Ситуационная задача №60

Больной Н. 65 лет, сторож продуктового склада, где отмечено много крыс. Заболел остро с озноба, быстрого повышения температуры, мышечных болей. На 3-й день болезни появилась яркая желтушность кожи и слизистых, увеличилась печень и селезенка, моча приобрела темный цвет. Дважды было обильно носовое кровотечение. Поступил на 7-й день болезни в сопорозном состоянии; за сутки выделил всего 50 мл мочи, которая имела вид густой темно-коричневой жидкости. Остаточный азот крови 280 ммоль/л, мочевина крови 28 ммоль/л. Какой ваш предварительный диагноз заболевания? Какие развились осложнения основного заболевания? Дайте обоснование, проведите д/д. Составьте план обследования и лечения больного. Выпишите рецепт на одно из назначенных этиотропных лекарственных средств.

Решение

Диагноз: «Лептоспироз, смешанная форма, фаза разгара заболевания, тяжелое течение, осложненная острой почечной недостаточностью,» поставлен на основании:

1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

• Начальный период заболевания:

• заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов интоксикационного синдрома – озноб, быстрое повышение температуры, симптомов миалгического синдрома -мышечные боли,

• Период разгара заболевания:

• появление на 3 д.б. симптомов синдрома желтухи - желтушность кожи и слизистых, на 7 д.б.- темная моча

• появление на 3 д.б. симптомов гепатолиенального синдрома - увеличение печени и селезенки

• появление на 3 д.б. симптомов геморрагического синдрома - 2 эпизода носового кровотечения

• появление на 7 д.б. почечного синдрома: анурии, сопора.

• 2. Эпид. анамнеза: больной работает сторожем продуктового склада, где отмечено много крыс (а грызуны являются источниками лептоспироза) заражение чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных, заболевание носит профессиональный характер.

• 3. Данные лабораторных анализов:

• Гиперазотемия – Остаточный азот крови 280 ммоль/л, мочевина крови 28 ммоль/л – показатели почечной недостаточности

План обследования:

6. Специфическая диагностика:

Т.к. больной поступил на 7 день заболевания, то стоит использовать серодиагностику:

• кровь на определение титра антител к лептоспирам в реакции микроагглютинации лептоспир, используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней). Нарастание титра должно быть не менее чем 3-4 раза.

7. Неспецифическая диагностика:

• ОАМ

• Проба по Зимницкому

• Полный анализ крови

Биохимический анализ крови – ФПП (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, осадочные пробы, остаточный азот, мочевина , креатинин, К⁺, Na⁺, Cl^-, КЩР)

• Коагулограмма

• Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

• Анализ мочи по Нечипоренко

• УЗИ почек и ОБП

План лечения

Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям.

• Строгий постельный режим

• Диета –парентеральное питание.

• Этиотропная терапия:

Пенициллин по 2 млн. ЕД 6 раз в день в/м (сут доза 12 млн ЕД) весь лихорадочный период и 2-3 дня нормальной температуры

• Патогенетическая терапия:

2. Противовоспалительная терапия:

• Преднизолон 10 мг/кг/сут в/в

• 2. Дезинтоксикационная терапия:

• Гемодиализ

3.Коррекция острой почечной недостаточности:

Фуросемид 800 мг/сут

Глюкоза 20%-400 мл + 20 ЕД инсулина (для уменьшения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма).

Натрия гидрокарбонат 4%-150 мл в/в капельно (для устранения метаболического ацидоза).

4. Противошоковая терапия

Допамин в/в капельно 5 мкг/кг в мин до стойкой нормализации АД

4. Витаминотерапия

Аскорбиновая кислота 5% – 1 мл в/м 1р/сут

Дифференциальная диагностика

У данного пациента проводился дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

Грипп, тяжелое течение, осложненное ИТШ 2 степени и ГЛПС.

1. ГЛПС

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

- острое начало с развитием с 1 д.б. интоксикационного синдрома -озноб, повышение температуры тела,

- наличие почечного синдрома в виде анурии, сопора

- наличие симптомов геморрагического синдрома - 2 эпизода носового кровотечения

- данные лабораторных методов исследования - гиперазотемии крови

- сходство данных эпид.анамнеза: пребывание в очаге, контакт с продуктами контаминированными экскрементами и мочой грызунов.

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для ГЛПС характерны симптомы нарушения зрения по типу пелены перед глазами, для лептоспироза нет.

- для ГЛПС характерно появление симптомов полиурии на 9-12 д.б., для лептоспироза - на 5-6 неделе болезни

- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для лептоспироза и не характерные для ГЛПС- синдром желтухи

- данные лабораторной диагностики: для ГЛПС характерно определение специфическими методами диагностики АГ вируса гриппа и АТ к нему, для лептоспироза - определение АТ к лептоспирам

- различия в сезонности заболевания: для ГЛПС характерна летне-осенняя сезонность, для лептоспироза - весенне-летняя.

2. Грипп

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

- острое начало с развитием с 1 д.б. интоксикационного синдрома - озноб, повышение температуры тела,

-наличие симптомов геморрагического синдрома - 2 эпизода носового кровотечения

-Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для гриппа характерны боли в глазных яблоках, для лептоспироза нет.

