5. Диагностическая и лечебная тактика при почечной колике.

Почечная колика — внезапная, сильная, приступообразная боль, возникающая в области почки (поясничной области) или по ходу мочеточника.

Причины почечной колики:

• мочекаменная болезнь (камни мочеточника или чашечки);

• острый и хронический пиелонефриты (обтурация мочеточника продуктами воспаления — слизью, фибрином, эпителием, лейкоцитами);

• опухоль почки (гематурия в виде сгустков);

• туберкулез почки (некротическая ткань сосочка);

• травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних мочевых путей урогематомой);

• гинекологические заболевания;

• заболевания забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиброз и др.).

При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевым путям (чашечно-лоханочная система и мочеточник), возникает внутренняя окклюзия или внешнее сдавление верхних мочевых путей, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки

Клинические признаки и симптомы

Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, длительная (до 10–12 ч), локализуется в поясничной области или подреберье, иррадиирует по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку, половой член, влагалище и половые губы.

Иррадиация боли меняется при смещении камня, который чаще останавливается в местах физиологических сужений мочеточника:

• в лоханочно-мочеточниковом сегменте;

• месте перекреста с подвздошными сосудами;

• юкставезикальном (предпузырном) отделе (при этом возможны ложные позывы к дефекации и учащенное мочеиспускание);

• интрамуральном (внутри стенки мочевого пузыря) отделе; при этом боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащенным и болезненным мочеиспусканием.

Редко при аномалиях развития почек почечная колика возникает с противоположной по отношению к окклюзированному мочеточнику стороны («зеркальная боль»).

Колика сопровождается:

• тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения;

• задержкой газов;

• развитием пареза кишечника разной выраженности;

• брадикардией;

• умеренным повышением АД;

• гематурией.

Боль, особенно в первые 1,5–2 ч, заставляет пациента менять положение тела, что, как правило, не приносит облегчения. Больной мечется, иногда наклоняет туловище, удерживая ладонь на пояснице со стороны боли.

У детей младшего возраста боль при почечной колике обычно локализуется в области пупка, чаще сопровождается рвотой. Острый приступ боли длится 15–20 мин, возможно повышение температуры тела до 37,2–37,3° С.

Почечная колика с острой болью в пояснице может развиться у беременных в III триместре. Клиническая картина чаще соответствует обструкции в верхних двух третях мочеточника.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Анамнез и физическое обследование

При сборе анамнеза обращают внимание:

• на неоднократные почечные колики в прошлом вследствие нефролитиаза с отхождением конкрементов;

• возникновение болей после тряской езды, бега, занятий спортом, физической нагрузки;

• возникновение болей после обильного питья или, наоборот, резкого ограничения питьевого режима, перегревания, употребления в пищу большого количества соленых продуктов, мяса, шоколада, молочно-растительных продуктов.

В клинической картине заболевания диагностически значимы:

• поведение больного;

• дизурия;

• специфическая иррадиация болей;

• диспептические явления.

При осмотре определяют:

• наличие послеоперационных рубцов (следы аппендэктомии, холецистэктомии, операций по поводу перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости и т. п.);

• положительный симптом поколачивания поясницы со стороны болей.

Приводят экспресс-диагностику микрогематурии (при колике более 10 эритроцитов в поле зрения).

Лабораторная диагностика

Количество лейкоцитов в крови может быть незначительно повышено. Результаты анализа мочи могут не изменяться (при полной окклюзии мочеточника, когда моча не поступает из блокированной почки).

Инструментальное обследование

Для уточнения причины почечной колики выполняют:

• УЗИ почек и мочевых путей;

• трансректальное и трансвагинальное УЗИ;

• рентгенологические исследования;

• радионуклидные исследования.

Показания к госпитализации: в урологический стационар госпитализируют большинство больных с почечной коликой, чаще всего — это пожилые люди и пациенты с клиническими признаками осложнений. Амбулаторно лечатся больные молодого и среднего возраста, состояние которых не вызывает опасений, с умеренно выраженной болью и хорошим эффектом от введения анальгетиков.

Общие принципы лечения:

• купирование боли

– теплая ванна;

– НПВС (Диклофенак, Индометацин, Пироксикам, Кеторолак);

– спазмолитики (атропин, платифиллин);

– комбинированные лекарственные средства (ЛС), содержащие анальгетик, спазмолитик и ганглиоблокатор (метамизол натрий/питофенон/фенпивериния бромид);

• введение антидиуретиков (десмопрессин);

• восстановление оттока мочи от почки с применением инструментальных и оперативных вмешательств (катетеризация мочеточника, нефростомия) показано при:

– почечной колике, не купирующейся на фоне консервативных мероприятий;

– анурии и окклюзии мочеточника единственной почки;

– развитии обструктивного пиелонефрита.