vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

265

— выраженной гипохромной анемией, тромбоцитопенией. Геморрагический васкулит, как и менингококцемия, может проте123

кать с лихорадкой, высыпаниями (иногда геморрагическими), артри123 тами. Однако он отличается тем, что:

—протекает более длительно;

—сыпь бывает преимущественно папулезная, уртикарная, эритематозная, лишь некоторые элементы приобретают геморрагический ха123 рактер;

—сыпь располагается симметрично, преимущественно на разгиба-

тельной поверхности конечностей, вокруг суставов;

—кровотечения не характерны;

—часто возникают серозные артриты;

—возможно увеличение селезенки;

—иногда возникают кровоизлияния в оболочки и вещество мозга с

соответствующими изменениями в спинномозговой жидкости;

— в крови выявляется незначительный лейкоцитоз или нормоцитоз.

3. М енингококковый менингит (менингоэнцефалит). Менингеаль123 ный синдром появляется при многих патологических состояниях. Он может быть обусловлен воспалительным процессом в мозговых оболо123 чках (менингит), токсическим раздражением их с нарушением ликвородинамики, отеком (менингизм), очаговым поражением сосудов.

Причиной воспалительных изменений наиболее часто бывают бак123 терии (гнойное воспаление) или вирусы (серозное). Явлениями менингизма могут сопровождаться многие инфекционные заболевания, про123 текающие с выраженным токсикозом (грипп, тяжело протекающая пневмония, сальмонеллез и др.).

Исследование спинномозговой жидкости при менингеальном син123 дроме обязательно. Даже при наличии четких клинических и лабора123 торных данных, позволяющих верифицировать заболевание, при кото123 ром появился менингеальный синдром (энтеровирусные заболевания, грипп, лептоспироз и др.), решить вопрос о характере возникающих на этом фоне поражений ЦНС (менингит? менингизм? кровоизлияние?)

не представляется возможным без спинномозговой пункции. И при яв123 ной клинике менингококкового менингита (менингоэнцефалита), под123 твержденного выделением возбудителя из носоглотки, пункция необ123 ходима для определения давности процесса, его тяжести.

Основные дифференциально-диагностические признаки, на кото123 рые следует обращать внимание при исследовании спинномозговой жидкости, представлены в табл. 12.

При проведении спинномозговой пункции необходимо соблюдать ряд правил.

Так, перед пункцией больной должен быть осмотрен окулистом: при застойном соске зрительного нерва от нее следует временно воздер123 жаться, назначив сначала дегидратационную терапию. Если все же ее

N)

Os

O N

Т а б л и ц а 12. Важнейшие изменения в спинномозговой жидкости при поражениях ЦНС различной

этиологии, имеющие дифференциально-диагностическое значение

					Гнойный бак321
	Нормальная		Серозный	Серозный	териальный (в	Субарахнои-
Признаки	спинномозговая	Менингизм	вирусный	туберкулезный	том числе ме-	дальное крово123
	жидкость		менингит	менингит	нингококко-	излияние
					вый) менингит
Цвет,	Бесцветная,	Бесцветная,	Бесцветная,	Бесцветная,	Белесоватая	Кровянистая,
прозрачность	прозрачная	прозрачная	прозрачная	опалесцирую-	или зеленова123 по отстаива123
			или опалесци-	щая (редко	тая, мутная	нии ксанто-
			рующая	ксантохром-		хромная
				ная)
Давление (кПа)	1,3—1,8	Незначитель321 Повышено		Резко	Резко	Повышено
		но повышено		повышено	повышено
Цитоз,	Единичные	Единичные	Лимфоцитар321	Лимфоцитар321	Нейтрофилов Лейкоциты
(в 1 мкл), состав лейкоциты		лейкоциты	ный цитоз (до	ный цитоз	до 90 %, ци123	(нейтрофилы
			300—400)	(50—500)	тоз — от со123	и лимфоци123
					тен до тысяч	ты), эритроци123
						ты свежие и
Белок, г/л						измененные
	0,16—0,33	0,16—0,45	0,33—1	1—9 и больше	0,66—16,0	0,66—16,0
Диссоциация	Нет	Нет	Клеточно­	Белково­	Клеточно­	Клеточно­
между количе123			белковая	клеточная	белковая	белковая
ством белка и
клеток
Реакция Панди	+	+	+	+ + +	+ + + +	+ —
Реакция Нон321	---	---	+ (+ +)	(+ + + +)	(+ + + +)	+ + +
не—Апельта
Сахар, ммоль/л	2,22—3,33	Норма	Норма	Снижен	Умеренно	Норма
Фибринозная					снижен
			В 3—5%	В 30—40%	Грубая, ча321
пленка			случаев	случаев	ще — в виде
					осадка

