4.Острая пневмония.Этиология.Классификация.Патогенез.

Этиология: Пневмококк, стафилококк, стрептококк, вирусы, микоплазма, хламидии, легионелла и др.

Патогенез. Основной путь проникновения микробов - бронхолегочный с последующим распространением инфекта в респираторные отделы. Может быть гематогенный путь распространения, а также лимфогенный, но очень редко. Попадая в респираторные бронхиолы, инфекционный агент распространяется за их пределы, вызывая воспаление в паренхиме легких (т.е. пневмонию). При распространении бактерий и отечной жидкости через поры альвеол в пределах одного сегмента возникает сегментарная пневмония, а при более бурном распространении - долевая (крупозная) пневмония. Там же в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. На рентгенограммах это проявляется расширением корней легкого. Прогрессирует кислородная недостаточность. Развиваются изменения со стороны ЦНС, ССС, ЖКТ, нарушаются обменные процессы, прогрессирует ДН.

Различают 3 степени дыхательной недостаточности.

1. При I степени поражение легких клинически компенсировано гипервентиляцией. Отсутсвуют расстройства гемодинамики и акта дыхания.

2. При II степени - имеются клинические и лабораторные признаки нарушения внешнего дыхания и гемодинамики, механики дыхания, но они субкомпенсированы.

3. При III степени - декомпенсация как внешнего дыхания и гемодинамики, так и механизма дыхания.

Классификация.

Морфологическая форма	По условиям ин­фицирования	Течение	Осложнения
			Легочные	Внелегочные
■ Очаговая ■ Сегментарная ■ Очагово - сливная ■ Крупозная ■ Интерсти- циальная	- внебольничная - Госпитальная -приперина­тальном инфици­ровании - у больных с иммунодефици­том	■Острая ■Затяжная	■ Синпневмонический плеврит ■ Метапневмонический плеврит ■ Легочная де­струкция ■ Абсцесс легкого ■ Пневмоторакс ■ Пиопневмоторакс	■Инфекционно - токсический шок ■ДВС-синдром ■Сердечно-сосудистая недостаточность ■Респираторный дистресс-синдром взрослого типа

5.Острая пневмония у детей раннего возраста.Клиника,диагностика,дифференциальный диагноз,лечение,осложнения.

Пневмония - острое воспалительное заболевание легких. Пневмония может быть вызвана бактериальными, вирусными, хламидийными, микоплазменными, паразитарными возбудителями, химическими воздействиями, аллергическими факторами.

По морфологическим формам различают:

• очаговую;

• очагово-сливную;

• сегментарную;

• крупозную;

• интерстициальную

Течение пневмонии может быть:

• острым (до 6 недель);

• затяжным (от 6 недель до 8 месяцев).

Пневмония может быть неосложненной и осложненной.

Тяжесть пневмонии обусловлена выраженностью клинических проявлений и (или) осложнений. Формулировка полного диагноза должна включать наряду с указанными параметрами данные о локализации пневмонического процесса, сроки от начала болезни и при возможности этиологии.

Клиника неосложненной пневмонии

Диагностические критерии очаговой пневмонии:

• кашель;

• одышка (более 60 в минуту у детей до 2-х лет);

• участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

• выраженные симптомы интоксикации;

• локальные изменения (крепитация, мелко- среднепузырчатые хрипы, укорочение легочного звука или коробочный звук);

• инфильтративные тени на рентгенограмме, имеющие нечеткие очертания;

• изменения в общем и биохимическом анализе крови воспалительного характера.

Диагностические критерии сегментарной пневмонии:

• выраженный токсикоз с эксикозом;

• одышка;

• выраженные признаки дыхательной недостаточности;

• перкуторно - укорочение легочного звука над легкими переходящими в тупость;

• аускультативно - ослабленное или бронхиальное дыхание над пораженными участками легкого, влажные хрипы не характерны;

• на рентгенограмме интенсивное затемнение в области одного, двух и более сегментов легкого.

Диагностические критерии интерстициальной пневмонии:

• острое начало;

• частый, мучительный со скудной мокротой кашель;

• одышка (80-100 в минуту);

• эмфизематозное вздутие грудной клетки;

• перкуторно - коробочный звук;

• при аускультации - жесткое дыхание, хрипов мало;

• на рентгенограмме - явления эмфиземы, ячеистость, картина “ватного легкого”.

Особенности пневмоний в раннем возрасте:

• в подавляющем большинстве случаев пневмония развивается на фоне ОРВИ;

• по частота наиболее часто встречаются сегментарные (45-66% у детей старше года), очаговые (30-40%) от общего числа пневмоний;

• на первом году жизни чаще двусторонние пневмонии;

• выраженные симптомы интоксикации, эксикоз;

• выраженные симптомы ДН;

• склонность к ателектазированию;

• склонность к затяжному течению;

• у детей с ЭКД протекает с обструктивным компонентом;

• склонность к деструктивным процессам;

• интерстициальная пневмония чаще регистрируется у детей раннего возраста.

Осложнения.

