхания;

—синдром церебральной гипотензии возникает при интенсивной дегидратационной терапии. Он проявляется снижением внутричереп123 ного давления (церебральный коллапс), спадением желудочков мозга (вентрикулярный коллапс). На фоне признаков обезвоживания (заост123 рившиеся черты лица, сухость кожи) исчезают менингеальные знаки и сухожильные рефлексы, возникают мышечная гипотензия, ступор, иногда судороги;

—эпендиматит (вентрикулит) развивается при поздно начатом ле123 чении, особенно при введении антибиотика в спинномозговой канал. Формирующийся к этому времени спаечный процесс в сочетании с не123 равномерным распределением антибиотика приводит к тому, что спин123 номозговая жидкость санируется неравномерно: при санации в спин123 номозговом канале она не санируется в желудочках мозга. Состояние больного ухудшается, появляются тремор, гипертонус, прострация или беспокойство. Присоединяются расстройства дыхания, клонико-тони- ческие судороги. Прогноз неблагоприятный. На глазном дне — застой сосков зрительных нервов, в спинномозговой жидкости нарастает со123 держание белка;

—субдуральный выпот чаще возникает у маленьких детей. На фоне малоизмененной спинномозговой жидкости ухудшается состояние, поднимается температура тела, нередко она приобретает гектический характер, появляются очаговые симптомы (характер их зависит от ло123 кализации выпота). Большие выпоты могут организовываться, приво123 дить к стойким парезам, психическим расстройствам;

—при возникновении кровоизлияний в область дна IV желудочка возможна внезапная смерть от остановки сердца или дыхания.

В поздние сроки (иногда спустя месяцы после выписки из стациона123 ра) могут развиться:

—глухота в результате стойкого повреждения слухового нерва;

—снижение интеллекта;

—гидроцефалия в результате нарушения ликвородинамики (осо123 бенно у маленьких детей);

—эпилепсия.

При всех формах заболевания возможна активация латентной ин123 фекции (особенно часто herpes simplex). После перенесенной генера-

9 Ж . Вочианова

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

258

лизованной формы менингококковой инфекции, особенно тяжело про321 текавшей, формируется длительный астенический синдром.

Исходы. При отсутствии лечения летальность при менингококцемии достигает почти 100 %, даже при своевременно начатом лечении уми123 рают 10—20 из 100 заболевших. Среди леченых больных менингоэнцефалитом летальность составляет 3—5 %. Нередко возникают неизлечи123 мые осложнения (глухота, слепота, слабоумие, гидроцефалия, эпилеп123 сия).

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.

В анализе крови при менингкокковом назофарингите может выяв123 ляться лишь небольшой лейкоцитоз, но нередко бывает и нормоцитоз в сочетании с незначительным сдвигом в формуле влево, СОЭ нормаль123 ная или слегка увеличенная.

Для генерализованных форм характерны выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в формуле до юных форм, анэозинофилия, увеличенная СОЭ. При тяжелой менингококцемии возможны тромбоцитопения, небольшая анемия. Для изолированно протекающего ме123 нингита или менингоэнцефалита анемия и тромбоцитопения не харак123 терны. Чаще уровень лейкоцитоза коррелирует с остротой и тяжестью процесса.

Необходимо контролировать уровень гематокрита. В начальный пе123 риод на фоне циркуляторных нарушений он может увеличиваться, свидетельствуя о сгущении крови. Определение гематокрита в динами123 ке позволяет контролировать объем инфузионной терапии (наиболее простой и доступный метод).

Тяжелая интоксикация может сопровождаться даже лейкопенией, что является плохим прогностическим признаком.

Анализ мочи обычно свидетельствует о токсическом раздражении почек — появляются следы белка, единичные эритроциты, цилиндры. При развивающейся острой почечной недостаточности в моче увели123 чивается количество белка, эритроцитов, зернистых цилиндров.

Анализ спинномозговой жидкости. Результаты исследования зависят от периода болезни. В первые часы болезни на фоне типичной клини123 ки менингоэнцефалита жидкость может оставаться прозрачной с не123 высоким (несколько сотен клеток) смешанным цитозом. Но часто уже в 1-е сутки она становится мутной, в клеточном составе 80—90 % при123 ходится на долю нейтрофилов, в окрашенных мазках обнаруживают диплококки, расположенные внутриклеточно в нейтрофилах. Высокий (от нескольких сотен до нескольких тысяч клеток в 1 мм3) цитоз соче123 тается с невысоким содержанием белка (клеточно-белковая диссоциа123 ция), уровень сахара умеренно снижен. Реакция Нонне—Апельта (+ + + +).