ЧАСТЬ СПЕЦИАЛЬНАЯ

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

267

необходимо произвести по жизненным показаниям, спинномозговую жидкость следует выпускать редкими каплями, под прикрытием мандрена, чтобы избежать вклинения.

Одномоментно следует выпускать не более 3—5 мл жидкости и не делать пункцию часто (ежедневно), так как это приведет к компенса123 торной гиперпродукции спинномозговой жидкости.

На основании только клинических признаков провести дифферен123 циальную диагностику между вирусным и бактериальным менингита123 ми (менингоэнцефалитами) в подавляющем большинстве случаев не представляется возможным. Поэтому исследование спинномозговой жидкости может играть решающую роль. Однако туберкулезный ме123 нингит и субарахноидальное кровоизлияние имеют некоторые кли123

нические отличия, позволяющие подумать об этой патологии еще до того, как будет произведена спинномозговая пункция.

Так, при туберкулезном менингите в отличие от менингококково-

го:

—часто имеются указания на перенесенный туберкулез (туберку123 лезный менингит всегда бывает вторичным);

—при осмотре обнаруживаются признаки поражения легких, а иногда и лимфатических узлов;

—заболевание начинается постепенно, все клинические симптомы (головная боль, тошнота, рвота, менингеальные знаки) нарастают по123 степенно;

—температура тела также нарастает постепенно, редко достигая

высоких показателей;

—явления назофарингита не характерны;

—нередко выявляется поражение черепных нервов (VI—VIII пары);

—заболевание имеет тенденцию к длительному, упорному течению. При субарахноидальном кровоизлиянии:

—следует обращать внимание на возраст больных, этот патологиче123 ский процесс развивается преимущественно у лиц пожилого возраста;

—в анамнезе часто имеются указания на наличие хронических за123 болеваний сосудов или на предшествовавшие данному заболеванию различные провоцирующие факторы (физические нагрузки, стрессы и

т.д.);

—заболевание возникает остро, внезапно, в виде «удара»;

—нередко с первых же минут болезни возникает спутанность или даже потеря сознания, возможны судороги;

—температура тела нормальная в первые дни болезни, в дальней123 шем (с 3—4-го дня) может повышаться до субфебрильной;

—часто в ранние сроки можно выявить очаговые симптомы (их ло123 кализация и выраженность зависят от локализации и обширности зо123

ны поражения ЦНС).

При различных коматозных состояниях, которые сопровождают

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

268

тяжелое течение сахарного диабета, почечной и печеночной недостато321 чности, может возникнуть менингеальный синдром.

Общими признаками коматозных состояний и менингита (менинго123 энцефалита) являются нарушения сознания, дыхания и сердечной дея123 тельности, судороги, появление менингеальных симптомов и очаговой церебральной симптоматики.

При уремической коме в анамнезе имеются указания на болезнь почек. С развитием уремии появляются сонливость, беспокойство, су123 дорожные подергивания мышц лица, конечностей. Сухожильные рефлексы высокие. В крови повышен уровень мочевины, креатинина. Определяются низкая относительная плотность мочи (1006— 1010), альбуминурия, гематурия. В периферической крови — анемия, лейко123 цитоз.