Легочные:

• синпневмонический плеврит - клиническая картина в большинстве случаев не отличается от таковой при острой пневмонии. Эти плевриты наблюдаются у детей всех возрастов, но чаще в раннем возрасте. У многих детей в начале болезни отмечаются сильные боли при дыхании, нередко с иррадиацией в живот. Сходство с картиной острого живота при практически неизмененной рентгенограмме в этом периоде нередко приводит больных на операционный стол. Обратное развитие плеврита либо идет параллельно пневмоническому процессу, либо задерживается. Полное рассасывание экссудата редко происходит быстрее, чем через 3-4 недели;

• метапневмонический плевит - наблюдается при пневмококковой инфекции у детей с конца первого года жизни и развивается на фоне обратного развития пневмонии или плеврита, после 1-2 дней нормальной или субфебрильной температуры. Появление метапневмонического плеврита сопровождается высокой лихорадкой, болями в животе и грудной клетке. Характерны гематологические сдвиги. До его развития обычно есть лейкоцитоз и умеренное повышение СОЭ. К 4-5 дню развития плеврита происходит рост СОЭ до 50-60 мм/час и снижение лейкоцитоза. В дальнейшем СОЭ снижается медленно, и к концу месяца цифры порядка 30-40 мм/час, не являются редкостью. У большинства больных лихорадка держится 7-10 дней, причем с 3-5 дня температура повышается на 3-4 часа в сутки. Низкий уровень фибринолитической активности крови, что типично для этой формы, способствует более медленному рассасыванию фибрина (1,5-2 мес. и более).

• легочная деструкция;

• абсцесс легкого;

• пневмоторакс;

• пиопневмоторакс.

Внелегочные:

• инфекционно-токсический шок;

• ДВС синдром;

• сердечно-сосудистая недостаточность;

• респираторный дистресс синдром взрослого типа.

Дифференциальный диагноз с бронхитом, бронхиолитом (см. выше).

Лечение. Постельный режим до улучшения общего состояния.

• Питание - полноценное, обогащенное витаминами.

• Антибиотикотерапия. Стартовым антибиотиком, учитывая этиологию пневмоний у детей старшего возраста, должен быть антибиотик пенициллинового ряда (ампициллин, ампиокс, оксациллин, карбинициллин), при отсутствии эффекта - смена на цефалоспорины 1-3 поколения, аминогликозиды. При подозрении на микоплазменную или хламидийную этиологию - макролиды (эритромицин, сумамед, ровамицин).

• Отхаркивающая терапия - бромгексин, мукалтин, амброксол.

• Фитотерапия - отвары девясила, чабреца, мать-и-матчехи, душицы, корень солодки, багульник)

• Витаминотерапия показана при затяжном или тяжелом, осложненном течении ОПН.

• Биопрепараты (лакто-, бифидумбактрин, бактисубтил) показаны, если ребенок получает несколько курсов антибиотиков.

• Физиолечение. А) Ингаляции содовым, соляно-содовым растворами. Б) Теплолечение (озокеритовые и парафиновые апликации). В) Массаж, гимнастика, постуральный дренаж, вибромассаж.

Показания к госпитализации:

• ДН II-III степени;

• токсико-септические формы заболевания;

• подозрение на деструкцию легочной ткани;

• наличие у ребенка рахита, гипотрофии, аномалий конституции, недоношенность;

• новорожденные;

• интерстициальные пневмонии;

• рецидивирующее течение заболевания;

• дети из сельской местности.

Режим. Постельный у ребенка старше года на весь лихорадочный период, частые проветривания комнаты. При легком течении пневмонии питание ребенка должно соответствовать возрасту, количество жидкости в сутки: а) для детей до года 140-150 мл/кг; б) старше года - к пищевому рациону + морсы, оралит, регидрон. При тяжелом течении объем пищи 50-60% от должного с допаиванием до нормального объема овощными отварами, оралитом.

Антибиотикотерапия.

Детям первого полугодия - ампиокс, цефалоспорины. Детям старше 6 мес. - пенициллиновый ряд, откашливающая терапия, витаминотерапия (А,Е,С,В1, В6), отвлекающая терапия, физиотерапия (соляно-щелочные ингаляции, при снижении температуры ДМВ на грудную клетку, парафиновые аппликации), ЛФК, массаж грудной клетки.

Показания к инфузионной терапии:

1. выраженный токсикоз и эксикоз, нейротоксикоз;

2. угроза ДВС;

3. выраженные метаболические сдвиги;

4. выраженный обструктивный синдром.

При токсикозе I степени и гиперкоагуляции используются растворы (реополиглюкин, плазма, альбумин, 10% раствор глюкозы). Объем жидкости внутривенно равен 30% от рассчитанной суточной водной нагрузки. При токсикозе II степени и коагулопатии потребление к растворам добавляется эритроцитарная масса, а объем инфузионной терапии равняется 50% от рассчитанного объема (1/2 от физиологической потребности и продолжающихся физиологических потерь). При III степени токсикоза - альбумин нельзя использовать, а к базисным растворам добавляется антигемофильная плазма. Суточный объем жидкости составляет 1/3 физиологической потребности и продолжающихся физиологических потерь и полностью вводится внутривенно.

Пневмонии в раннем возрасте дифференцируют с бронхитом, бронхиолитом, затяжной сердечной недостаточностью.

Профилактика. сводится к профилактике рахита, хронических расстройств питания, диатезов, организации закаливания, оздоровлению быта.

6.Атопический дерматит.Этиология.Патогенез.Клиника,диагностика,лечение.