На фоне лечения быстро уменьшается цитоз, увеличивается количе123 ство лимфоцитов. Цитоз в спинномозговой жидкости менее 100 в

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

259

1 мм3 с преобладанием лимфоцитов, отсутствие менингококков явля321 ются показанием к отмене антибиотиков.

При менингизме состав спинномозговой жидкости (клеточный и биохимический) остается нормальным на фоне ее повышенного давле123 ния.

При проведении пункции спинномозговую жидкость берут в 4 про123 бирки: одну отправляют для общеклинического исследования (в обще123 клиническую лабораторию); другую (стерильную) — в бактериологиче123 скую лабораторию для посева; третью — в биохимическую лаборато123 рию; четвертую (если жидкость прозрачная) оставляют в отделении для выявления пленки (для исключения туберкулезного менингита).

Биохимические исследования. Учитывая полиорганность и многофак123 торность поражений, возникающих при генерализованных формах, объем и характер исследований определяются клинической формой и тяжестью течения процесса. Во всех случаях целесообразно исследо123 вать в динамике КОС и электролитный состав плазмы. При менингококцемии следует контролировать показатели свертывающей системы крови, почечные тесты.

Специфическая диагностика. Выявление возбудителя и его анти123 генов возможно (в зависимости от клинической формы и периода бо123 лезни) в крови, моче, спинномозговой, синовиальной, плевральной, пе123 рикардиальной жидкостях, мазках из носа и ротоглотки.

Менингококк может быть обнаружен в исследуемом материале при прямой бактериоскопии мазков, окрашенных по Граму или обработан123 ных метиленовым синим (нефиксированный мазок в течение 2 мин об123 рабатывают 1% водным раствором метиленового синего).

Обнаружение внутриклеточно и внеклеточно расположенных грамотрицательных диплококков или одиночных кокков является весомым аргументом в пользу менингококковой инфекции. Метод используют для экспресс-диагностики.

Культуру менингококка можно выделить, засеяв исследуемый мате123 риал (кровь, спинномозговую жидкость, отделяемое из носоглотки, плевральную жидкость и др.) на сывороточный агар и другие электив123 ные среды. Перед отправкой в лабораторию спинномозговую жид123 кость или другой исследуемый материал следует хранить в термостате при температуре +37 °С, но не более 2—3 ч, учитывая нестойкость ме123 нингококка во внешней среде. Ответ из лаборатории получают не ра123 нее чем на 4-е сутки после посева. Желательно материал для посевов брать до назначения антибактериальной терапии, так как даже одно123 кратный прием антибиотика снижает вероятность обнаружения ме123 нингококка.

После выделения возбудителя сложности возникают при необходи123 мости его идентификации по серогруппам, с этой целью используют РА.

9 *

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

260

Группоспецифический менингококковый антиген можно обнару321 жить в исследуемом материале с помощью реакций иммуноэлектрофо123 реза, преципитации, латекс-агглютинации и др. Все они достаточно специфичны, не дают перекрестных реакций с другими возбудителя123 ми.

В последние годы начинает использоваться ПЦР, особую ценность она имеет при обследовании больных, у которых возбудители в спин123 номозговой жидкости и крови не обнаруживаются.

С помощью этих реакций можно исследовать мочу, так как именно почками возбудитель и его компоненты выводятся из организма. Но необходимо обязательно сочетать исследование мочи с исследованием других биологических жидкостей по одной методике.

Серологические исследования — выявление противоменингококковых антител (группоспецифических в РСК, РПГА и др.) — используют для ретроспективной диагностики. Сроки появления антител определя123 ются клинической формой болезни, ее тяжестью. Исследование крови производят в динамике с интервалом 7—12 дней.

Дополнительные методы диагностики — ЭЭГ, компьютерную томографию, ЭКГ, ФКГ — проводят в динамике.

ЭЭГ позволяет уточнить наличие структурных изменений в мозге по его биоэлектрической активности, а КТ особую помощь оказывает в уточнении диагноза при наличии гематом, гидроцефалии и других объ123 емных поражений мозга. К обследованию больного часто привлекают123 ся другие специалисты: окулисты (осмотр глазного дна), невропатоло123 ги, отоларингологи, кардиологи, реаниматологи.

Критерии диагноза. Диагноз менингококкового назофарингита

помогают поставить следующие клинические проявления:

—двусторонний ринит с гнойным (слизисто-гнойным) отделяемым;

—гранулезный фарингит с гнойной «дорожкой»;

—умеренно выраженные явления интоксикации;

—умеренный нейтрофильный лейкоцитоз.