При диабетической (гипергликемической) коме в анамнезе име123

ются указания на сахарный диабет. Она развивается постепенно, начи123 наясь со слабости, головокружения, головной боли. Температура нор123 мальная или снижена. Затем возникают нарушение сознания, рас123 стройство дыхания (по типу Куссмауля). Лицо бледнеет. Появляется запах ацетона изо рта. Кожа сухая, в области ладоней, стоп слегка желтушна. Гипотония глазных яблок, мышц, гипорефлексия — характер123 ные признаки. Развивается артериальная гипотензия, возможно разви123 тие коллапса. Бывают задержка мочи или непроизвольное мочеиспус123 кание. Содержание сахара в крови значительно повышено. Сахар поя123 вляется в моче в сочетании с повышенным количеством лейкоцитов, эритроцитов, белка. В периферической крови — лейкоцитоз.

Гипогликемическая кома развивается при передозировке инсули123 на или при особой к нему чувствительности. Характерны резкая общая слабость, раздражительность, чувство голода, головокружение, сердце123 биение, иногда аритмия, тремор, усилено потоотделение. В дальней123 шем появляются психические расстройства, бред, судороги, паралич сфинктеров, артериальная гипотензия. Реакция мочи на сахар отрица123 тельная. Запах ацетона изо рта отсутствует. Не характерны гипотония глазных яблок, нарушение дыхания по типу Куссмауля.

Кома на фоне ВГ развивается обычно постепенно, она также со123 провождается потерей сознания, двигательным возбуждением, может появиться менингеальный синдром. Поставить диагноз проще, если все эти изменения происходят на фоне выраженной желтухи, гепатоспленомегалии и сопровождаются повышением активности печеночных цитолитических ферментов. При спинномозговой пункции (если в этом возникает необходимость) можно получить жидкость, практичес123 ки соответствующую той, какая бывает при менингизме.

Следует помнить и о других, более редко встречающихся комах (эк123 лампсическая, алкогольная, малярийная и др.).

Лечение. В лечении различных форм менингококковой инфекции

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

269

важнейшую роль играют антибактериальные препараты. Выбор их, до321 за, длительность курса лечения определяются чувствительностью ме123 нингококка к данному препарату, клинической формой заболевания, тяжестью течения.

I. Л окализованны е формы. Санацию бактерионосителей можно проводить в домашних условиях, больных с менингококковым назофарингитом следует госпитализировать с учетом непредсказуемости дальнейшего развития инфекционного процесса.

Эти©тропную терапию можно проводить левомицетином (0,75 г 4 раза в сутки) или ампициллином (0,5 г 4 раза в сутки), длительность ле123 чения 5 дней. Все меньшей популярностью пользуются сульфанилами123 ды из-за частого развития вызываемых ими различных побочных реак123 ций, низкой чувствительности к ним менингококков. По эффективно123 сти они уступают антибиотикам. При назофарингите одновременно с антибактериальными средствами назначают полоскание горла раство123 рами фурацилина, гидрокарбоната натрия. С учетом наличия у менин123 гококка аллергизирующего фактора из патогенетических средств мож123 но назначить диазолин или тавегил. Контрольный бактериологический посев следует делать не ранее чем через 2 дня после окончания курса лечения антибактериальными препаратами.

И. Генерализованные формы. Больные с генерализованными фор123 мами подлежат срочной госпитализации в инфекционные стационары, желательно в реанимационные отделения или палаты интенсивной те123 рапии, где им обеспечивается постоянное круглосуточное наблюдение. Режим строгий постельный.

Менингококцемия. Желательно, чтобы больные с таким диагнозом доставлялись в стационар шоковой бригадой, поскольку сама транс123 портировка больного может сопровождаться бурным прогрессирова123 нием заболевания. Главное на догоспитальном этапе — не допустить развитие ИТШ. Врач скорой помощи не должен начинать антибактери123 альную терапию до поступления больного в стационар, а глюкокорти123 костероиды (не менее 40—60 мг преднизолона внутривенно) следует ввести перед транспортировкой.

Этиотропная терапия. При выборе антибактериального препарата следует помнить о спектре чувствительности менингококка, характере действия препарата. Наиболее эффективен пенициллин, оказывающий выраженное бактерицидное действие на менингококк. Однако именно высокая активность препарата требует большой осторожности при назначении его больным с менингококцемией, особенно сопровож123 дающейся развитием ИТШ, так как лечение пенициллином может усу123 губить явления шока. Не рекомендуется назначать и другие препа123 раты, обладающие бактерицидным действием, из-за возможности уси123 ления эндотоксических реакций.