- для гриппа характерно появление на 2-3 д.б. симптомов респираторного синдрома, для лептоспироза - продолжительность начального периода заболевания составляет от 1 до 7 дней

- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для лептоспироза и не характерные для гриппа - почечный синдром, синдром желтухи

- данные лабораторной диагностики: для гриппа характерно определение специфическими методами диагностики АГ вируса гриппа и АТ к нему, для лептоспироза - определение АТ к лептоспирам

- различия в результатах биохимического анализа крови: для гриппа характерно повышение белков острой фазы, для лептоспироза - помимо этого признаки гиперазотемии

- различия в данных эпид. анамнеза: для гриппа характерно предшествующее переохлаждение, контакт с больным человеком, для лептоспироза характерно - пребывание в очаге, контакт с контаминированными продуктами,

- различия в сезонности заболевания: для гриппа характерна зимне-весенняя сезонность, для лептоспироза - весенне-летняя.

Ситуационная задача № 61

Больная Ш. 51 года, кастелянша акушерской клиники, которая занимается сменой белья в родзале и палатах. Заболела 16.11. Появился озноб, ощущение давления и боли в глазных яблоках, шум в ушах, ломота во всем теле. К вечеру температура 38,8 С°, ночью не спала, головная боль очень сильная, диффузная. В последующие дни состояние тяжелое, температура 39 – 40 С°, сильная головная боль временами утихала лишь после приема анальгина. Была беспокойна, суетлива, плаксива, возбуждена. 21.11. на 6 день болезни обратилась к врачу и была направлена в данную больницу. Объективно: состояние довольно тяжелое, температура 38,8 С°. Возбуждена, лицо гиперемировано, склеры инъецированы. На коже туловища, конечностей имеется розеолезная полиморфная, обильная сыпь, язык суховат, обложен густо коричневатым налетом, задняя стенка глотки и слизистая мягкого неба гиперемированы. Сердце – тоны приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 118 уд/мин, АД 90/50. Легкие без изменений. Живот мягкий. Пальпируются печень и селезенка. С-м Пастернацкого – отрицательный. Анализ крови: лейк-8900, СОЭ-30мм, эоз-0%, сег.74%, лим-10%, мн-6%.

Ваш диагноз, его обоснование. Диф.диагностика. Составьте план обследования и лечения. Профилактические меры в очаге

.

Диагноз: Эпидемический сыпной тиф, тяжелое течение, фаза разгара заболевания.

4. В пользу диагноза: Эпидемический сыпной тиф, тяжелое течение, фаза разгара заболевания, свидетельствуют:

1.клинико-анамнестические данные: острое начало болезни с цикличностью течения и с развитием следующих синдромов:

• Интоксикационный синдром – повышение температуры тела с первого дня заболевания до 38.8 с повышением до 39-40°C (лихорадка 6 дней без тенденции к снижению), сильные, диффузные головные боли(утихали лишь временами после приема анальгина), озноб, ощущение давления и боли в глазах, шум в ушах, ломота во всем теле.

• Синдром экзантемы – на коже туловища и рук обильные множественные неяркие розеолезноподобные высыпания (появившиеся, видимо, на 6 день заболевания), гиперемия лица (симптом капюшона), симптом кроличьих глаз (инъекция склер), гиперемия задней стенки глотки и слизистой мягкого неба (энантема Розенберга-Винокурова-Лендорффа).

• Синдром поражения нервной системы – выраженная головная боль, беспокойство, суетливость, плаксивость, возбуждение.

• Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезенки

• Синдром поражения ССС – тахикардия, тенденция к гипотонии, тоны сердца приглушены

5. Эпид. анамнеза: пациенка работает кастеляншей акушерской клиники, занимается сменой белья в родзале, возможно имел место контакт с pediculus humanus corporis.

6. Лабораторных данных: в ОАК – нейтрофилез, лимфопения, анэозинофилия, повышение СОЭ.

План обследования:

Специфическая диагностика

• РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160) в парных сыворотках

• РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дней болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000)

Неспецифическая диагностика:

• общий анализ крови

• ОАМ

• Биохимический анализ крови (ФПП)

• Коагулограмма

• ЭКГ

План лечения:

1. режим постельный

2. диета – стол №15

3. Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат натрия в/в по 50 мг/кг веса тела 2 р/день, далее таблетки 0,5 г 4р/день(метациклин 0.3 г 2 р\д) до 3-5 дня нормальной температуры тела

4. Патогенетическая терапия

• Дезинтоксикационная:

Раствор хлорида натрия 0,9% – 400мл +фуросемид 40мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5% – 200 мл в/в капельно

• Коррекция гемостаза, профилактика тромбоэмболических осложнений

Реополиглюкин 200 мл в/в капельно

Гепарин в первые 2 дня в/в по 40 тыс ЕД в сутки (в 6 приемов), с 3 дня по 20 тыс ЕД в сутки (под контролем коагулограммы)

• Коррекция сердечно-сосудистых нарушений – преднизолон 5 мг/кг веса тела в/в 5 дней.