Выявление внутриклеточно расположенных диплококков в назофа123 рингеальных мазках и тем более выделение культуры менингококка подтверждает диагноз.

Для менингококцемии характерны:

—острое начало заболевания;

—предшествовавший назофарингит (признак непостоянный);

—выраженный общеинтоксикационный синдром;

—высокая температура (до развития ИТШ);

—геморрагическая сыпь, локализующаяся вначале на склерах, конъюнктиве, кистях, стопах, ягодицах;

—появление обширных геморрагий с некрозами (в тяжелых случа123

ях);

—полисистемность поражений;

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

261

—возникновение у некоторых больных уже в первые часы болезни таких грозных осложнений, как ИТШ, ДВС-синдром, острая надпочеч123 никовая недостаточность;

—выраженный нейтрофильный лейкоцитоз.

Возбудитель может быть обнаружен в крови, в кожных высыпани123

ях.

При менингококковом менингоэнцефалите для подтверждения диагноза имеют значение:

—предшествовавший назофарингит;

—острое начало заболевания;

—упорная разлитая головная боль, сопровождающаяся не принося123

щей облегчения рвотой;

—наличие менингеальных знаков, очаговых симптомов, признаков поражения вещества головного мозга в сочетании с геморрагическими высыпаниями на коже (даже единичными). Это очень важный при123 знак, поскольку изолированные поражения ЦНС очень трудно по кли123 ническим признакам отличить от гнойного менингоэнцефалита другой этиологии;

—гнойный характер спинномозговой жидкости, наличие в ней вне-

ивнутриклеточно расположенных грамотрицательных диплококков;

—нейтрофильный лейкоцитоз;

—быстрый эффект от антибактериальной терапии в адекватных до123

зах (пенициллин, левомицетина сукцинат растворимый и др.).

Дифференциальный диагноз. 1. Менингококковый назофарингит

приходится дифференцировать с различными поражениями носоглот123 ки вирусной, бактериальной, аллергической природы.

Поражение носоглотки, вызванное респираторными вирусами (гриппозными и парагриппозными вирусами, риновирусами, аденови123 русами), отличают следующие признаки:

—характер отделяемого из носа (при ОРВИ — водянистые, сероз123 ные; при менингококковой инфекции — гнойные, слизисто-гнойные с первого для болезни);

—отсутствие характерных для менингококкового назофарингита

гнойных «дорожек»;

—отсутствие лейкоцитоза, нейтрофилеза в крови. Гайморит от менингококкового назофарингита отличают:

—поражение преимущественно одной пазухи (отсюда — односто123

роннее гнойное отделяемое из носа);

—длительное упорное течение с периодическими рецидивами;

—характерная рентгенологическая картина (затемнение верхнече123 люстной пазухи, возможно наличие «уровня»);

—отсутствие контагиозное™.

Общими признаками для менингококкового назофарингита и диф­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

262

терии носоглотки являются умеренная интоксикация, боль в горле, серозно-гнойное отделяемое из носа. Однако при дифтерии:

—отделяемое из носа может приобретать слизисто-кровянистый ха123 рактер;

—местный процесс может сопровождаться образованием высыпа123

ний и корочек на слизистой оболочке у входа в нос;

—на слизистой оболочке носа, глотки могут появляться белесова123 тые, с трудом снимающиеся налеты, после снятия которых обнажается кровоточащая поверхность;

—процесс может распространяться на слизистую оболочку минда123

лин, нёба, гортани и т.д.;

—слизистые оболочки ротоглотки отечны, цианотичны (гиперемия выражена в меньшей степени);

—отсутствует гнойная «дорожка»;

—в отделяемом из носа обнаруживают палочки в форме гантели.

2. Менингококцемию следует дифференцировать прежде всего с заболеваниями, ведущими симптомами которых являются интоксика123 ция и сыпь.

Скарлатину от менингококцемии отличают:

—«пылающий зев», «малиновый» язык;

—обильная мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, захватывающая лицо, туловище, конечности; особенно обильна сыпь в местах естественных складок;

—наличие носогубного треугольника (бледного участка кожи, сво123

бодного от сыпи);

—ангина — частый признак;

—в мазках обнаруживают грамположительные кокки. Для кори в отличие от менингококцемии характерны:

—наличие пятен Коплика;

—этапный характер пятнистых высыпаний с наиболее обильной

сыпью на лице и туловище;

—явления трахеобронхита;

—необильное серозное отделяемое из носа;

—лейкопения.

Ветряная оспа от менингококцемии отличается прежде всего харак123 тером высыпаний и их четкой динамикой: (пятно-»папула-»везику- ла—шустула (не всегда)—жорочка). Для менингококковой инфекции пус123 тулезные высыпания не характерны. В 1-е же сутки болезни, когда еще нет типичных везикул, отличием ветряной оспы является обилие высыпа123 ний на лице.