Значительно менее выражено бактерицидное действие на менинго­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

270

кокк при применении обычных терапевтических доз левомицетина. Поэтому ему отдают предпочтение. Обычно назначают левомицетина сукцинат (суточная доза до 4 г, вводят равными частями через каждые 6—8 ч внутримышечно или внутривенно).

В первые дни заболевания антибиотики, как и другие препараты, следует вводить внутривенно. Чтобы обеспечить постоянный доступ к вене (локтевой или подключичной), проводят катетеризацию.

Длительность курса лечения — не менее 10—12 дней. При явном улучшении состояния больного можно перейти на внутримышечное введение антибиотика. Если необходимо пролонгировать антибактери123 альную терапию, можно через 7—10 дней заменить один антибиотик другим. Эффективен при лечении менингококцемии тетрациклин (25 мг/кг массы тела больного в сутки), но внутримышечное введение его весьма болезненно, а внутривенное нередко вызывает флебиты. Пероральное применение антибиотиков при менингококцемии неце123 лесообразно, так как нарушается всасывание препаратов.

Патогенетическая терапия. Дезинтоксикационную терапию осу123 ществляют солевыми растворами («Ацесоль», 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера). При необходимости проводят коррекцию КОС и электролитов. Общее количество введенной жидкости должно состав123 лять около 40 мл/кг массы тела в сутки. Если рвоты нет и больной мо123 жет пить, внутривенное введение растворов желательно ограничить и перейти на пероральную детоксикацию. Обязательно в ходе лечения следить за водным балансом, учитывая возможность задержки жидко123 сти в организме с последующим развитием отека легких и мозга. Неце123 лесообразно применение на фоне выраженных микроциркуляторных нарушений коллоидных растворов (реополиглюкин, полиглюкин), так как они способствуют развитию отека легких и сердечной недостаточ123 ности. Иногда может возникнуть необходимость в назначении моче123 гонных средств, с этой целью внутривенно вводят лазикс. Внутривен123 ное введение гепарина (10 ООО — 20 000 ЕД в сутки) на ранней стадии ИТШ препятствует развитию ДВС-синдрома; в дальнейшем лечебную тактику будут определять характер и глубина коагуляционных наруше123 ний.

При менингококцемии применение глюкокортикостероидов обяза123 тельно, так как это мощное противовоспалительное и противоаллерги123 ческое средство. Необходимо также учитывать, что при поражении надпочечников необходима заместительная терапия.

Особенно важно выбрать адекватную дозу глюкокортикостероидов при тяжелом течении менингококцемии в первые дни (часы) болезни, когда гипофункция надпочечников может быть связана со стрессом. В этих случаях иногда необходимо назначать преднизолон в очень боль123 шой дозе — по 30—60 мг, а иногда и более через каждые 40—50 мин до стабилизации АД. От допамина лучше в это время воздержаться. Такая

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

271

массированная гормональная терапия редко бывает необходима более 1—2 дней, затем быстро, в течение 1—2 дней, дозы глюкокортикосте123 роидов снижают до 30—40 мг в сутки. Обычно большие дозы глюко123 кортикостероидов бывают необходимы лишь при развитии или угрозе развития ИТШ. Если снижение АД связано с заболеванием сердца (фо123 новым или возникшим в ходе данного инфекционного процесса), то водно-солевые растворы следует применять осторожно, так как увели123 чивается опасность развития отека легких. Целесообразно назначение дигиталиса в обычных терапевтических дозах. Показана оксигенотерапия.

При менингококковом менингите (менингоэнцефалите) эффектив123 ность лечения в значительной мере определяется ранним назначением антибиотика: если лечение начато с первого дня болезни, то заболева123 ние может принять абортивное течение, а спинномозговая жидкость останется серозной.