• Витаминотерапия

Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день

Дифференциальная диагностика

Эпидемический сыпной тиф	Брюшной тиф
Общие признаки
Наличие синдрома экзантемы, выраженного интоксикационного синдрома, гепатоспленомегалия, имеется нарушения сознания
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – работает кастеляншей, возможно заражение через вшей, преимущественно платяных.	Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит при употреблении зараженной воды или пищи.
Острое начало	Постепенное начало
Беспокойство,суетливость, плаксивость больной	Заторможенность больных с начала заболевания, помрачнение сознания
Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания	Характеристика сыпи: появляется на 8-10 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания
Лицо гиперемировано, симптом капюшона, Симптом кроличьих глаз, симптом Розенберга	Лицо чаще бледное
У данной пациентки лишь фулигинозный язык	Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом ,утолщен, отмечаются отпечатки зубов на боковых поверхностях языка, живот вздут, имеется симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара – чаще отмечается диарея
В легких хрипов нет	В легких – хрипы мелкопузырчатые (явления диффузного бронхита)
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню – 1:640, 1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более)	Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) Серологическая диагностика –РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА
В ОАК – нейтрофилез, анэозинофилия, лимфопения, повышение СОЭ	В ОАК –лейкоцитоз ,чаще нормоцитоз
Болезнь Брилля-Цинссера	Эпидемический сыпной тиф
Общие признаки
Схожая клиническая картина , цикличность заболевания
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – указание на перенесенный в прошлом тиф, пожилой возраст	Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит путем втирания фекалий вшей в повреждения кожи, нет указаний на перенесенный в прошлом тиф
Осложнения – могут быть единичные случаи тромбоэмболии	Осложнения –тромбофлебиты, эндартерииты, ТЭЛА, миокардиты, кровоизлияния в мозг, инфекционный психоз и т.д.
Характерно легкое течение и средней тяжести	Характерно более тяжелое течение, выраженное поражение нервной системы
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:10 240) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000)	РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню -1:640 ,1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более)
Эпидемический сыпной тиф	Эндемический сыпной тиф
Общие признаки
Острое начало заболевания, цикличность заболевания, наличие синдрома экзантемы, появление сыпи на 4-6 день, нет выраженных изменений со стороны различных органов и систем
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – работает кастеляншей, возможно заражение через вшей, преимущественно платяных.	Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит контактным путем при втирании в кожу фекалий инфицированных блох или при попадании их на конъюнктиву глаз, алиментарным путем при загрязнении пищевых продуктов мочой инфицированных грызунов и т.д.
Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания	Характеристика сыпи: появление на 4-6 день, элементы сыпи могут быть на лице, ладонях, подошвах, превращение розеол в папулы и отсутствие петехиальных элементов.
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню -1:640 ,1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более)	РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека, Музера (выраженное нарастание титра к риккетсиям Музера) в парных сыворотках
Поражение нервной системы характерно	Не характерно
У данной пациентки тяжелое течение	Чаще легкое и среднетяжелое течение

Профилактика и мероприятия в очаге:

Борьба со вшивостью, ранняя диагностика, изоляция и госпитализация больных сыпным тифом. При выявлении больного сыпным тифом или болезнью Бриля в течение 25 дней проводится наблюдение за контактными лицами с измерением температуры тела. Проводится камерная дезинфекция вещей. В приемном покое стационара проводится тщательная санитарная обработка больных, дезинсекция одежды больного.

Ситуационная задача № 62

Больной Ш. 45 лет поступил на стационарное лечение 6.02. в бессознательном состоянии. Со слов родственников заболел остро 5.02 с повышением температуры 39,5 С° , присоединились головная боль, озноб, была многократная рвота. Ночью появилось возбуждение, был беспокоен, хватался за голову.

При поступлении состояние крайне тяжелое, без сознания, двигательно беспокоен, бледный, пульс 52 уд. в мин., АД 170/90, число дыхательных движений 32 в мин., дыхание поверхностное. Менингиальные симптомы резко положительные.

Ваш предварительный диагноз? Какой синдром является ведущим? Обоснуйте клинический диагноз. Проведите диф. диагностику. Наметьте план обследования больного и его лечение.

Диагноз: Гематогенно-генерализованная форма менингококковой инфекции. Менингококковый менингит, тяжелая степень тяжести, молниеносное течение с синдромом набухания и отека головного мозга. В пользу диагноза свидетельствуют:

1. Клинико-анамнестические данные: острейшее начало заболевания с цикличностью процесса и присоединением следующих синдромов:

Менингеальный синдром: с первого дня заболевания общемозговые симптомы (головная боль, многократная рвота, психомоторное возбуждение, бред) и положительные менингеальные симптомы

Интоксикационный синдром – с первого дня заболевания высокая лихоралка(повышение температуры до 39,5°C), озноб, головная боль, бледность

Нарушение деятельности ССС – тенденция к брадикардии, гипертонии,

Нарушение деятельности дыхательной системы – тахипноэ, дыхание поверхностное.

5. Эпид.анамнеза: заболевание в феврале, а для менингококкового менингита характерна зимне-весенняя сезонность (пик заболеваемости в феврале-апреле).