При инфекционном мононуклеозе высыпания бывают полиморф123 ными, даже геморрагическими. Однако:

— локализация сыпи на кистях и стопах для мононуклеоза не харак123 терна;

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

263

—часто бывает ангина;

—характерна генерализованная лимфаденопатия;

—гепатоспленомегалия — постоянный признак;

—в крови выявляются атипичные мононуклеары на фоне лимфомо-

ноцитоза.

Для сыпного тифа характерны выраженная интоксикация в сочета123 нии с геморрагической сыпью. Отличают его от менингококцемии сле123 дующие симптомы:

—позднее (3—5-й день) появление сыпи, локализующейся преиму123 щественно на боковых поверхностях грудной клетки, сгибательной по123 верхности верхних конечностей; кисти и стопы от сыпи свободны;

—кратковременное снижение температуры тела перед появлением

сыпи (температурный «врез»);

—увеличение печени и селезенки;

—характерный внешний вид больного — «красные глаза на крас123

ном лице»;

—рано выявляющиеся бульбарные расстройства (симптом Говоро123 ва—Годелье, дизартрия и др.);

—отсутствие ринита, фарингита;

— в крови обнаруживаются плазматические клетки Тюрка (до

8— 10 %).

Для лептоспироза, как и для менингококцемии, характерны острое начало, тяжелая интоксикация, обильная геморрагическая сыпь. В от123 личие от менингококцемии лептоспирозу присущи следующие симпто123 мы:

—жестокая миалгия с преимущественной локализацией боли в ик123 роножных мышцах;

—поражение почек — один из наиболее постоянных и ранних при123 знаков, проявляющийся гематурией с последующим развитием острой почечной недостаточности;

—гиперемия и одутловатость лица;

—отсутствие катаральных явлений;

—увеличение печени и селезенки;

—желтуха (при желтушных формах);

—артралгия, но не артрит;

—в гемограмме — прогрессирующая анемия, резко увеличенная

СОЭ;

— в крови или спинномозговой жидкости могут быть обнаружены лептоспиры (при исследовании «раздавленной» капли в темном поле).

Клинику септической формы иерсиниоза и менингококцемии сближают острое начало, лихорадка, интоксикация, наличие геморра123 гической сыпи, вероятность возникновения артритов.

Септическая форма иерсиниоза отличается от менингококцемии:

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

264

—лихорадкой чаще неправильного типа, сопровождающейся рез321 ким ознобом и потом;

—локализацией сыпи (она наиболее обильна на туловище);

—наличием гепатолиенального синдрома;

—наличием болезненных и увеличенных периферических лимфа123

тических узлов;

—увеличением мезентериальных лимфатических узлов, что может вызвать появление боли в животе и положительного симптома Падалки;

—вероятностью нарушения функции печени с умеренной гиперг ферментемией;

—возможностью длительного течения заболевания;

—нередкими эозинофилией, анемией.

Очень затруднена дифференциальная диагностика острейшего ме123 нингококкового сепсиса (молниеносной менингококцемии) с сепсисом другой этиологии, так как он также может сопровождаться ИТШ и тя123 желыми сосудистыми расстройствами. Пожалуй, наиболее надежные признаки острейшего менингококкового сапсиса — наличие назофа123 рингита и выделение менингококка.

ГЛ П С от менингококцемии отличают следующие особенности:

—пребывание в эндемичной по ГЛПС местности;

—мучительная постоянная головная боль;

—для начального периода заболевания характерны одутловатость и

гиперемия лица;

—ведущий признак — поражение почек с выраженной гематурией

иразвитием ОПН;

—характерны локализация (в области ключиц, шеи, на лице, в под123 мышечных впадинах) и характер (в виде полос, напоминающих удар хлыста) сыпи;

—позднее появление сыпи (с 3—4-го дня заболевания);

—часто возникающая боль в животе и в поясничной области;

—увеличение печени;

—в гемограмме — гиперлейкоцитоз с плазмоцитозом (10—20 %), СОЭ резко увеличена.

Тромбоцитопеническая пурпура отличается от менингококцемии:

—преимущественно постепенным началом;

—длительным хроническим течением;

—частыми кровотечениями, особенно из слизистой оболочки поло123 сти рта;

—локализацией сыпи преимущественно на коже туловища и сгиба123 тельной поверхности верхних конечностей;

—отсутствием в классических случаях поражений суставов и сер123 дечно-сосудистой системы;

—частым увеличением селезенки;