При проведении антибактериальной терапии этим больным следует соблюдать ряд правил:

—выбранный для лечения антибиотик должен хорошо проникать через гематоэнцефалический барьер, обладать минимальной токсично123 стью для ЦНС и всего организма, к нему не должен быть резистент123 ным менингококк;

—не следует применять комбинации антибиотиков, так как это со123 провождается усилением токсического действия на ЦНС;

—не следует вводить антибиотик непосредственно в спинномозго123 вой канал, так как это может привести к усилению местных токсичес123 ких реакций (возможны судороги на этом фоне) и способствовать поз123 же развитию вентрикулита;

—в ходе лечения нельзя уменьшать дозу препарата, так как и без того при уменьшении воспаления снижается проницаемость гематоэнцефалического барьера и, следовательно, концентрация антибиотика в спинномозговой жидкости;

—при назначении мочегонных средств (а это обязательный компо123 нент медикаментозной терапии при менингите) быстрее уменьшается концентрация антибиотика в спинномозговой жидкости, поэтому ин123 тервалы между введением препарата должны быть короче;

—длительность антибактериальной терапии должна быть не менее 10— 12 дней. Показанием к ее отмене (в комплексе) являются нормали123 зация температуры, исчезновение менингеальных знаков, санация спинномозговой жидкости.

Препаратом выбора является пенициллин. Его назначают в суточ123

ной дозе до 24 ООО ООО ЕД (большие дозы уже могут оказать токсичес123 кое действие), интервал между введением доз — не более 3 ч. Следует чередовать калиевую и натриевую соль пенициллина, чтобы избежать гиперкалиемии. В такой же дозе можно назначать пенициллин G, при

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

этом уменьшается частота инъекций (2—4 раза в сутки). Эффективен и ампициллин в суточной дозе до 400 мг/кг массы тела больного.

При непереносимости пенициллина можно назначать левомицетина сукцинат растворимый (до 4 г в сутки), оксациллин (до 300 мг/кг массы в сутки с интервалами между введениями не более 3 ч, но он хуже про123 никает через гематоэнцефалический барьер, оказывая к тому токсиче123 ское действие на клетки головного мозга). Можно назначить тетрацик123 лин внутривенно, он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Эффективны также цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон, цефотаксим). Обладая широким спектром действия, они по123 казаны в тех случаях, когда еще не уточнена этиология гнойного ме123 нингита.

Патогенетическая терапия включает применение глюкокортикосте123 роидов, предпочтительнее дексаметазон (выпускается в ампулах, со123 держащих в 1 мл 0,004 г препарата). Он обладает способностью купи123 ровать отек мозга, не вызывает задержку солей и воды в организме. Минимальная суточная доза — 2—3 мг (до 8—10 мг), вводить его мож123 но внутривенно. Вопрос о длительности гормонотерапии решают инди123 видуально, но обычно бывает достаточно 4—6 дней. Обязательно на123 значают мочегонные средства, при этом осмотические диуретики (15 % раствор маннитола, 30 % раствор мочевины) следует сочетать с лазиксом, эуфиллином. Можно использовать 20 % раствор альбумина, если нет признаков сгущения крови. Осуществляют парентеральную деток123 сикацию солевыми растворами, при необходимости — коррекцию КОС. Показана оксигенотерапия.

При лечении комбинированной формы (менингококцемия + ме123 нингоэнцефалит) любой препарат оценивают применительно к каждо123 му из этих двух патологических состояний, учитывая степень тяжести каждого из них.

Так, например, среди этиотропных средств предпочтение следует отдать левомицетина сукцинату, так как он все же проходит через ге123 матоэнцефалический барьер и не усиливает явления эндотоксикоза (так как на менингококк он действует преимущественно бактериостатически). Можно назначать тетрациклин. Пенициллин предпочти123 тельнее других препаратов, если менингококцемия не сопровождает123 ся ИТШ. Введение растворов следует уменьшить с учетом поражения ЦНС. От назначения эуфиллина следует воздержаться, так как давле123 ние и без того имеет тенденцию к снижению. Не назначать мочегон123 ные средства, пока не стабилизируется АД. Исключить мочевину из лечебных средств, так как при менингококцемии могут поражаться почки.

Выбор дозы гормонов и длительности курса лечения определяются состоянием надпочечников, вероятностью развития ИТШ и других ос123 ложнений.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

273

Таким образом, единой схемы лечения при смешанных формах быть не может.

