Работа в клинике с больным

При работе с больным обращается внимание на расспрос жалоб по системам и органам (оценивается общее состояние организма). В дальнейшем выявляют жалобы, связанные с заболеванием вен нижних конечностей.

Осмотр больного следует проводить с полным обнажением тела до пояса снизу (в положении лежа при остром тромбозе и стоя — при посттромбофлебитическом синдроме). При этом — оценивается состояние кожных покровов нижних конечностей, фиксируется наличие трофических расстройств, степень выбухания подкожных вен, наличие видимого на глаз отека мягких тканей. Пальпаторно определяется наличие уплотнений и боли по ходу вен и в области икроножных мышц. Проверяется симптом Хоманса (при резком тыльном сгибании стопы — боль в инкроножных мышцах), проверяется проходимость глубоких вен с помощью ангиосканирования. Измеряется окружность нижних конечностей на симметричных участках, на одинаковом уровне на голени и потом на бедре. Если имеется выраженный отек конечности, следует думать о наличии тромбоза глубоких вен. По уровню распространения отека ориентировочно, можно судить о локализации тромба. При закупорке подвздошных вен тромбом возникает отек половых губ на стороне поражения, утолщение кожной складки в подвздошной области, расширение вен лона и увеличение длины полуокружности таза, измеряемой сантиметровой лентой от симфиза до середины крестца (симптом Васюткова В.Я.).

Планирование дополнительного обследования и лечения

Рассматриваются показания к дополнительным методам исследования. Необходимо иметь данные о состоянии органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, функции почек печени. У больных с явлениями тромбофлебита обяэательно исследуется свертывающая система крови (протромбиновый индекс, время свертывания крови и длительность кровотечения, по показаниям исследуются коагулограмма тромбэластограмма, МНО). Учитывая, что больные могут подвергнуться хирургическому вмешательству, назначается определение группы крови и резус фактора. Иногда возникает необходимость в выполнении флебографии.

После проведения дополнительных методов исследования и уточнения диагноза, составляется план лечения конкретно для каждого больного. При выборе методов лечения острого тромбоза поверхностных вен, необходимо четко определить показания к консервативным и оперативным методам. Консервативной терапии подлежат тромбофлебиты с локализацией на голени, при наличии незначительного расширения поверхностных вен, а также когда имеются противопоказания к операции (пожилой возраст, общее тяжелое состояние больного). Из лечебных мероприятий при остром тромбофлебите применяются: местно — Лиотон 1000 гель, гепатотромбиновая мазь, троксевазиновая и др.; для улучшения венозного оттока применяется эластическая компрессия (эластический бинт, лечебный компрессионный трикотаж), возвышенное положение конечности; назначаются: производные диклофенака и кетопрофена; антикоагулянтная терапия показана всем больным с острыми венозными тромбозами (если нет противопоказаний). Антикоагулянтная терапия предполагает последовательное применение прямых (гепарин, НМГ или НФГ и непрямых (варфарин и др.) антикоагулянтов; лечение вобензимом и флогензимом; антиагреганты, реополиглюкин, пентоксифиллин, флеботоники, гирудотерапия и др. Необходимо знать принципиальные основы лечения антикоагулянтами прямого и непрямого действия, механизм их действия, контроль за дозировкой и пр.

Из-за опасности распространения тромбофлебита на глубокие вены и тромбоэмболии легочной артерии, возникает необходимость в оперативных вмешательствах. При остром восходящем тромбофлебите поверхностных вен применяются — операция Троянова — Трендленбурга; иссечение тромбированных поверхностных вен вместе с участками кожи и инфильтрированной подкожной клетчаткой. При остром тромбофлебите глубоких вен применяются: тромбэктомия, тромбэктомия с флебэктомией, флебэктомия с реконструктивными операциями. Последние выполняются довольно редко.

Консервативное лечение при посттромбофлебитическом синдроме направлено на снятие воспалительных процессов, лечение трофических язв. Показано как подготовка к операции или как паллиативное лечение при противопоказаниях к операции.