План обследования

Специфическая диагностика:

• Бактериологический: посев крови, ликвора для определения менингококков при поступлении

• Серологический:кровь, ликвор на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения АГ менингококка при поступлении

• Бактериологическое исследование толстой капли крови

• Кровь, ликвор на реакцию ИФА со спецеф. антисыворотками

• Бактериологическое исследование носоглоточной слизи

Неспецифическая диагностика:

• ОАК

• ОАМ

• Исследование смж

• Биохимия крови: общий белок, СРБ, сиал.кислоты, креатинин, мочевина, ФПП, калии, натрий, хлор, магний, глюкоза

• Биохим.исслед.ликвора: белок, Панди, глюкоза, хлориды

• ЭКГ

• ЭЭГ

• КТ

• Коагулограмма:ПТИ, фибриноген, АЧТБ

План лечения:

Показана госпитализация в связи с тяжелым состоянием пациента, бессознательным состоянием, нозология инфекционного процесса и развившиеся осложнения, угрожающие жизни больного, лечение в условиях ПИТ

1. режим постельный, контроль показателей гемодинамики

2. парентеральное питание

3. этиотропная терапия: левомицитина сукцинат 50 мг\кг + физ.р-р 200 мл-вв капельно через каждые 6 часов-10 дней

4. патогенетическая терапия

• терапия ОНГМ:

дегидратация – фуросемид 1,0 мг/кг, повторить через 8 часов или маннитол 20% – 0,5мг/кг в/в

оксигенотерапия – 30-40% воздушная смесь

ГКС –преднизолон 3мг/кг/сут

Инфузионная терапия (коллоиды: кристаллоиды =1:2), объем -60 мл/час (до 20 кап/мин): раствор глюкозы 5%-400мл в/в, реополиглюкин -200мл.

• Оксибутират натрия 20% – 20мл

Дифференциальная диагностика

Менингококковый менингит	Пневмококковый менингит
Сходство
Выраженный менингеальный синдром, интоксикационный синдром, нарушение сознания, острое начало
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – зимне-весенняя сезонность	Особенности эпид. анамнеза – развитию способствуют старые травмы черепа, могут предшествовать пневмонии, гнойный отит
Очаговых поражений у данного больного нет	Очаговые поражения нервной системы в 1-2 дни заболевания
СМЖ – мутная, напоминает воду, забеленную молоком, резко увеличен цитоз от (1000 до 15000)×10^6/л, преобладание нейтрофилов (90-100%), увеличение белка до 1-3 г/л	СМЖ – мутная, зеленоватая, увеличен цитоз от (500 до 1500)×10^6/л, преобладание нейтрофилов (90-100%), увеличение белка до 1-10 г/л, снижение сахара, пневмококки
Обнаружение в ликворе или носоглотке менингококков, нарастание титра противоменингококковых антител	Бактериоскопия и посев на питательные среды ликвора, слизи из носоглотки, мокроты, серологически (РСК, РТГА, РНГА)
Менингококковый менингит	Острый лимфоцитарный хориоменингит
Сходство
Выраженный менингеальный синдром, интоксикационный синдром, нарушение сознания, острое начало, быстрое нарастание симптоматики, вплоть до отека и набухания головного мозга
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – зимне-весенняя сезонность	Особенности эпид. анамнеза – контакт с мышевидными грызунами, хомяками
Очаговых поражений у данного больного нет	Часто очаговые поражения
СМЖ – мутная, напоминает воду, забеленную молоком, резко увеличен цитоз от (1000 до 15000)×10^6/л, преобладание нейтрофилов (90-100%), увеличение белка до 1-3 г/л	СМЖ вытекает под высоким давлением, прозрачная, реже – опалесцирующая, цитоз до 2000×10^6/л, преобладание лимфоцитов (до 70-90%), в 2-4 раза увеличивается белок, сахар снижен
Обнаружение в ликворе или носоглотке менингококков, нарастание титра противоменингококковых антител	Выделение вируса и выявление нарастания титра специфических антител в 4 раза и более (РСК)
ОАК – нейтрофильный гиперлейкоцитоз, повышение СОЭ	ОАК –лимфоцитоз, лейкопения.
Менингококковый менингит	Геморрагический инсульт
Сходство
Выраженный менингеальный синдром, нарушение сознания, острое начало, быстрое нарастание симптоматики, многократная рвота, не приносящая облегчения, расстройство дыхания и сердечной деятельности
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – зимне-весенняя сезонность	Особенности анамнеза – аневризмы сосудов головного мозга, артериальная гипертензия, внезапное начало после физических и нервных перегрузок
Очаговых поражений у данного больного нет, судороги отсутствуют	Быстрое развитие очаговых поражений, клонические и тонические судороги, повышение сухожильных рефлексов
Лихорадка обязательна	Лихорадка может быть (но чаще на субфебрильном уровне)
Зрачки без изменений	Зрачок на стороне кровоизлияния может быть расширен
СМЖ – мутная, напоминает воду, забеленную молоком, резко увеличен цитоз от (1000 до 15000)×10^6/л, преобладание нейтрофилов (90-100%), увеличение белка до 1-3 г/л	СМЖ – эритроциты, цитоз умеренный
Обнаружение в ликворе или носоглотке менингококков, нарастание титра противоменингококковых антител	Отсутствие в ликворе и носоглотке менингококков, отсутствие нарастания титра антител
ОАК – нейтрофильный гиперлейкоцитоз, повышение СОЭ	ОАК –лейкоцитоз возможен