Следует помнить, что чем больше медикаментов получает больной, тем больше вероятность побочных реакций (токсических, аллергичес123 ких).

Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов, перенесших генерализованные формы менингококковой инфекции, выписывают после полного клинического выздоровления, но не ранее чем через 3 нед от начала болезни. Все, перпенесшие менингит, должны находить123 ся под наблюдением невропатолога и участкового врача не менее 2 лет. При благоприятном исходе болезни обследование проводят в течение первого года 1 раз в 3 мес, в течение второго года — 1 раз в б мес. При наличии остаточных явлений назначают соответствующее лечение.

Профилактика. Общая профилактика сводится к своевременному выявлению, изоляции и лечению больных с различными формами ме123 нингококковой инфекции, мероприятиям в очаге (санитарная обработ123 ка, наблюдение за контактными).

Специфическая профилактика обеспечивается вакцинацией. Изго123 товлены вакцины, содержащие капсульный полисахарид менингокок123 ков типа А, С, У, W135. Имеются моновакцины (А и С), бивалентные вакцины (А+ С), квартавакцины (A+ C + y+W135).

Вводят вакцину однократно внутримышечно, доза зависит от воз123 раста. Слабый иммунный ответ вырабатывается у детей в возрасте до 2 лет, что объясняется несовершенством иммунной системы. В осталь123 ных возрастных группах получен хороший эффект: А-вакцина обеспе123 чивает защиту на 2 года, С — на 2—4 года.

Против менингококков типа В вакцины пока нет, что объясняется слабой иммуногенностью этого возбудителя.

Целесообразность проведения экстренной профилактики контакт123 ным антибиотиками или сульфаниламидами признается не всеми.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

274

Легионеллез

Легионеллез — острое инфекционное заболевание с ка321

пельным механизмом передачи, вызываемое легионеллами и характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений — от субклинических или относительно легко

протекающих респираторных заболеваний до тяжелой па123 тологии легких, нервной системы, пищеварительного тра123 кта и др. (лат. — iegione/iesis, англ. — legioneJIa infections, fegioneilesis).

Термины «болезнь легионеров» (legionnaires disease — англ.), «питтсбургская пневмония» (Pittsburg pneumonia — англ.), «лихорадка Понти123 ак» (Pontiac fever — англ.) являются не синонимами, а обозначениями клинических форм инфекции, вызываемой легионеллами.

Краткие исторические сведения. Впервые вспышка легионеллеза была зарегистрирована в Филадельфии (США) в июле-августе 1976 г. Болезнь охватила главным образом участников конгресса организации «Американский легион», что обусловило в дальнейшем ее название «болезнь легионеров». Заболел 221 человек, из них 34 — умерли. Забо123 левшие проживали в отеле «Белью-Стратфорд» или поблизости и посе123 щали заседания конгресса. Через 5 мес L.Mc Dade (1977) выделил неиз123 вестную ранее грамотрицательную палочку из легочной ткани челове123 ка, умершего во время вспышки. Этиологическая роль выделенного микроорганизма была доказана ретроспективно при изучении ранее взятых сывороток больных, в которых был выявлен высокий уровень специфических антител к выделенному новому микроорганизму. Рет123 роспективное изучение сывороток, хранившихся в Центре по конт123 ролю за болезнями в г. Атланте (США), показало, что тот же возбуди123 тель послужил причиной возникновения не расшифрованных ранее ОРЗ в Вашингтоне (1965), в г. Понтиак штата Мичиган (1968), в г. Бенидорм в Испании (1973). В последующие годы около 200 вспышек забо123 леваний со сходной клиникой были зарегистрированы в США, Велико123 британии, Испании, Италии, Франции, Швеции, ФРГ, ЮАР, Нидерлан123 дах, Греции и других странах мира. В ноябре 1978 г. на Международ123 ном симпозиуме по болезни легионеров, проходившем в г. Атланте (США), для возбудителя новой инфекции было предложено название Legionella pneumophila. Позже была установлена серологическая неод123 нородность легионелл.

Актуальность. Легионеллезы регистрируются практически во всех странах мира и наносят обществу значительный экономический ущерб, что обусловлено длительной временной утратой трудоспособ­