В основу хирургического лечения посттромбофлебитического синдрома положена хирургическая коррекция нарушений кровотока. Сюда относятся операции: иссечение поверхностных вен по Троянову-Трендленбургу с перевязкой коммуникантных вен по Коккетту или Линтону, создание искусственных клапанов (по Псатахису или А.Н. Веденскому), обходное аутовенозное шунтирование (операция Пальма).

При дифференциальном диагнозе следует остановиться на остром лимфостазе, сдавлении магистральных вен опухолями, рожистом воспалении, артериальном тромбозе или эмболии.

Ближайшими осложнениями острого тромбофлебита могут быть: тромбоэмболия легочной артерии, венозная гангрена.

VII. Учебно-методический материал

1. Таблицы.

2. Больные с заболеванием вен нижних конечностей.

3. Флебограммы.

4. Слайды по теме занятия.

VIII. Задания в тестовой форме

IX. Ситуационные задания

1

Больной 42 года, парикмахер. В течение ряда лет страдает варикозным расширением вен правой нижней конечности. Два дня назад отметил появление резкой болезненности по ходу расширенной вены на правой голени. Температура тела 37,6° С. При осмотре — извитые, расширенные подкожные вены на медиальной поверхности голени. Одна и ветвей на участке в 10 см уплотнена, болезненная при пальпации, кожа над ней гиперемирована. Отека на стопе нет.

Ваш диагноз? Принципы лечения.

2

Больная 32 лет. После первых родов в 25 лет появилось варикозное расширение вен в области правой голени и бедра по медиальной поверхности. В течение последних трех дней в области расширенной вены на голени появилось болезненное уплотнение, повысилась температура тела до 38°С. Отмечалась боль при ходьбе. К врачу обратилась на четвертый день после появления боли. При осмотре: общее состояние удовлетворительное; в легких дыхание везикулярное, хрипов нет; пульс ритмичный, 86 в 1 мин. В нижней трети правого бедра до с/3 определяется гиперемированный участок кожи размером 12x2 см, пальпируется резко болезненный инфильтрат. На 10-15 см выше верхней границы инфильтрата определяется болезненность по ходу расширенной подкожной вены при пальпации.

Ваш диагноз? Какое хирургическое лечение показано этой больной?

3

Больной 50 лет. В течение 12 лет страдает варикозным расширением, поверхностных вен обеих нижних конечностей. Два дня назад ушиб переднюю поверхность нижней трети правой голени. На следующий день появился отек мягких тканей в месте ушиба, поднялась температура тела до 37,8°С. При осмотре на передней поверхности нижней трети голени небольшая ссадина размером 0,5x0,1 см, покрытая сухой корочкой. Вокруг ссадины — выраженная гиперемия кожи, охватывающая кругом голень. Нижняя ее граница — выше лодыжек, верхняя — на-3—4 си выше ссадины. Края границ зоны гиперемии отчетливо выражены. Кожа на ощупь в зоне гиперемии горячая. Подкожные вены по внутренней поверхности голени расширенные, извитые, мягкие, безболезненные.

Ваш диагноз? Какое показано лечение?

4

Больная 38 лет, находится на лечении в хирургическом отделении по поводу острого тромбоза глубоких вен левой голени. Для ее лечения было решено применять антикоагулянты.

Какие вы будете назначать антикоагулянты? Как вы будете контролировать их применение?

5

Больной 40 лет, проводится в хирургическом отделении лечение по поводу острого тромбофлебита правой голени. Во время обхода вы заподозрили у нее передозировку гепарина.

На основании каких признаков возникло это подозрение?

Какие следует принять меры?

6

Больная 56 лет, в течение последних трех месяцев отмечает общую слабость, недомогание, снижение массы тела. В течение этого периода имело место появление острого тромбофлебита поверхностных вен то в области правой голени, то в области левого бедра, то в области левого плеча.

О каком заболевания можно подумать у этой больной?

Как называется такая форма тромбофлебита?

Какие необходимо провести дополнительные методы исследования?