Ситуационная задача № 63

28 января в 9 часов 20 мину поступила больная 17 лет в крайне тяжелом состоянии. Заболела остро 27 января вечером. С ознобом поднялась температура до 39 С°, появилась сильная головная боль, ночью же мать заметила на коже сыпь. В 4 часа утра больная потеря сознание. Объективно: температура 37 С°, без сознания. На коже туловища и конечностей обильная, крупная до 3-х копеечной монеты геморрагическая сыпи с некрозами в центре. Тоны сердца глухие, сердцебиение до 160 уд/мин., пульс не прощупывается. АД 60/не определяется. Имеется ригидности затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот втянут, печень и селезенка не увеличены. С вечера не мочилась.

Ваш предварительный диагноз, обоснуйте его.

Проведите диф. диагностику.

Составьте план лабораторного обследования и лечения.

Диагноз: Гематогенно-генерализованная смешанная форма менингококковой инфекции. Менингококкемия: молниеносная форма, менингит, осложненный ИТШ 3 степени и ОПН, тяжелая степень тяжести. В пользу диагноза свидетельствуют:

1.клинико-анамнестические данные: острейшее начало заболевания с развитием следующих синдромов:

-менингеальный синдром:

А. общемозговые симптомы: сильная головная боль, появившаяся в самом начале заболевания.

Б.менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, + Кернига,+ Брудзинского

-интоксикационный синдром: повышение температуры тела до 39 с самого начала заболевания, головная боль

-синдром нарушенного сознания - потеря сознания через 9 часов после начала заболевания

-синдром экзантемы: на коже туловища и конечностей появилась обильная сыпь, крупная, до 3 см в диаметре, геморрагического характера с некрозом в центре, появилась в первые часы заболевания

-синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности: тахикардия 160 ударов в минуту, артериальное давление 60\не определ., пульс не прощупывается, шоковый индекс: 60\160-3 степень шока.

2.Эпид.анамнез:больная поступила 28 января-характерна зимнее-весенняя сезонность.

План обследования

Специфическая диагностика:

• Бактериологический: посев крови, ликвора для определения менингококков при поступлении

• Серологический:кровь, ликвор на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения АГ менингококка при поступлении

• Бактериологическое исследование толстой капли крови

• Кровь, ликвор на реакцию ИФА со спецеф. антисыворотками

• Бактериологическое исследование носоглоточной слизи

Неспецифическая диагностика:

• ОАК

• ОАМ

• Исследование смж

• Биохимия крови: общий белок, СРБ, сиал.кислоты, креатинин, мочевина, ФПП, калии, натрий, хлор, магний, глюкоза

• Биохим.исслед.ликвора: белок, Панди, глюкоза, хлориды

• ЭКГ

• ЭЭГ

• КТ

• Коагулограмма:ПТИ, фибриноген, АЧТБ

План лечения:

Показана госпитализация в связи с тяжелым состоянием пациента, бессознательным состоянием, нозология инфекционного процесса и развившиеся осложнения, угрожающие жизни больного, лечение в условиях ПИТ

1. режим постельный, контроль показателей гемодинамики

2. парентеральное питание

3. этиотропная терапия: левомицитина сукцинат 50 мг\кг + физ.р-р 200 мл-вв капельно через каждые 6 часов-10 дней

4. патогенетическая терапия

• терапия ОНГМ:

дегидратация – фуросемид 1,0 мг/кг, повторить через 8 часов или маннитол 20% – 0,5мг/кг в/в

оксигенотерапия – 30-40% воздушная смесь

ГКС –преднизолон 3мг/кг/сут

Инфузионная терапия (коллоиды: кристаллоиды =1:2), объем -60 мл/час (до 20 кап/мин): раствор глюкозы 5%-400мл в/в, реополиглюкин -200мл.

• Оксибутират натрия 20% – 20мл

Дифференциальная диагностика

1. Бактериальный менингоэнцефалит

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

• - острое начало с развитием интоксикационного синдрома – повышение температуры тела до 39,0, сильная головная боль

• развитие общемозгового синдрома - головная боль, потеря сознания через 9 часов после начала заболевания

• развитие симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского

• развитие симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - артериальная гипотония, тахикардия, пульс не определяется

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в течении заболевания - при менингококковой инфекции симптомы основных синдромов развиваются в первые часы заболевания, при бактериальном менингите - более медленное течение заболевания

- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для менингококковой инфекции и не характерные для бактериального менингоэнцефалита - синдром геморрагический

2. Грипп, тяжелое течение, осложненный серозным менингитом

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

• - острое начало с развитием интоксикационного синдрома - – повышение температуры тела до 39,0, сильная головная боль

• развитие общемозгового синдрома - головная боль, потеря сознания через 9 часов от начала заболевания

• развитие симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского

• развитие симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - артериальная гипотония, тахикардия, пульс не определяется

• развитие симптомов геморрагического синдрома

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в течении заболевания - при менингококковой инфекции симптомы основных синдромов развиваются в первые часы заболевания, одновременно, при гриппе менингит является осложнением и развивается позже; при молниеносной менингококковой инфекции быстро развивается отек и набухание головного мозга, при серозных менингитах такое осложнение развивается редко; тяжелое течение менингококковой инфекции характерно для молодых лиц, тяжелое течение гриппа не характерно для молодых лиц без преморбидного фона.