7

Больной 40 лет, работает шофером, два дня назад появились боли в икроножных мышцах левой голени, усиливающиеся при движении в голеностопном суставе. Ушибов не было. Температура тела 37,5°С. Небольшой отек мягких тканей в области внутренней лодыжки. Икроножные мышцы болезненные при пальпации. Подкожные вены не расширены. Кожные покровы голени обычной окраски. Температура кожных покровов на левой голени несколько теплее, чем на правой.

О каком заболевании можно подумать? Какое показано лечение?

8

Больная 43 лет, ткачиха. После первых родов появилось варикозное расширение подкожных вен обеих нижних конечностей. Несколько дней назад, без видимых причин, появились распирающие боли и отек в области правой голени, бедра, коленного сустава. Несколько усилилось расширение подкожных вен на правой нижней конечности. Температура тела 37,4°С.

Ваш диагноз? Методы лечения?

9

Больная 33 лет, повар, в течение недели беспокоит боль в области внутренней поверхности правого бедра, где по ходу извитой, расширенной подкожной вены пальпируется болезненный плотный тяж. Принимала внутрь аспирин. Через пять дней боль с области около вены распространилась на окружающие мягкие ткани бедра. Температура тела 37,3°С. При пальпации подкожной вены и окружающих мягких тканей отмечается резкая болезненность. Паховые лимфатические узлы справа — увеличенные, болезненные при пальпации. Отмечается расширение подкожных вен над лобком.

Ваш диагноз? Как подтвердить диагноз? Методы лечения?

10

Больная 40 лет, работает учителем. Два дня назад без видимых причин повысилась температура тела до 38°С, боль в пояснично-крестцовой области, в левой нижней конечности. В последующие дни боль усилилась, стала локализоваться в паховой области слева, на внутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах. Появился выраженный отек всей нижней конечности, вплоть до паховой складки. Кожные покровы конечности фиолетово-цианотичной окраски. Подкожные вены на бедре и в паховой области расширены, мягкие, без признаков воспаления.

Ваш диагноз? Как подтвердить диагноз?

Какова опасность тромбозов при данной локализации?

Какие виды хирургического лечения показаны в данном случае?

Перечислите доступы, какие используются инструменты и приемы для удаления тромбов.

11

Больной 52 лет. Плотник. В течение 11 лет страдает варикозным расширением подкожных вен обеих нижних конечностей (стадия компенсации). Дважды был тромбофлебит поверхностных вен правой и левой голеней. Два дня назад, после сильной физической нагрузки, появился отек нижних конечностей, половых органов, нижней половины туловища. Поверхностные вены передней брюшной стенки резко расширены.

Ваш диагноз? Как подтвердить диагноз? Лечение?

12

Больная 42 лет больна в течение 12 лет. Жалуется на тупые, ноющие боли в левой нижней конечности, появляющиеся к концу рабочего дня. Из анамнеза выяснено, что после вторых родов имел место отек левой нижней конечности в течение двух недель, поднималась температура тела. При осмотре определяется варикозное расширение подкожных вен на бедре, голени и стопе. Пигментация и индурация кожи по внутренней поверхности голени.

Можно ли предположительно определить, какой в данном случае варикоз — первичный или вторичный?

Как это доказать более точно?

Какие используются средства?

13

Больная 38 лет, поступила с жалобами на боли в правой ноге, отек правой голени и стопы, который увеличивается к концу дня. Четыре года назад, через месяц после родов, отмечались сильные боли в правой ноге, отек и цианоз всей правой нижней конечности. Проводился курс консервативного лечения в течение двух месяцев: отек уменьшился, боли стихли. В последующие годы продолжали беспокоить боли в правой ноге, к вечеру усиливалась отечность, появилась тяжесть в ноге. Через два года появилось уплотнение кожи и подкожной клетчатки на внутренней поверхности голени над лодыжками. Окружность правого бедра и голени увеличена по сравнению с левой нижней конечностью на 2 и 3 см. Нерезко выражено расширение подкожных вен на медиальной поверхности конечности. При ангиосканировании определяется сужение и неровность контуров правой бедренной вены в среднем и верхнем отделе.