- различия в проявлениях геморрагического синдрома: при менингококковой инфекции геморрагическая сыпь появляется в первый день болезни, при гриппе более характерна сыпь в виде энантемы, при развитии генерализованной сыпи процесс сопровождается геморрагическим отеком легких.

Ситуационная задача № 64

Больная Ч. 27 лет поступил в стационар на 12 день болезни с жалобами на головную боль, недомогание, боли в животе, жидкий стул 1-2 раза в сутки. Заболел постепенно, было недомогание, болела голова, но продолжал работать, температуру не измерял. 18 мая (6 день болезни) температура повысилась до 39 С°, болела голова, беспокоила сильная слабость. С 18 мая –22 мая находился на больничном с диагнозом ОРЗ. 22 мая госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом брюшной тиф. При объективном осмотре: состояние средней тяжести. Вялый, бледный, на коже живота слева 2 розеолезы. АД 110/70, язык густо обложен коричневым налетом. Печень выступает на 1-1,5 см, селезенка не пальпируется. На 2-й день пребывания в стационаре появились резкие боли в животе, озноб, акроцианоз, пульс 104 уд/мин. слабого наполнения и напряжения. АД 120/60, выражено напряжение передней брюшной стенки живота, С. Щеткина-Блюмберга положительный.

Ваш диагноз, его обоснование. Проведите диф.диагностику. Ваша тактика обследования и лечения.

Диагноз: Брюшной тиф, тяжелое течение, период разгара заболевания, осложненный перфоративным перитонитом и кровотечением.

В пользу диагноза: Брюшной тиф, тяжелое течение, период разгара заболевания, осложненный перфоративным перитонитом и кровотечением, свидетельствуют:

1. Клинико-анамнестические данные: постепенное начало заболевания с цикличностью течения и с появлением следующих симптомов:

• Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 39°C зафиксированное на 6 день болезни,(лихорадка 5 дней без тенденции к снижению), сильные головные боли, недомогание, озноб, вялость.

• Абдоминальный синдром – фулигинозный язык(густо обложен коричневым налетом), жидкий стул 1-2 раза в день, резкие боли в животе, выраженное напряжение передней брюшной стенки живота, с. Щеткина-Блюмберга положительный (клиника перитонита)

• Синдром экзантемы – характерные 2 розеолы на коже на коже живота слева

• Поражение ССС: тахикардия, акроцианоз

2. Эпид. анамнеза: осенне-зимняя сезонность, весной может быть новый всплеск (а данный больной заболел в конце мая), чаще болеют мужчины в возрасте 15-45 лет. (данному больному 27 лет).

План обследования:

Специфическая диагностика:

• Бактериологическое исследование – посев крови10-15 мл во флакон с 100-150 мл 10-20% желчного бульона, со средой Раппопорт с 1 дня болезни в течение всего лихорадочного периода, кровь взять до начала лечения; материала из розеол на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт); ИСПАРАЖНЕНИЯ В ПРОБИРКУ С 30% ГЛИЦЕРИНОВОЙ СМЕСЬЮ, МОЧУ, ДУОДЕНАЛЬНОЕ СОДЕРЖИМОЕ

• Серологическая диагностика – РНГА в парных сыворотках с О-соматическим эритроцитарным диагностикумом (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА

Неспецифическая диагностика:

• Общий анализ крови

• ОАМ

• Рентгенография органов брюшной полости

• коагулограмма

• Контроль за гемодинамикой, диурезом, характером стула

План лечения

Экстренное хирургическое лечение (в первые 6 часов после перфорации).

Далее

12. строгий постельный режим до нормализации температуры

13. голод, стол 0 , парентеральное питание

14. покой, соблюдение гигиены полости рта и кожи, профилактика образования трещин на языке, развития стоматита и пролежней.

15. этиотропная терапия (до 10 дня нормализации температуры тела): цефтриаксон по 2 мг 2 р/д в/в

16. патогенетическая терапия

• дезинтоксикационная терапия

Раствор хлорида натрия 0,9% – 800мл +фуросемид 40мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5% – 400 мл в/в капельно