Ваш диагноз?

Какое показано лечение?

Принципы хирургического лечения?

14

Больная 49 лет. Жалуется на ощущение тяжести в левой голени, повышенную утомляемость, трофическую язву левой голени. Семнадцать лет назад была оперирована по поводу внематочной беременности. На пятый день после операции появились боли, отек и цианоз всей левой нижней конечности. Консервативное лечение несколько улучшило состояние, но вскоре вновь возник отек левой голени и над внутренней лодыжкой открылась трофическая язва. Общее состояние больной удовлетворительное. Окружность левого бедра больше правого на 4 см, голени, соответственно, на 3 см. Определяется умеренное расширение подкожных вен по внутренней поверхности левой голени. На 3 см выше внутренней лодыжки голени расположена трофическая язва размером 1,5х1 см с гнойным отделяемым, с зоной пигментации кожи вокруг язвы. При ангиосканировании контуры бедренной вены неровные. Несколько расширены коммуникантные вены.

Ваш диагноз?

Какая форма заболевания?

Тактика лечения?

15

Больная 78 лет. После вторых родов в возрасте 26 лет отмечался отек обеих нижних конечностей, боль, цианоз кожи. Около двух недель проводилось консервативное лечение, состояние улучшилось. Примерно через полгода стали отмечаться отеки нижних конечностей к концу дня. В последующем — над внутренними лодыжками появились пигментация, кожи и уплотнение мягких тканей в зоне пигментации. Год назад открылась трофическая язва над внутренней лодыжкой правой голени размером 2х4 см. Отмечается расширение поверхностных вен на голенях и бедрах по внутренней поверхности конечности и расширение малой подкожной вены на левой голени. У больной ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, коронаросклероз. Год назад перенесла инфаркт миокарда.

Ваш диагноз?

Какое показано лечение?

16

Задача № 16. Больная 54 лет, в течение многих лет страдает варикозным расширением вен. Два дня назад появилась выраженная боль по ходу расширенной вены на голени, температура тела 37,7*.

При осмотре отмечается выраженное расширение вен на внутренней поверхности бедра и голени. На правой голени по внутренней поверхности на протяжении 18 см по ходу большой подкожной вены определяется болезненное уплотнение в виде толстого шнура, резко болезненное, кожа над ним гиперемирована.

Ваш предварительный диагноз?

План обследования и лечения?

17

Больная 38 лет, обратилась за помощью по поводу выраженных отеков левой ноги и расширения вен. Заболевание связывает с родами (7 лет назад), которые протекали тяжело и осложнились тромбофлебитом. Неоднократно лечилась в санаториях с незначительным эффектом.

При осмотре периметр левого бедра и голени на 6 см больше правой ноги. Имеется выраженное расширение вен в области лона и бедра.

Ваш предварительный диагноз? Как его можно подтвердить?

18

Больной 53 лет, страдает ВРВ около 15 лет. Периодически носил эластические чулки. От предлагаемой операции отказывался. Последние два года состояние ухудшилось, на правой голени появился зуд, пигментация кожи, мокнутие, а затем язва. Лечил язву различными мазями в поликлинике, но безрезультатно.

При осмотре имеется «запущенное» ВРВ правой нижней конечности, трофическая язва диаметром около 7 см над внутренней лодыжкой. Маршевая проба Дельбе-Пертеса сомнительная.

Как лечить больного?

19

На пикнике женщина во время игры в волейбол задела сучком расширенную вену на голени. Возникло сильное венозное кровотечение.

Как оказать первую помощь и дальнейшее лечение больной?

20

Больной 69 лет, поступил с жалобами на боли в правой голени и бедре, усиливающиеся при ходьбе, повышение температуры до 38°. Боли появились три дня назад после перенесенного гриппа. В течение 17 лет страдает ВРВ правой нижней конечности.

При осмотре периметр правой голени увеличен на 3 см по сравнению со здоровой ногой. На внутренней поверхности правой голени и нижней трети бедра определяются расширенные, плотные, болезненные вены. Кожа над ними гнперемирована, «горячая» на ощупь.