Оксигенобаротерапия

• Коррекция гемостаза

Реополиглюкин 400 мл в/в капельно

• Витаминотерапия

Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день

Дифференциальная диагностика

Брюшной тиф	Эпидемический сыпной тиф
Общие признаки
Наличие синдрома экзантемы, выраженного интоксикационного синдрома, гепатомегалии
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит при употреблении зараженной воды или пищи, осенне-зимняя сезонность ,новый всплеск весной	Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит путем втирания фекалий вшей в повреждения кожи, нет указаний на перенесенный в прошлом тиф
Постепенное начало	Острое начало
Заторможенность больных с начала заболевания, помрачнение сознания	Беспокойство, бессонница больного
Характеристика сыпи: появляется на 7-8 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания	Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная ,полиморфная ,локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания
Лицо чаще бледное	Лицо гиперемировано, симптом капюшона
Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом ,утолщен ,живот вздут, имеется симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара –отмечается диарея	Синдром поражения органов пищеварения не характерен (может быть фулигинозный язык)
Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) Серологическая диагностика –РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА	РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню – 1:640, 1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более)
Осложнение – перфоративный перитонит	Осложнения –тромбофлебиты, эндартерииты, ТЭЛА, миокардиты, кровоизлияния в мозг, инфекционный психоз и т.д.
В ОАК –лейкоцитоз ,чаще нормоцитоз	В ОАК – умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения, повышение СОЭ
Брюшной тиф, осложненный перфорацией кишечника	Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки
Общие признаки
Абдоминальный синдром, резкая боль в животе, симптомы раздражения брюшины положительный, напряжение передней брюшной стенки живота, нарастает клиника перитонита, рентгенологические признаки перфорации (симптом серпа)
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит при употреблении зараженной воды или пищи ,осеннее-зимняя сезонность, новый всплеск весной	Особенности анамнеза – наличие язвы двенадцатиперстной кишки в анамнезе
Постепенное начало	Острое начало
Характерная цикличность заболевания	Нет цикличности заболевания, характерной для инфекционного процесса
Заторможенность больных с начала заболевания, помрачнение сознания	Беспокойство больного
Характеристика сыпи: появляется на 7-8 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания	Сыпь не характерна
Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом, утолщен ,живот вздут, имеется симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара –отмечается диарея	Синдром поражения органов пищеварения характерен (боли в животе)
Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) Серологическая диагностика –РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА	Не проводится
В ОАК –лейкоцитоз ,чаще нормоцитоз	В ОАК – лейкоцитоз, сдвиг влево

Ситуационная задача № 65

Больной И. 39 лет поступил в стационар на 3 день болезни с жалобами на температуру 38,5 С°, озноб, общее недомогание. В области правой голени в средней трети имеется гиперемия, пузырьки с серозным содержимым, распространенный отёк на всю голень. Пальпируются увеличенные болезненные паховые лимфоузлы. Между пальцев на ноге трещины.

Из анамнеза: заболевание началось остро, с озноба, повышении температуры тела до 39-40 С°, с сильной головной болью, миалгией, артралгией. Через 18 часов присоединился местный процесс. Сердце – тоны приглушены, ритмичные. АД 130\80мм, Р – 88 уд/мин. Легкие – дыхание везикулярное. Живот безболезненный. Анализ крови: лейк.-17000, СОЭ-25 мм/час, п-12,с-67,л-16,э-1.

Эпиданамнез: заболел впервые. Своё заболевание связывает с переохлаждением и длительным пребыванием на ногах накануне заболевания.

1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования и лечения.

Диагноз: Первичная рожа правой голени, эритематозно-буллезная форма, средней степени тяжести.

В полҗзу диагноза свидетелҗствуют:

1.Клнико-анамнестические данные: острое начало заболевания с появлением следующих симптомов:

• Интоксикационный синдром выраженный– повышение температуры тела в первый день заболевания до 39-40 °C(высокая лихорадка) (с последующим сохранением на уровне 38.5 в течение 3 дней), озноб ,общее недомогание, миалгия, артралгия, сильная головная боль

• Синдром локальных изменений – присоединился через 18 часов после начала заболевания: в области правой голени в средней трети имеется гиперемия, отек, пузырьки с серозным содержимым. Пальпируются увеличенные болезненные паховые лимфоузлы (признак регионарного лимфаденита)

2.Эпиданамнеза: наличие провоцирующих факторов заболевания: трещины между пальцев на ноге, накануне заболевания переохлаждение

3.Данные лабораторных анализов: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.

План обследования:

1. Специфическая диагностика(особого значения не имеет):

1. определение антигенемии: А-полисахарида, белково-рибосомные антигены

2. определение антител к стрептолизину А: АТ к ПСК в ИФА, Ат к О-СЛ, Ат к ДНКазе

1. Неспецифическая диагностика:

• ОАК

• ОАМ

• коагулограмма

План лечения:

1. Режим общий

2. Диета –стол №15

3. Этиотропная терапия

Пенициллин 2 млн ЕД в/м 6 раз в день(через каждые 4 часа) -7 дней

4. Патогенетическая терапия:

• НПВС: бутадион 150 мг 3 раза в день

• Димефосфон 15% по 1д.л. з раза в день после еды в течение 10 дней(противовоспалительное, антиоксидантное)

• Десенсибилизирующая терапия: Кларитин по 10 мг 1 р/день 14 дней

Местная терапия в два этапа:

• Примочки с димефосфоном по 30 минут 3 раза в день. Если пузыри крупные, то можно подрезать их у основания

• 10% метилурациловая мазь до отторжения корочек

• Физиотерапия: в остром периоде –УФО в субэритемных дозах №3 в сочетании с УВЧ №3; в период реконвалесценции –электрофорез с калия иодидом, лидазой №12.