Ваш диагноз?

Предложения по лечению больного?

21

Больной С., 27 лет, поступил в отделение с жалобами на наличие расширенных вен и язвы левой ноги, отеки голени и стопы, усиливающиеся к концу рабочего дня.

Около 6 лет назад, играя в футбол, получил сильный удар в область подколенной ямки. Лечился 3 недели в травматологическом отделении, нога находилась в гипсовой повязке. После этого был умеренный отек и синюшность кожных покровов голени. Затем появилось расширение вен, отек усилился и четыре месяца назад образовалась незаживающая язва.

Местно: периметр левой голени увеличен на 4 см, имеется расширение вен по рассыпному типу, индурация и пигментация по внутренней поверхности нижней трети голени, в центре видна язва 4 см в диаметре, дно которой покрыто гнойно-некротическим отделяемым. На флебограмме контраст подколенную и бедренную вены не заполняет, имется заброс его в поверхностные вены через расширенные коммуннкантные вены.

Ваш клинический диагноз?

Какова лечебная тактика?

Ответы

1. У больного острый тромбофлебит поверхностных вен правой голени. Принципы лечения: госпитализация или амбулаторное наблюдение у флеболога (с больничным листом), полупостельный режим, возвышенное положение для правой нижней конечности, эластическая компрессия (бинт или лечебный компрессионный трикотаж), местно гель или мазь (Лиотон 1000, троксевазиновая, гепатотромбиновая и др.). Внутрь: — Тромбо АСС 50 мгx3 раза в день, диклофенак 3,0 в/м 1 раз в день № 3-5; кетопрофен (орувель, кетонал, фастум); производные рутина (венорутон, троксевазин, троксерутин-лечива); дезагреганты (реополиглюкин, трентал и др.); системная энзимотерапия (вобензим, флогэнзим); флеботропные препараты (флебодиа 600, детралекс, гинкор-форт, цикло-3-форт и др.). Клинический анализ крови, исследование протромбинового индекса и др. биохимических показателей, МНО. Можно использовать гирудотерапию. По стихании острого процесса показана операция — иссечение расширенных поверхностных вен через 3 -4 месяца в плановом порядке.

2. У больной острый восходящий тромбофлебит поверхностных вен правой нижней конечности. Больная вовремя не обратилась за медицинской помощью в первые дни заболевания. Больной показана срочная операция Троянова-Тренделенбурга и удаление участка большой подкожной вены в пределах раны, консервативная терапия острого тромбофлебита поверхностных вен. Через 3-4 месяца плановая флебэктомия.

3. У больного рожистое воспаление. Показано применение антибиотиков, метрогила в/в, ультрафиолетовое облучение, местно – перевязки, эластичные бинты.

4. Для лечения острого венозного тромбоза используют: 1). Антикоагулянты, 2). Тромболитики (препараты стрептокиназы – кабикиназа, стрептаза, целиаза). 3). Дезагреганты.

Антикоагулянтная терапия предполагает последовательное применение гепарина (нефракционированный - НФГ) или низкомолекулярные его формы (НМГ – клексан, фрагмин, фраксипарин). Длительность терапии 5-7 суток. При назначении НФГ дозу подбирают индивидуально с последующей ее коррекцией в зависимости от реакции системы гемостаза, которую оценивают путем тщательного лабораторного контроля. Гепарин следует вводить в подкожную клетчатку передней брюшной стенки (в/м введение опасно высоким риском развития гематом в местах инъекций). В последнее время НМГ стали препаратом выбора из-за биодоступности, отсутствия действия на весь коагуляционный каскад, значительное сокращение числа иньекций, высокой эффективности и отсутствии необходимости в постоянном лабораторном контроле. Непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар или фенилин) необходимо назначать за 3-4 дня до отмены гепарина. Лечение непрямыми антикоагулянтами целесообразно продолжать в течение 3-6 месяцев, в связи с опасностью развития повторных тромбозов в этот период. Традиционным маркером эффективного и безопасного уровня гипокоагуляции является индекс протромбина, в пределах от 45 до 65%. Для стандартизации показателя протромбинового времени в России его именуют МНО (международное нормализованное отношение) – отношение протромбированного времени больного к протромбиновому времени нормальной плазмы, в норме оно находится в пределах от 2,5 до 3,5.

Лечение дополняется энзимами (вобензимом и флогензимом); антиагреганты, реополиглюкин, пентоксифиллин, флебопротекторы, НПВП, местные мазевые аппликации, длительная эластическая компрессия, гирудотерапия и др.

5. Наличие кровоизлияний, гематом в подкожной клетчатке и на видимых слизистых, может быть микро и макрогематурия. Необходимо отменить введение гепарина. Назначается введение раствора хлористого кальция 10% по 10,0 внутривенно, внутримышечно — викасол (витамин К) по 1—3 мл, внутривенно 1% раствор протамина сульфата 5 мл. А лучше проведение антикоагулянтной терапии НМГ.

6. Такая форма тромбофлебита называется «мигрирующий тромбофлебит». Можно думать о раковой болезни. Нужно обследовать желудок. Если диагноз не подтвердится, необходимо вести поиск, исследовать другие органы. Эта больная должна находится под пристальным наблюдением участкового врача и врача - онколога, даже после выписки ее из клиники.

7. Можно думать об остром тромбозе глубоких вен. Вероятно тромбирована одна из глубоких вен голени, поэтому выраженных нарушений кровообращения нет. Больного необходимо госпитализировать в стационар, предварительно провести ультразвуковое ангиосканирование глубоких вен и при подтверждении диагноза проведение консервативной терапии острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Назначаются госпитализация , возвышенное положение конечности, эластическая компрессия, НПВП, можно назначить антикоагулянты непрямого действия (неодикумарнн, пелентан),дезагреганты, флебопротекторы, энзимы и тд.

№ 8. Можно думать о тромбозе вен голени, подколенной и бедренной вен – илеофеморальном тромбозе. Необходимо ультразвуковое ангиосканирование глубоких вен, госпитализация в стационар, возвышенное положение конечности, эластическая компрессия, НМГ (антикоагулянты) и др. препараты для лечения острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей..

№ 9. Можно думать об остром тромбозе бедренной и подвздошной вен. Диагноз можно подтвердить с помощью ультразвукового ангиосканирования вен, УЗ исследования вен малого таза и подвздошных вен. С этой же целью можно использовать радиофлебосцинтиграфию или УЗИ вен малого таза или подвздошных вен (при трансвагинальном или трансректальном исследовании). Лечение в стационаре тромбоза глубоких вен: антикоагулянты, тромболитические средства (стрептаза, фибринолизин), реополиглюкин (10 мл на 1 кг массы тела). При обращении в первые шесть часов от момента появления боли и отека, после уточнения локализации тромба показана тромбэктомия. При позднем обращении консервативная терапия тромбоза глубоких вен по схеме лечения и наблюдения за пациентом.

№ 10. Картина острого подвздошно-бедренного тромбоза. Диагноз можно подтвердить с помощью ультразвукового ангиосканирования глубоких вен. Так как подвздошно-бедренный тромбоз чаще всего дает флотирующие тромбы ствола нижней полой вены — показана тромбэктомия (доступны: бедренный, абдоминальный, забрюшинный). Используются инструменты для удаления тромба: сосудистая петля, воздушный отсос, катетер Фогарти, ручной прием типа «выдаивания».

№ 11. Картина острого тромбоза нижней полой вены. Подтвердить диагноз можно с помощью ультразвукового ангиосканирования глубоких вен и УЗИ вен малого таза или подвздошных вен (при трансвагинальном или трансректальном исследовании). Показана тромбэктомия или пликация нижней полой вены.

№ 12. У больной посттромбофлебитическнй. синдром левой голени. Варикоз — вторичный. Можно предположить, что тромбофлебит глубоких вен имел место после вторых родов. Необходимо произвести ультразвукового ангиосканирования глубоких вен.