Дифференциальная диагностика

Рожа	Эризепилоид
Общие признаки
Наличие местного воспалительного процесса (буллезно-эритематозная форма), острое начало
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – наличие сопутствующих заболеваний, провоцирующих факторов – трещина между пальцев ног, переохлаждение накануне заболевания	Особенности эпид. анамнеза – заражение через поврежденную кожу при контакте с зараженным мясом или больными животными (особенно свиней) ,обычно заболевание носит профессиональный характер
Интоксикационный синдром выражен	Интоксикационный синдром мало выражен
Характеристика местного воспалительного процесса – гиперемия с четкими неровными краями в виде языков пламени с воспалительным валиком по периферии, при пальпации определяется повышение температуры в очаге, резкая краевая болезненность, отек, пузырьки с серозным содержимым. Пальпируются увеличенные болезненные паховые лимфоузлы.	Характеристика местного воспалительного процесса – процесс локализуется обычно на коже пальцев и кистей рук, в месте входных ворот инфекции-эритема красного, красно-багрового цвета, края более яркие по сравнению с центром, отек выражен слабо, температура кожи повышается незначительно по сравнеию со здоровыми участками
Специфическая диагностика особого значения не имеет: определение антигенемии: А-полисахарида, белково-рибосомные антигены определение антител к стрептолизину А: АТ к ПСК в ИФА, Ат к О-СЛ, Ат к ДНКазе	РНГА, РА ,посевы содержимого везикул
Рожа	Микробная экзема
Общие признаки
В острую фазу появление везикул на фоне эритемы, наличие провоцирующих факторов (трещина между пальцев ног) ,переохлаждение накануне заболевания
Дифференциальная диагностика
Интоксикационный синдром выражен	Интоксикационный синдром мало выражен
Характеристика местного воспалительного процесса – гиперемия с четкими неровными краями в виде языков пламени с воспалительным валиком по периферии, при пальпации определяется повышение температуры в очаге, резкая краевая болезненность, отек, пузырьки с серозным содержимым. Пальпируются увеличенные болезненные паховые лимфоузлы.	Характеристика местного воспалительного процесса – Очаги поражения при этом часто располагаются асимметрично, имеют резкие границы, округлые или фестончатые очертания, по периферии которых часто виден воротничок отслаивающегося рогового слоя. Очаг представлен сочной эритемой с пластинчатыми корками, после удаления которых обнаруживается интенсивно мокнущая поверхность, на фоне которой отчетливо видны ярко-красные мелкие точечные эрозии с каплями серозного экссудата. Вокруг основного очага видны микровезикулы, мелкие пустулы, серопапулы. Аллергические высыпания (аллергиды) могут возникнуть вдали от основного очага.
Специфическая диагностика особого значения не имеет: определение антигенемии: А-полисахарида, белково-рибосомные антигены определение антител к стрептолизину А: АТ к ПСК в ИФА, Ат к О-СЛ, Ат к ДНКазе	Нет специфической диагностики

Ситуационная задача № 66

Больная М.62 лет, кладовщица, переведена в инфекционную больницу с диагнозом «менингококцемия» 15 июля, на 10-й день болезни. При поступлении жаловалась на слабость, сильную головную боль, плохой сон, отсутствие аппетита, снижение слуха, чувство «оглушенности». Анамнез сообщить не могла. От сына больной Вы узнали, что заболевание началось остро 6 июля с сильного озноба, повышения температуры до 38,5Сº, головной боли. 7 июля был вызван участковый врач, т.к головная боль нарастала. При осмотре врачом выявлен небольшой насморк. Поставлен диагноз ОРВИ. Второй раз вызвали врача через 2 дня в связи с продолжающейся лихорадкой (до 39 Сº), сильной головной болью, бессонницей. С первого дня отмечает сновидения профессионального характера – перекладывала квитанции, рулоны бумаги. В этот день выявлено снижение АД до 100/60, хотя больная страдает гипертонической болезнью и ее рабочее давление 180/100. Врач подтвердил диагноз ОРВИ, назначил лечение жаропонижающими, явку в поликлинику через 3 дня. В дальнейшем состояние больной продолжало ухудшаться, 11 июля был обморок. Сын вызвал скорую медицинскую помощь, которая госпитализировала больную с диагноз «грипп» в один из инфекционных стационаров, где врачом приемного отделения обнаружена обильная сыпь, высказано предположение о менингококковой инфекции. Из перенесенных заболеваний сын отметил, что в молодости больная перенесла какой-то тяжелый «тиф», кажется «головной».

Объективно: на 10-й день болезни – состояние тяжелое, лицо гиперемировано, на коже туловища и сгибатель ной поверхности рук розеолезно-петехиальная сыпь. На переходной складке конъюнктивы мелкоточечные кровоизлияния. Положительный симптом щипка. В легких без патологии. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 110 уд. в 1 мин. АД 100/60. Язык сухой, обложен. Печень увеличена, выступает на 1,5 см ниже края ребер. Селезенка перкуторно увеличена. Стула не было несколько дней. Со стороны ЦНС – сильная головная боль, бессонница, отклонение языка вправо, толкочообразные движения при высовывании языка. Тремор пальцев рук.

1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования и лечения.

Диагноз: Болезнь Брилля, тяжелое течение, фаза разгара заболевания.