№ 13. Посттромбофлебитический синдром правой нижней конечности, варикозная форма. Показано хирургическое лечение: удаление подкожных расширенных вен, перевязка коммуникантных вен.

№ 14. Посттромбофлебитнческий синдром, варикозно-язвенная форма. Показана санация язвы. После очищения язвы от гноя или после ее эпителизации, показано удаление большой подкожной вены, перевязка недостаточных коммуникантных вен по Кокету или СЕАР.

№ 15. ПТФС обеих нижних конечностей (варнкозно-язвеявая форма). Учитывая пожилой возраст больной и наличие сопутствующих заболеваний, хирургическое лечение не показано. Необходимо рекомендовать постоянное ношение эластического бинта или эластических чулок, санации язвы, прием внутрь средств, улучшающих микроциркуляцию (эскузан, гливенол, венорутон) и др. препаратов применяемых при лечении ХВН.

№16. Острый тромбофлебит поверхностной вены. Показано консервативное лечение острого тромбофлебита поверхностной вены или радикальная флебэктомия с иссечением тромбированной вены. После консервативного лечения через 2-3 месяца плановая флебэктомия.

№17. У больной посттромботическая окклюзия подвздошных и бедренных вен слева, вторичное ВРВ. Показано ультразвуковое ангиосканирование глубоких вен левой нижней конечности и магистральных вен таза.

№18. Необходимо изучить состояние глубоких и коммуникантных вен с помощью УЗИ вен, провести санацию язвы, а затем выполнить флебэктомию с перевязкой коммуникантных вен. Аутодермальная пластика язвы расщепленным лоскутом кожи.

№19. Полностью освободить ногу от одежды и обуви. Прижать пальцем кровоточащую ранку и прекратить фонтанирующее кровотечение. Затем наложить на это место плотно сложенный в виде валика носовой платок и давящую повязку с помощью подручных средств (косынка, платок, шарф, полоска ткани) с таким расчетом, чтобы она только сдавила поверхностные вены и прекратила кровотечение.

№20. Поверхностный тромбофлебит расширенных вен правой голени и бедра. Показано лечение в условиях стационара.срочная операция Троянова-Тренделенбурга, а параллельно консервативная терапия: полупостельный режим, возвышенное положение конечности, эластическая компресиия, гимнастика для ног, диклофенак 3 мл внутримышечно один раз в день, 3-5 дней, флебопротекторы, энзимы, дезагреганты, местно мазь или гель. Контроль МНО. Ультразвуковой контроль перед оперативным лечением для исключения тромбоза глубоких вен.

№21. Посттромбофлебнтическнй синдром (варнкозно-язвенная форма). Окклюзия подколенной и бедренной вен. Клапанная недостаточность коммуникантных и поверхностных вен.

Можно выполнить изолированную субфасциальную перевязку коммуникантных вен по Линтону или Фелдеру или СЕАР, с пластикой язвы, после ее очищения расщепленным лоскутом кожи. В последующем больной в течение многих лет должен систематически носить эластические чулки или бинты. 2-3 раза в год курсы медикаментозной терапии, наблюдение флеболога, УЗ контроль за реканализацией глубоких вен.

X. Литература

а). Основная литература:

1. Т. 1: Хирургические болезни: учебник / ; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-

енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 603 с.

2. Т. 2: Хирургические болезни: учебник / ; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-

енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 398 с.

б). Дополнительная литература:

1. Клиническая хирургия: учебное пособие: Р.М. Евтихов. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2005. – 864 с.

2. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х т./; ред. В.С. Савельев. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2008, I т. – 858 с., II т. – 398 с.

в). Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1. Электронная библиотечная система «Консультант студента» (www. Studmedlab.ru)

2. «МЕДАРТ» сводный каталог периодики и аналитики по медицине http//medart.komlog.ru

3. Университетская библиотека online (http.//www.biblioclub.ru)

4. ( [Электронный ресурс]: режим доступа: //www. Consilium-medicum.com. каталог медицинских ресурсов INTERNET)